6 药历 胆囊炎.docx

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6药历胆囊炎

教学药历首页

建立日期：

2011-4-20建立人：

****

姓名

****

性别

女

出生日期

1935-7-24

住院号

****

住院时间：

2011-4-2009：

00

出院时间：

2011-5-1709：

00

籍贯：

********

民族：

汉族

工作单位：

************

身高（cm）

150

体重（kg）

39

体重指数

17.3

血型：

AB型

血压（mmHg）

130/78

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

无吸烟史、无饮酒史

既往病史：

4年前诊断脑梗赛，5年前诊断冠心病；否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无高血压及糖尿病史。

既往用药史：

不详

家族史：

无家族遗传性疾病史

过敏史：

无药物、食物过敏史

药物不良反应及处置史：

无

入院诊断：

1.胆囊炎；

2.胃炎；

3.脑梗赛后遗症

4.冠心病

出院诊断：

1.胆囊炎

2.慢性胃炎；

3.脑梗赛后遗症

4.冠心病

患者基本情况：

患者，****，女，****。

因“反复右上腹痛3+月”于2011-4-2009：

00入院。

目前诊断：

1胆囊炎，胆囊萎缩：

反复右上腹疼痛不适，右上腹压痛，B超提示；2.胃炎？

患者上腹痛不适，上腹压痛，需做胃镜进一步明确。

3.脑梗塞：

既往诊断。

4.冠心病：

既往诊断。

处理：

予以阿莫西林舒巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸，血塞通改善脑梗塞等治疗，积极完善辅助检查。

临床诊断要点：

1.右上腹疼痛不适；

2.右上腹压痛；

3.B超：

胆囊炎，胆囊萎缩；

4.既往诊断：

脑梗塞、冠心病。

治疗原则：

1.一般治疗原则：

低脂柔软

卧床休息

2.抗感染；

3.抑酸；

4.活血；

长期用药单：

Ivgtt40gtt/分bid

4.2109:

00-4.2909:

000.9%NS100ml

阿莫西林舒巴坦3.0g

4.2909:

00-5.609:

00克拉霉素缓释片0.5qd

Ivgtt40gtt/分qd

4.2109:

00-5.609:

000.9%NS250ml

泮托拉唑80mg

Ivgtt40gtt/分qd

5%GS100ml

血塞通400mg

Ivgtt40gtt/分qd

4.2109:

00-5.309:

005%GS100ml

乙酰谷酰胺0.5g

4.2109:

00-5.609:

00五灵止痛胶囊2粒tid

4.2109:

00-4.2509:

00十味龙胆颗粒10gtid

4.2209:

00-5.1709:

00麝香保心丸2粒tid

5.609:

00-5.1309:

00血府逐瘀片4片tid

Ivgtt40gtt/分qd

5.309:

00-5.1309:

000.9%NS250ml

丁咯地尔0.1

Ivgtt40gtt/分qd

5.1309:

00-5.1709:

000.9%NS250ml

丁咯地尔0.2

Ivgtt40gtt/分qd

5.609:

00-5.1709:

000.9%NS250ml

鹿胍多肽8ml

辅辅助检查：

1.2011-4-20血常规：

检查项目

检查结果

正常值

WBC

3.4

4.0-10.0*10^9/L

NEU

1.74

3.0-5.80*10^9/L

NEU-R

0.512

0.48-0.70

RBC

3.78

10^12∕L

HGB

122

g/l

PLT

123

100-300/L

2.生化：

检查项目

检查结果

正常值

4月20日

AST

23

0-40IU/L

ALT

9

0-40IU/L

T-Bil

13.1

3.4—20.5Umol/L

D-Bil

3.3

0—6Umol/L

BUN

2.9

1.82—8.20mmol/L

CR

56.5

45-104umol/L

ALB

47.8

35-55g/L

Glu

4.1

3.9-6.1mmol/L

K+

3.57

3.5—5.5mmol/L

3.2011-4-20凝血Ⅲ：

未见明显异常。

4.2011-4-20心电图：

正常心电图。

5．2011-4-20B超（心脏）：

二尖瓣、三尖瓣轻度反流；左室舒张顺应性降低。

6.2011-4-20B超（肝、胆、胰、脾）：

肝囊肿。

7.2011-4-20胸片：

胸部未见明显异常。

8.2011-5-2头部TCD：

脑动脉硬化，双侧椎动脉痉挛。

9.2011-5-11尿常规：

未见明显异常。

10.2011-5-11大便常规：

未见明显异常。

2011-4-20首次病程记录

患者，蒋友贵，女，76岁。

因“反复右上腹痛3+月”于2011-4-2009：

00入院。

其病史特点如下：

1.老年女性；

2.起病缓，病程长；

3.主要症状：

以上腹不适，右上腹痛为主。

入院前3+月患者无明显诱因出现右上腹针刺样疼痛，间断性疼痛，陈发性加重，伴背部放射痛。

4.既往史：

4年前诊断脑梗赛，5年前诊断冠心病；否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无高血压及糖尿病史，无药物、食物过敏史。

