第二节姿态性畸形.docx
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第二节姿态性畸形
第二节姿态性畸形
第二节姿态性畸形
一、平足症
(一)足部的应用解剖
足弓足部分为纵弓和横弓。
内纵弓较高,由跟骨、距骨、足舟骨、第1、2、3楔骨及第1、2、3环骨组成;外纵弓较低,由跟骨、骸骨及第4、5踢骨组成。
横弓是由骸骨及3块楔骨及坏骨组成,其最高点位于楔骨及骸骨,称后横弓。
拓骨头处称为前横弓,在第2、3、4而骨头处较高。
维持足弓的韧带主要有:
跟舟肠侧韧带;肠长韧带;拓腿膜;三角韧带;小头横韧带;断侧副韧带;踌侧骨间韧带。
维持足弓的小腿肌:
①胫后肌,限制足前部外展外翻,是维持足内纵弓及后横弓的主要结构之一。
②胫前肌,维持足内纵弓,防止下陷。
③胖骨长肌,主要维持足后横弓。
④趾长屈肌键及姆长屈肌腿,两肌各起于胫膝骨后面筋膜及胫骨峪和胖骨峪,其末端以较长的键条,绕过内躁下面,沿足趾面前行,附着于1一5趾骨末节,维持足纵弓。
⑤胖肠肌,起于股骨内外裸,于胫骨下1邝参与组成跟键,附着于跟骨结节的后上偏内侧。
主要限制踩关节背屈及跟骨外翻(图72一16)。
足弓的功能①负载体重;②缓冲震荡。
高弓足,足部弹性张力大。
平足症,足弓低平,弹性消失或减弱,跑不快,跳不高。
(二)平足症(flatfoot)
是指先天性或姿态性导致足弓低平或消失,患足外翻,站立、行走时足弓塌陷,出现疲乏或疼痛症状的一种足畸形。
病因平足症病因有先天性和后天性。
先天性因素:
由于足骨、韧带或肌等的发育异常所致,包括①足舟骨结节过大;②足副舟骨或副髓未融合;③跟骨外翻;④垂直距骨;⑤先天性足部韧带、肌松驰。
后天性因素有:
①长期负重站立,体重增加,长途跋涉过度疲劳,维持足弓肌、韧带等软组织疲劳而逐渐衰弱,足弓逐渐低平。
②长期有病卧床,缺乏锻炼,小腿和足部肌萎缩,不能维持足弓张力。
③鞋跟过高,长期体重前移,跟骨向前下倾斜,足纵弓遭到破坏。
④足部骨病,如类风湿关节炎,骨关节结核等。
⑤脊髓灰质炎足内、外在肌肌力失衡后遗平足症。
病理根据软组织的病理改变,分为易变性(nexibleflatfoot)即姿态性平足症;僵硬性(rigidflatfcot)即痉挛性平足症。
易变性平足症,比较常见,软组织虽然松弛,但仍保持一定弹性,负重时足扁平,除去承受重力,足可立即恢复正常,长期治疗效果满意。
僵硬性平足症多数由于骨联合(包括软骨性及纤维性联合)所致,手法不易扳正。
足跄关节间肠面突出,足弓消失,跟骨外翻,双侧跟键呈八字形,距骨头内移,呈半脱位,距骨内侧突出,有
时合并胖骨长、短肌及第3胖骨肌痉挛
。
严重的先天性平足症,距骨极度下垂,纵轴几乎与胫骨纵轴平行,足舟骨位于距骨头上。
足前部背伸,跟骸关节外侧皮肤松弛,足外侧形成皮肤皱褶。
气
临床表现早期症状为跺关节前内侧疼痛,长时站立或步行加重,休息减轻。
站立位足跟外翻,足内缘饱满,足纵弓低平或消失,舟骨结节向内侧突出,足印明显肥大。
X线检查侧位示足纵弓明显低平塌陷,跟、舟、骸、距骨关系失常。
严重者附骨骨关节炎形成。
预防及治疗预防为主。
对易变性平足症可采用非手术治疗,包括:
①功能锻炼,如用足趾行走,作屈趾运动(图72一17);加强胫前肌、胫后肌锻炼,矫正足外翻;②穿矫形鞋,要求鞋底跟部及弓腰要窄,鞋帮要紧,鞋底腰部内侧半垫高2?
3mm,以恢复内纵弓,托起距骨头。
僵硬性平足症,康复治疗及矫形鞋不易奏效。
可在全麻下使用内翻手法矫正畸形后,石膏靴固定足于内翻内收位,5?
