原发性骨质疏松症基层诊疗指南实践版.docx
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原发性骨质疏松症基层诊疗指南实践版
2019原发性骨质疏松症基层诊疗指南(实践版)
骨质疏松症(osteoporosis)是最常见的骨骼疾病。
我国50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%,男性为14.4%;60岁以上人群骨质疏松症患病率明显增高,女性尤为突出[1]。
骨质疏松症典型症状表现为骨痛、肌无力、脊柱变形、身材缩短及骨折等。
临床上诊断原发性骨质疏松症应包括两方面,即确定是否为骨质疏松症和排除继发性骨质疏松症。
诊断标准主要基于骨密度测量结果和/或骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)。
补充钙剂和维生素D为骨质疏松症防治的基本需要,抗骨质疏松药物的使用是骨质疏松症治疗的重要的环节,常需要足疗程。
一、定义与分类
骨质疏松症是一种以骨量低、骨组织微结构损坏,导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性、代谢性骨病[1]。
骨质疏松症按病因分为原发性和继发性两大类。
原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松症(包括青少年型)。
绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5~10年内;老年骨质疏松症指70岁以后发生的骨质疏松;特发性骨质疏松症主要发生在青少年,病因尚未明[1]。
继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。
本指南主要针对原发性骨质疏松症。
二、危险因素及风险评估
(一)骨质疏松症危险因素
骨质疏松症的危险因素分为不可控因素与可控因素,后者包括不健康生活方式、疾病、药物等。
1.不可控因素:
主要有种族(患骨质疏松症的风险:
白种人>黄种人>黑种人)、高龄、女性绝经、脆性骨折家族史。
2.可控因素:
(1)不健康生活方式:
包括体力活动少、吸烟、过量饮酒、日照减少、营养不良等。
(2)影响骨代谢的疾病:
甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症、糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性腹泻、吸收不良、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、卒中和慢性心、肺、肾疾病等[1]。
(3)影响骨代谢的药物:
糖皮质激素、抗癫痫药物、肿瘤化疗药物和过量甲状腺激素等。
(二)跌倒及其危险因素
跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素。
1.环境因素:
包括光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。
2.自身因素:
包括高龄、缺乏运动、平衡能力差、既往跌倒史、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、步态异常、心脏疾病、直立性低血压、抑郁症、精神和认知疾患、药物(如安眠药、抗癫痫药及治疗精神疾病药物)等。
(三)骨质疏松症风险评估工具
推荐国际骨质疏松基金会(InternationalOsteoporosisFoundation,IOF)骨质疏松风险一分钟测试题[2]和亚洲人骨质疏松自我筛查工具(osteoporosisself-assessmenttoolforAsians,OSTA),作为疾病风险的初筛工具[3]。
1.IOF骨质疏松风险一分钟测试题:
该测试题是根据患者简单病史,从中选择与骨质疏松相关的问题,由患者判断是与否,从而初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者。
测试题简单快速,易于操作,但仅能作为初步筛查疾病风险,不能用于骨质疏松症的诊断,见表1。
2.OSTA:
计算方法:
OSTA指数=[体重(kg)-年龄(岁)]×0.2,指数>-1为低风险,-1~-4为中风险,<-4为高风险。
OSTA因所选用的指标过少,特异性不高,需结合其他危险因素进行判断,且仅适用于绝经后妇女。
(四)骨质疏松性骨折的风险预测
