血液净化技术和原理1县医院.docx

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血液净化技术和原理1县医院

血液净化

血液净化概念和范围

概念：

血液净化是指应用物理、化学或免疫等方法清除体内过多水分及血中代谢废物，自身抗体免疫复合物等致病物质，同时补充人体所需的电解质和碱基，以维持机体水，

电解质和酸碱平衡

范围：

血液透析、血液灌流、腹水回输、血浆置换、免疫吸附、血脂分离、血液滤过，连续性肾脏替代疗法等。

血液透析的原理、适应症、禁忌症

原理：

血液透析是一种溶质通过半透膜与另一种溶质交换的过程，半透膜是一张布满许多小孔的薄膜、膜的孔隙大小在一定范围内，使得膜两侧溶液中的水分子和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质则不能通过（如蛋白质），根据膜平衡原理，半透膜两侧液体各自所含溶质浓度的梯度差及其它溶质所形成的不同渗透浓度可使溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动（弥散作用），而水分子则从渗透浓度低的一侧向浓度高的一侧渗透（渗透作用），最终达到动态平衡。

当血液进入透析器时，其代谢产物如尿素、肌酐、胍类、中分子物质，过多的电解质便可通过透析膜弥散到透析液中，而透析液中的碳酸氢根、葡萄糖、电解质等机体所需的物质则被补充到血液中，从而达到清除体内代谢废物、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡的目的。

适应症：

血液透析是一种安全有效的治疗技术，可有效的纠正患者一系列的病理生理改变，不仅有利于预防某些危险并发症的发生，且有利于原发病的治疗，透析疗法的作用如下：

（1）能迅速解除体内的水，钠潴留，是治疗急性肾衰引起的充血性心力衰竭最理想的疗法；

（2）能迅速降低血钾浓度，是防治高钾血症的有效措施；（3）能显著改善尿毒症症状，是尿毒症患者的主要治疗手段之一。

急性肾衰血液透析治疗的适应症：

1、用利尿剂难以控制的水超负荷。

2、用药物难以控制的高钾血症。

3、严重的代谢性酸中毒。

4、有明显的尿毒症临床表现和并发症，如恶心、呕吐、精神不振，轻度烦燥、肺水肿或意识障碍。

5、误输血或其它原因所致的溶血、游离血红蛋白大于12.4mmol/L。

慢性肾衰血液透析治疗的适应症：

1、具有尿毒症的临床表现非透析治疗无效，尿素氮大于28.6mmol/L，血肌酐大于707umol/L，Ccr小于10ml/min。

2、肾移植前准备，肾移植后急性排斥反应导致肾衰或慢性排斥反应致移植肾功能失调，需透析治疗维持。

3、早期透析的指征：

（1）肾衰进展迅速，全身状况明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；

（2）并发周围神经病变；（3）血细胞比容在15%以下；（4）糖尿病肾病，结缔组织肾病。

需紧急透析的指征：

1、药物不能控制的高钾血症（血清钾大于6.5mmol/L）。

2、药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心功能衰竭，肺水肿、脑水肿等。

3、药物不能纠正的代谢性酸中毒（CO2CP小于13mmol/L）

4、并发尿毒症性心包炎，出现中枢神经系统症状（神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状）。

血液透析的相对禁忌症。

血液透析无绝对禁忌症，但下列情况应慎重考虑

1、严重感染伴休克和低血压（小于80mmHg）

2、严重出血倾向。

3、心肌病导致肺水肿、心力衰竭或严重心律失常、不能耐受体外循环。

4、恶性肿瘤晚期全身衰竭。

5、脑血管意外、颅内出血、颅内压增高。

6、精神异常不能合作者，老年高危患者或婴幼儿。

血液透析的设备：

图透析器，又称人工肾、由透析膜及其支撑结构组成，用来代替肾脏功能。

透析膜是透析器的主要部分，它将血液和透析液分开，透析时血液和透析液在膜的两侧反向流动，水和溶质则通过半透膜孔进行交换，透析器分为管型，平板型和空心纤维型，目前最常用的透析器，为空心纤维型，由8000—12000根空心纤维构成，纤维内径200—300um，壁厚2—30um，空心纤维捆扎成束，放入成形的透析器外壳内，外壳与透析膜之间采用聚氨脂进行密封，血液在空心纤维内流动，透析液在纤维外面以相反方向流动。