6周后去除石膏改穿矫形鞋。
手法矫正失败者或畸形严重者,可作三关节融合。
二、姆外翻
第1踌骨内翻,姆趾斜向外侧,称姆外翻(halluxvalgus)。
多有明显家庭史,女性多见。
病因楔骨间和肠骨间有坚强的韧带连结,但内侧楔骨与第1坏骨比其他楔骨与拓骨的连结较弱。
若站立过久,行走过多,经常穿高跟或尖头鞋时,内侧楔骨和环骨承受压力超过25片,促使第1肠骨向内移位,引起足纵弓和横弓塌陷。
姆趾因姆收肌和姆长伸肌牵拉向外移,第1、2拓骨间的夹角加大(图72一18)。
第1肠骨头在足内侧形成一骨赘,外翻逐渐加重,第2趾被跟趾挤向背侧,趾间关节屈曲,形成锤状趾。
临床表现常呈对称性发病。
姆趾的环趾关节轻度半脱位,内侧关节囊附着处反复受牵拉,可有骨赘形成。
第1拓骨头的突出部分,因长期受鞋帮的摩擦,局部皮肤增厚,可在该处皮下产生滑囊,如滑囊发炎,可反复出现红、肿、痛。
严重者姆趾的历趾关节可产生骨关节炎(图72一19),引起疼痛。
第2、3踌骨头历面皮肤因负担加重,形成脐肌。
第2趾近侧趾间关节处背侧皮肤反复与鞋帮摩擦可形成脐服或鸡眼。
X线检查在判断姆外翻程度及确定治疗方案中有重要价值。
沿第1近节趾骨长轴与第1拓骨长轴各画一线,两线之交角为姆外翻角,正常(16“。
轻度姆外翻该角<250,中度者25Q一400,重度者>400。
作第1、2踢骨长轴的延长线其夹角为踌骨间角,正常<9o。
该角增大表明第1踢骨有内收畸形。
预防及治疗穿前部宽松的鞋,以避免对姆趾内侧的挤压和磨擦。
轻度姆
外翻可在第1、2趾间夹棉垫,夜间在姆趾内侧缚一直夹板,使姆趾逐渐变直。
同
时应用矫形鞋或平足鞋垫矫正平足症。
畸形严重者可行手术治疗,手术方法大体分为四种:
远侧软组织改形术(McBride法)、第1拓骨远侧截骨术(Mitchell和Chevron截骨)、第1历骨基底截骨术(图72一20)和环楔其关节融合术。
三、脊柱侧凸
脊柱侧凸(scoliosis)是指脊柱向侧方弯曲。
国际脊柱侧凸研究学会提出:
应用Cobb法测量站立正位X线片的脊柱侧方弯曲,大于10。
为脊柱侧凸。
分类脊柱侧凸分为非结构性脊柱侧凸和结构性脊柱侧凸。
1.非结构性脊柱侧凸非结构性侧凸指脊柱及其支持组织无异常,侧方弯曲像或牵引像上畸形可矫正,针对病因治疗后,脊柱侧凸即能消除。
非结构性脊柱侧凸可由下列原因引起:
(l)姿势性脊柱侧凸
(2)瘾症性脊柱侧凸(3)神经根受刺激:
①椎间盘突出;②肿瘤(4)炎症·(5)下肢不等长(6)髓关节挛缩2.结构性脊柱侧凸结构性脊柱侧凸是指伴有旋转结构固定的侧方弯曲,侧弯不能通过平卧或侧方弯曲自行矫正,或虽矫正但无法维持,受累的椎体被固定于旋转位。
结构性脊柱侧凸根据不同病因可分为;
(1)特发性脊柱侧凸(idi叩athicscoliosis):
指原因不明的脊柱侧凸,最常见,约占脊柱侧凸的75%一80%。
根据其发病年龄又分:
①婴儿型(<4岁);②少儿型(4一10岁);③青少年型(11一18岁);④成人型(>18岁)。
(2)先天性脊柱侧凸(congenitalscoliOSi、):
根据脊柱发育障碍又分三种类型:
①椎体形成异常(楔形椎体,半椎体);②椎体分节异常(单侧条状,双侧融合);③椎体形成异常合并椎体分节异常。
(3)神经肌肉型脊柱侧凸(neuromuscul盯scoliosis):
指人休神惫肌传导通路的病变所导致的脊柱在冠状面上的畸形。
(4)神经纤维瘤病合并脊柱侧凸:
有高度遗传性,约占总数的2%。
特点是皮肤有6个以上咖啡斑,可有局限性橡皮病性神经瘤。
畸形持续进展,甚至术后仍可进展,治疗困难。