骨折风险预测工具(fractureriskassessmenttool,FRAX®)是WHO推荐的进行风险预测的工具,根据患者的临床危险因素及股骨颈骨密度建立的模型,用于评估患者未来10年发生髋部骨折及主要骨质疏松性骨折(椎体、前臂、肩部)的概率[4,5]。
针对中国人群的FRAX®可通过网络获得(网址:
http:
//www.sheffield.ac.uk/FRAX®/),通过对相关信息简单的勾选,就可直接得出未来10年骨折的绝对风险。
1.需要FRAX®评估风险者:
具有一个或多个骨质疏松性骨折临床危险因素,未发生骨折且骨量减少者(-2.5 对于FRAX®评估阈值为骨折高风险者,建议进行骨密度测量,并考虑给予治疗[4]。
2.不需FRAX®评估者:
临床上已诊断骨质疏松症(即T值≤-2.5)或已发生脆性骨折者,不必再用FRAX®评估骨折风险,应及时开始治疗。
FRAX®工具不适于已接受有效抗骨质疏松药物治疗的人群。
3.结果判读:
FRAX®预测的髋部骨折风险≥3%或主要骨质疏松性骨折概率风险≥20%时,为骨质疏松性骨折高风险;FRAX®预测的主要骨质疏松性骨折风险为10%~20%时,为骨质疏松性骨折中风险;FRAX®预测的任何主要骨质疏松性骨折风险<10%时,为骨质疏松性骨折低风险。
三、诊断及鉴别诊断
(一)病史询问
1.既往史:
需询问既往有无内分泌疾病史(如甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能亢进症、性腺功能减退症、糖尿病、库欣综合征等),以及有无血液病、结缔组织病、肾脏疾病(如慢性肾功能衰竭或肾小管性酸中毒)、骨肿瘤、营养性疾病和胃肠疾病史;有无体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料等不良生活习惯。
2.药物应用史:
是否有应用糖皮质激素、抗惊厥药、甲氨蝶呤、环孢素、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等药物。
3.月经史、手术史:
有无闭经史及绝经年龄,有无卵巢早衰及卵巢切除手术史,有无产后大出血史等。
4.家族史:
一级亲属是否有骨代谢疾病或脆性骨折史。
(二)临床表现
骨质疏松症初期通常没有明显的临床表现,但随着病情进展,患者会出现骨痛、脊柱变形,甚至发生骨质疏松性骨折等后果[6]。
1.骨痛及乏力:
轻者无症状,较重患者常诉腰痛、乏力或全身骨痛。
骨痛通常为弥漫性,无固定部位。
乏力常于劳累或活动后加重。
2.脊柱变形、身材缩短:
常见于椎体压缩性骨折,严重可出现驼背等脊柱畸形。
3.骨折:
骨质疏松性骨折又称脆性骨折,通常指在日常生活中受到轻微外力时发生的骨折。
多发部位为脊柱、髋部和前臂。
脊柱压缩性骨折的突出表现为身材缩短,有时出现突发性腰痛,卧床而取被动体位。
4.并发症:
驼背和胸廓畸形者常伴胸闷、气短、呼吸困难等。
髋部骨折者常因感染、心血管病或慢性器官衰竭而死亡;长期卧床加重骨丢失,并常因感染等使骨折极难愈合。
5.对心理状态及生命质量的影响:
主要的心理异常包括恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等,这对患者的生命质量有很大的影响。
(三)检查项目
1.基本检查项目:
(1)骨密度测定:
骨密度指单位体积(体积密度)或单位面积(面积密度)所含的骨量。
双能X线吸收检测法(dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA)是临床最常用的骨密度测量方法。
DXA骨密度测量可用于骨质疏松症的诊断、骨折风险性预测和药物疗效评估,也是流行病学研究常用的骨骼评估方法[1]。
其主要测量部位为中轴骨,包括腰椎和股骨近端,对腰椎和股骨近端测量受限者可选择测桡骨远端1/3。
诊治骨质疏松症的骨密度测定指征包括以下9条[1],具有任何一条者,建议行骨密度测定:
①女性≥65岁,男性≥70岁。
②女性<65岁,男性<70岁,有≥1个骨质疏松危险因素者。
③有脆性骨折史的成年人。
④各种原因引起性激素水平低下的成年人。
⑤X线影像已有骨质疏松改变者。
⑥接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者。
⑦患有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史者。
⑧IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者。
⑨OSTA结果≤-1者。
(2)胸、腰椎X线侧位片:
椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊,需要在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查。
胸、腰椎X线侧位片可作为判断骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法。
常规胸、腰椎X线侧位片的范围应分别包括胸4至腰1和胸12至腰5椎体[1]。
在以下任一情况时,建议行胸、腰椎X线侧位片以了解是否存在椎体骨折[1]:
①女性≥70岁,男性≥80岁,椎体、全髋或股骨颈骨密度T值≤-1.0。
②女性65~69岁,男性70~79岁,椎体、全髋或股骨颈骨密度T值≤-1.5。
③绝经后女性及>50岁的男性,具有以下任一特殊危险因素:
成年期(≥50岁)非暴力性骨折;较年轻时最高身高缩短≥4cm;1年内身高进行性缩短≥2cm;近期或正在使用长程(>3个月)糖皮质激素治疗。
(3)骨转换标志物:
是骨组织本身的代谢产物,分为骨形成标志物和骨吸收标志物,前者反映成骨细胞活性及骨形成状态,主要有血清碱性磷酸酶、骨钙素、血清Ⅰ型原胶原C-端前肽(P1CP)、血清Ⅰ型原胶原N-端前肽(P1NP)等。
后者代表破骨细胞活性及骨吸收水平,主要有空腹2h尿钙/肌酐比值(UCa/Cr)、血清Ⅰ型胶原C-末端肽交联(S-CTX)等。
原发性骨质疏松症患者的骨转换标志物水平往往正常或轻度升高。
这些标志物的测定有助于鉴别原发性和继发性骨质疏松症、判断早期疗效及依从性、选择干预措施等。
2.基本辅助检查项目:
(1)骨骼X线片:
由于基层医院骨密度检测并未普及,X线平片仍不失为一种诊断骨质疏松症的常用的检查方法。
但只有在骨量丢失超过30%以上时X线平片才会出现骨质疏松症征象。
同时,X线摄片所示的骨质密度不易量化评估,只能定性,故X线片不用于骨质疏松症的早期诊断。
但根据临床症状和体征选择性进行相关部位的骨骼X线影像检查,可反映骨骼的病理变化,为骨质疏松症的诊断和鉴别诊断提供依据。
(2)实验室检查:
外周血及尿常规,肝、肾功能,血钙、磷和碱性磷酸酶等。
原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶水平在正常范围,当有骨折时血清碱性磷酸酶水平可有轻度升高。
如以上检查结果异常,需转诊做进一步检查及鉴别诊断。
3.酌情检查项目:
为进一步鉴别诊断的需要,可选择进行以下检查,如红细胞沉降率、性腺激素、25-羟维生素D、甲状旁腺激素、甲状腺功能等检查。
(四)诊断
主要基于DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折[1]。
详细的病史和查体是临床诊断的基本依据。
临床上,凡存在骨质疏松症家族史、骨质疏松症脆性骨折史、消瘦、闭经、绝经、慢性疾病、长期营养不良、长期卧床或长期服用致骨质丢失药物者均要想到本病可能。
1.基于骨密度测定的诊断:
见表2。
DXA测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标。
对于绝经后女性、年龄≥50岁的男性,建议参照WHO推荐的诊断标准[3],基于DXA测量结果,骨密度通常用T值表示。
T值=(实测值-同种族同性别健康青年人峰值骨密度)/同种族同性别健康青年人峰值骨密度的标准差。
基于DXA测量的中轴骨(腰椎1~4、股骨颈或全髋)骨密度或桡骨远端1/3骨密度对骨质疏松症的诊断标准是T值≤-2.5[1]。
对于儿童、绝经前女性和≤50岁的男性,其骨密度水平的判断建议用同种族的Z值表示,Z值=(骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值)/同种族同性别同龄人骨密度标准差[1]。
Z值≤-2.0为"低于同年龄段预期范围"或低骨量。
2.基于脆性骨折的诊断[1]:
符合以下两条之一者可诊断为骨质疏松症:
(1)髋部或椎体脆性骨折。
(2)骨密度测量符合低骨量(-2.5
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3.诊断流程:
骨质疏松症的诊断流程见图1。
图1 原发性骨质疏松症的诊断流程图
(五)鉴别诊断
原发性骨质疏松症的鉴别诊断见表3。
四、治疗
(一)治疗目标
改善骨骼生长发育,促进成年期达到理想的峰值骨量;维持骨量和骨质量,增加骨密度,预防增龄性骨
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