水处理系统

透析用水要求清除所有对人体有害的物质，影响透析液电解质浓度的物质，对透析机造成损害的物质，包括不溶性颗粒，可溶性有机物，重金属和微量无素，细菌和致热源。

透析液供给系统

血循环控制系统（血泵、动、静脉壶、动、静压力监测器、空气探测器与静脉夹、肝素泵）

超滤和超滤控制系统

透析机的基本结构和维护消毒

结构：

透析机是一个较为复杂的机电化设备，它由体外循环通路，透析液通路，微电脑监控系统组成，简单地说就是血路、水路、电路三部分构成，在透析过程中，透析机接受操作人员的指令，负责控制和监测各种参数，以保证整个透析系统和透析过程安全，持续的进行。

维护清毒：

透析结束或透析前，血液透析机可自动进行清洗消毒，包括透析液供给系统的消毒，其目的是防止由透析液本身或由透析膜排出的废物附着在透析液输送管道和排出道，引起细菌污染。

机器运行发生故障。

机器定期保养至少每月一次。

血液透析患者的护理

一、饮食护理，血液透析患者营养问题极为重要，营养状况直接影响患者的长期存活及生活质量的改善，据报到1年以上的血液透析患者中，几乎都有程度不同的营养不良，因此，要加强患者的饮食指导，使患者合理调配饮食，饮食原则如下：

1、摄取足够的蛋白质和热量：

蛋白质的摄入量为1.2-1.4g（kg.d）可选用的食物有鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，每日能量的供给为125.6-146.5kJ/kg,脂肪总量为50-60g。

2、限制钠盐的摄入：

尿量正常时，不需要限制钠盐的摄入，尿量减少时要限制钠盐的摄入，一般每日不超过5g，无尿者应控制在1-2g。

3、限制钾的摄入，钾的摄入应根据病情（尿量、血清钾）而定，一般每日为2-2.5g，慎用含钾高的食物（如豆类、卷心菜、香蕉、桔子）。

4、限制磷的摄入：

控制在600—1200ug（蛋黄、巧克力、干豆类）。

5、控制液体入量：

控制水分的摄取，两次透析期间体重增长不宜超过原体重的4%，饮水量一般以前一日尿量再增加500mml。

6、适当补充维生素：

透析时水溶性维生素严重丢失，必须补充B族维生素，也可口服维生素B1、B2、C及叶酸。

二、透析前的护理

1、首先要做好患者及家属的思想工作，多数患者在透析前精神负担重，对自己今后的生活，疾病预后，事业前途忧心忡忡，且有恐惧心理，因此，要充分做好宣教工作，介绍有关透析的知识，消除恐惧心理，使其树立治疗疾病的信心。