(5)间叶组织异常并脊柱侧凸:
常见于Marfan综合征,该病40%一75%的病人合并脊柱侧凸。
(6)骨软骨营养不良合并脊柱侧凸:
包括弯曲变形的侏儒症、粘多糖蓄积病等。
(7)代谢性障碍合并脊柱侧凸:
如拘楼病、成骨不全、幼年性骨质疏松症等。
(8)脊柱外组织挛缩导致脊柱侧凸:
如脓胸或烧伤后的瘫痕所致侧凸等。
(9)其他原因引起的脊柱侧凸:
①创伤如骨折,胸廓成形术,放射治疗后;②脊柱滑脱,腰能关
节异常等。
病理各种类型的脊柱侧凸病因不同,但其病理变化相似。
1.椎体及附件的改变侧凸凹侧椎体楔形变,并出现旋
转。
主侧弯的椎体向凹侧旋转。
凹侧椎弓根变短、变窄,椎板略小于凸侧。
棘突向凹侧旋转倾斜,使凹侧椎管变窄。
凹侧小关节增厚并硬化而形成骨赘。
2.椎间盘、航钩及韧带的改变凹侧椎间隙变窄,凸侧增宽,凹侧的小肌肉轻度挛缩。
3.肋骨的改变椎体旋转导致凸侧肋骨向后背部突出,形成隆凸,严重者形成剃刀背。
凸侧肋骨互相分开,间隙增宽;凹侧肋骨挤在一起,并向前突出,导致胸部不对称。
4.内脏的改变胸廓严重畸形,肺受压变形,严重者可引起肺源性心脏病。
临床表现早期畸形不明显,常不引起注意。
生长发育期,侧凸畸形发展迅速,可出现身高不及同龄人,双肩不等高,胸廓不对称。
侧凸畸形严重者可出现剃刀背畸形,影响心肺发育,出现神经系统牵拉或压迫的相应症状。
体格检查应充分显露,检查者从前方、后方及两侧仔细观察。
注意皮肤有无色素沉着或皮下组织肿物,背部有无异常毛发及囊性物。
注意乳房发育情况,胸廓是否对称。
让患者向前弯腰,观察其背部是否对称,若一侧隆起,说明肋骨及椎体旋转畸形(图72-21)。
注意观察两肩对称情况。
沿C:
棘突置铅垂线,测量臀部裂缝至垂线的距离,观察躯干是否失代偿。
检查脊柱活动范围和神经系统。
辅助检查、
1.X线检查
(1)站立位全脊柱正侧位像:
是诊断脊柱侧凸的基本方法。
摄片时患者必须直立位,因卧位后肌的松弛会导致侧凸的真实度数减小。
摄片范围应包括整个脊柱。
(2)仰卧位最大左右弯曲位(bending)像、重力悬吊位牵引(traction)像及支点反向弯曲(fulclum)像、均可了解侧凸脊柱的内在柔韧性,对指导治疗具有重要的价值。
(3)去旋转(Stagnara)像:
对于严重侧凸、尤其伴有后凸、椎体旋转严重的患者,普通X像很难看清肋骨、横突及椎体的畸形情况,需要摄去旋转像,以了解侧突椎体的真实结构。
(4)侧凸角度测定:
①Cobb法(图72一22)最常用,确定侧凸脊柱的上下端椎体,头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为Cobb角。
若端椎上、下缘不清,可取其椎弓根上、下缘的连线,然后取其垂线的交角。
②Ferguson法(图72一23):
较少用,找出端椎及顶椎椎体的中点,然后从顶稚中占到卜、下端椎中点分别画二条线,其交角即为侧凸角。
(5)椎体旋转的测量(Nas卜Moe法)(图72一24):
根据正位X像上椎弓根的位置,
将其分为5度。
O度:
椎弓根对称;工度:
凸侧椎弓根移向中线,但未超出第一格,凹侧椎弓根变小;11度:
凸侧椎弓根已移至第二格,凹侧椎弓根消失;班度:
凸侧椎弓根移至中央,凹
侧椎弓根消失;W度:
凸侧椎弓根越过中央,靠近凹侧。
2.特殊影像学检查
(1)脊髓造影:
先天性脊柱侧凸应作常规脊髓造影检查,以除外神经系统的畸形。
(2)CT:
CT扫描对脊椎、脊髓、神经根病变的诊断有明显的优越性,尤其对普通X线显示不清的部位(枕颈、颈胸段等)更为突出,能清晰地显示椎骨、椎管内、椎旁组织的细微结构。
特别是脊髓造影CT扫描(CTM),可以了解椎管内的真实情况以及骨与脊髓、神经的关系,为手术治疗提供资料。
(3)MRI:
对椎管内病变分辨力强,不仅能提供病变部位、范围:
对其性质如水肿、压迫、血肿、脊髓变性等分辨力优于CT。
但由于畸形影响,MRI检查尚不能完全代替CT或脊髓造影。
3.肺功能检查脊柱侧凸病人的常规检查。
脊柱侧凸病人的肺总量和肺活量减少,而残气量多正常,肺活量的减少与脊柱侧凸的严重程度相关。
4.电生理检查对了解脊柱侧凸病人是否合并神经、肌系统障碍有重要意义。
(1)肌电图检查:
肌电图可以了解运动单位的状态,评定及判断神经、肌功能。
(2)神经传导速度测定:
神经传导速度可分为运动传导速度与感觉传导速度。
传导速度测定的影响因素较多,如为单侧病变,应以健侧为对照。
(3)诱发电位检查:
体感诱发电位对判断脊髓神经损伤程度,估计预后或观察治疗效果有一定的实用价值。
5.发育成熟度的鉴定成熟度的评价在脊柱侧凸的治疗中尤为重要。
必须根据生理年龄、实际年龄及骨龄来全面评估。
主要包括:
(1)第二性征:
注意男童的声音改变,女孩的月经初潮、乳房及阴毛的发育情况等。
(2)骨龄:
①手腕部骨龄。
20岁以下病人可以摄手腕部X线片,有助于判断病人的骨龄。
②Risser征。
骼骨骨髓环由骼前上棘向骼后上棘依次出现,Risser征是将骼前上棘至骼后上棘髓环的砂百长度分为四等份(图72一25),未出现者为。
,仅出现1/4者为1",出现2/4为n。
,出现3/4为111。
,完全出现为W",与骼骨完全骨化融合为V”。
该骨髓为全身闭合最晚的一个骨髓,闭合年龄约24岁。
如果Risser征为V",说明脊柱骨将不再发
育,侧凸畸形一般不再进展。
③椎体骼环。
侧位X线片上骨髓环与椎体融合,说明脊柱停止生长,为骨髓成熟的重要表现。
④骸臼Y形软骨。
如果髓臼Y形软骨闭合,说明脊柱生长接近停止。
治疗脊柱侧
凸治疗的目的包括:
①矫正畸形;②获得稳定;③维持平衡。
对于不同类型的脊柱侧凸,其治疗原则与方法也不尽相同。
现以青少年型特发性脊柱侧凸介绍治疗。
青少年型特发性脊柱侧凸治疗原则:
①侧凸Cobb角
小于25。
,应严密观察,如每年进展大于5o且Cobb角大于25",应行支具治疗;②胸椎侧凸Cobb角在25“一40。
之间行支具治疗;胸腰段或腰段侧凸者慎重考虑;③Cobb角大于40",支具治疗每年加重>6o,应手术治疗;④胸腰段、腰段侧凸>35“行手术治疗。
1.支具治疗支具治疗强调正规治疗,每天除了洗澡等活动外,至少应佩带20一22小时,3一6个月随诊一次,每年更换支具。
根据X线片评价疗效,如果支具治疗有效女孩应佩带至初潮后2年、Risser征W",男孩佩带至Risser征V",才停止支具治疗并继续随访数年。
2.手术治疗手术分两个方面:
侧凸矫形和脊柱融合。
矫形方法基本上可分前路矫形和后路矫形,有时需前后路联合手术。
脊柱融合的目的是保持矫形效果,维持脊柱的稳定。
在特发性脊柱侧凸的手术治疗中,如何正确选择矫形及融合的范围与手术治疗的效果密切相关,融合太短将导致代偿弯曲弧度加重,畸形更严重。
融合过长则使脊柱活动不必要地受限,大大影响脊柱的生理功能。
以前国内外多使用King分型,由于使用过程中发现部分病人出现失代偿和畸形加重的情况。
20世纪初渐出现一些新的更符合脊柱三维特点的分型方法来指导选择矫形及融合范围,如Lenke分型,国内北京协和医院PUMC分型等。
(林建华)
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