2、保护一侧上肢的静脉、避免静脉注射、为保证建立一个良好的血管通路作准备。

3、应了解患者的一般情况，饮食、体重增长，出入量，电解质及有无出血倾向。

4、护士要训练掌握透析机的操作常规及穿刺技术，严格遵守无菌操作常规。

三、透析过程中护理

1、提高超滤技术，充分清除体内过多的水分，在透析结束时达到干体重。

干体重指水平衡正常情况下的体重，即无水潴留和无脱水时的体重。

一般根据患者的干体重和透析前体重来确定每次超滤量和治疗时间，超滤量的设定包括三个部分：

（1）患者透析间期体重增加量；

（2）患者透析时饮食中所包含水量及输液输血量；（3）血液管路及透析器中的预充量及机器超滤时的误差。

2、保护血管通路：

血管通路是患者的生命线，无论是永久性血管通路或临时性血管通路，操作时均应严格遵守无菌操作，穿刺动作熟练，轻巧尽量减少患者的痛苦。

3、血流量

4、严密监测患者的生命体征：

每小时测量一次，患者若有不适，及时与医生联系以防发生意外。

5、密切观察处理各种透析监护系统的报警及机器故障。

（1）血液管路监护系统。

（2）透析液监护系统，透析液的浓度，温度，漏血检测器，透析液流量负压。

6、密切观察有关并发症的发生，由于血液透析中并发症发生迅速危及患者生命，护士要严密观察病情，及时与医生联系。

常见的并发症有：

低血压、失、衡综合症、肌肉痉挛、发热、空气栓塞、溶血。

四、透析后护理。

1、测量体重，估计透析效果，患者透析后一般状况良好，体力恢复，无不适感觉，基本达到了充分透析标准。

2、若透析后血压下降，应卧床休息，取头低脚高位以增加回心血量，及时补充血容量，直到血压稳定为止。

3、穿刺处局部压迫止血，力量要适宜，无论是动脉或静脉穿刺处压迫时间均为10—15分钟，压迫部位应在距穿刺针尖方向0.5-1.0cm处。

4、透析后要防止内瘘阻塞，患侧肢体不可受压，应每4小时自己检查一次。

5、控制摄入量，每天总摄入量（包括药物和固体食物中的水分）应等于尿量再增加500ml，使得透析间期的体重增加控制在干体重的3%以下。

6、嘱患者要遵医嘱服药，不可随意变动或中断，尤其是服用降压药。

7、准确记录血压、体重、尿量及摄入量。

8、加强自我管理，生活要有规律，避免剧烈运动和精神紧张。

透析器和透析管路的重复使用。

重复使用的优点：

1、减少首次使用综合症的发生。

首次使用综合症主要是由于新透析器在处理和消毒时应用消毒剂（主要为环氧乙烷），或膜本身材料及封装剂的残留物所引起的。

临床证明，重复使用透析器时首次使用综合症的发生率为零，这可能是由于血浆蛋白在透析膜表面形成一层蛋白膜，提高了透析器的生物相容性，减少了补体的激活。

2、降低了血液透析的成本。

3、有利于环保，减少了医用垃圾，减少了对环境和生态的污染。

4、若严格按重复使用技术及质量控制标准复用透析器，不影响患者的透析质量，不影响患者尿素的清除，不会引起血源的感染。

重复使用的缺点：

1、化学消毒液的残留可能导致不良反应，同时，它对医务人员的皮肤和粘膜有明显的刺激。

2、复用透析器可能增加了感染的危险性。

3、若消毒隔离工作不完善，未按照复用的技术方法和质量控制标准进行，可能会造成某些传染病（肝炎）和流行病的传播。

重复使用的禁忌症：

1、乙肝、丙肝患者，或者有不能解释原因的肝功能异常者，病毒性肝炎可疑者，复用过程中易造成交叉感染，复用处理时对医务人员的威肋也较大，不应复用。

2、急性肾衰呈高分解状态，需要每日透析，来不及复用处理者。

3、新患者，危重患者或肾移植性急排异患者，应避免复用透析器，以免副反应使病情加重。

4、艾滋病患者。

5、败血症患者。

6、对复用透析器所用的消毒剂有过敏反应者。

血液灌流的原理和适应症

原理，是将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性的毒性物质，最后将净化后的血液回输给患者达到血液净化目的的一种方法，它的基本原理依靠活性炭巨大表面积的强大吸附作用进行血液吸附。

适应症：

急性药物和毒物中毒，1巴比妥类，2、镇静催眠药；3、抗精神失常药；4、解热镇痛药；5、心血管药；6、除草剂、杀虫剂，7、食物中毒，也可用于尿毒症，肝昏迷，免疫性疾病，感染性疾病等的辅助治疗。

腹水回输的原理：

腹水回输是利用血液净化的技术将患者的腹水引出体外，并通过特殊的过滤装置分离出水，而把有用的的成分如白蛋白等浓缩后回输到患者体内，腹水回输术不仅能保留蛋白质，提高血浆渗透压，减少腹水的生成，还能增加机体循环血量，增加肾小球滤过率，阻断血浆肾素，血管紧张素Ⅱ醛固酮系统的活力，抑制抗利尿激素分泌，纠正体内电解质失衡，主要用于治疗顽固性腹水。