5.查体：

T：

37.2℃，P：

72次/分，BP：

130/78mmHg,R：

20次/分，发育正常，营养差，消瘦体型，慢性病容，神清，查体合作，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，腹平坦，全腹软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肾区无扣痛，移浊阴性，肠鸣正常4-5次/分，双下肢无水肿，病理征阴性。

6.辅查：

B超：

胆囊炎，胆囊萎缩。

结合病史及辅助检查，目前诊断：

1胆囊炎，胆囊萎缩：

反复右上腹疼痛不适，右上腹压痛，B超提示；2.胃炎？

患者上腹痛不适，上腹压痛，需做胃镜进一步明确。

3.脑梗塞：

既往诊断。

4.冠心病：

既往诊断。

处理：

予以阿莫西林舒巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸，血塞通改善脑梗塞等治疗，积极完善辅助检查。

治疗方案及用药分析：

1.抗感染：

Ivgtt40gtt/分bid

4.2109:

00-4.2909:

000.9%NS100ml

阿莫西林舒巴坦3.0g

4.2909:

00-5.609:

00克拉霉素缓释片0.5qd

患者，胆囊炎诊断明确，胆囊炎多由细菌。

胆道感染主要以革兰阴性杆菌为主（大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌）,合并拟杆菌属等厌氧菌感染,对第2代、第3代头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类抗感染药敏感。

一般用于预防胆囊炎、胆石症手术感染的药物以左氧氟沙星、头孢他啶、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、头孢硫咪、头孢曲松钠、氨氯西林、阿米卡星为主,合并使用抗厌氧菌感染药甲硝唑、替硝唑、克林霉素。

本患者给予“阿莫西林舒巴坦3.0gbid”8天及“克拉霉素缓释片0.5qd7天”抗感染治疗。

阿莫西林舒巴坦由阿莫西林钠与舒巴坦钠以2：

1配比组成的复方制剂，其中阿莫西林为不耐酶的广谱青霉素，与氨苄西林的抗微生物作用类似，主要作用在其繁殖阶段。

通过抑制细胞壁粘多肽的生物合成而起作用；舒巴坦钠能抑制大部分细菌所产生的β-内酰胺酶（Ⅱ型至Ⅳ型），其稳定性优于其它β一内酰胺酶抑制剂，它能迅速贯穿细菌细胞壁并不可逆地破坏β-内酰胺酶，使细菌恢复对阿莫西林的敏感性。

克拉霉素属于半合成的大环内酯类抗生素。

克拉霉素可与细菌核糖体50S亚基结合，从而抑制其蛋白合成而产生抗菌作用。

在体外，其对标准菌株和临床分离菌株均具有很好的抗菌活性，对多种需氧和厌氧的革兰氏阳性或革兰氏阴性菌均具有很好的抗菌作用。

通常，克拉霉素的（MIC）为红霉素最低抑菌浓度的对数稀释浓度。

体外药效学研究结果表明，克拉霉素能抑制嗜肺军团菌和肺炎支原体，杀灭幽门螺杆菌，其中性条件下的活性强于酸性条件下。

体内外数据表明，它对分支杆菌的临床作用显著。

体内数据显示，肠杆菌属、假单胞菌属和其它非乳糖代谢的革兰氏阴性菌对克拉霉素不敏感。

体外药效学研究和临床观察资料均证实克拉霉素对下列细菌有抗菌活性，对其引起的感染有效：

革兰氏阳性菌：

金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌、化脓链球菌和单核细胞增多性李斯特菌。

革兰氏阴性菌：

流感嗜血杆菌，副流感嗜血杆菌，卡他摩拉克氏菌，淋球菌，嗜肺性军团菌。

其它：

肺炎支原体，肺炎衣原体。

分支杆菌：

麻风分支杆菌，堪萨斯分支杆菌，海龟分支杆菌，偶发分支杆菌，鸟型分支杆菌和胞内分支杆菌。

β-内酰胺酶的产生不影响克拉霉素的活性。

2.抑酸：

Ivgtt40gtt/分qd

4.2109:

00-5.609:

000.9%NS250ml

泮托拉唑80mg

患者为胆囊炎，同时有慢性胃炎，慢性胃炎与消化性溃疡发病主要是胃粘膜受损，胃酸、胃蛋白酶直接刺激受损的胃黏膜所致。

在现代临床医学上,消化性溃疡是指胃肠道与胃液接触部位的慢性溃疡疾病。

以此，治疗慢性胃炎抑制胃酸分泌是关键。

本患者给予“泮托拉唑80mgqd”进行抑酸治疗。

泮托拉唑为胃壁细胞质子泵抑制剂，在中性和弱酸性条件下相对稳定，在强酸条件下迅速活化，其pH依赖的活化特性，使其对H+-K+-ATP酶的作用具有更好的选择性。

本品能特异性抑制壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上的H+-K+-ATP酶，引起该酶不可逆的抑制，从而有效抑制胃酸的分泌。

由于H+-K+-ATP酶是壁细胞泌酸的最后一个过程，故本品抑酸能力强大。

它不仅能非竞争性抑制促胃酸分泌，而且能抑制不受胆碱或H2受体阻断剂影响的部分基础胃酸分泌。

本品与其他药物配伍用时，具有药物相互作用小的优点，从而不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，减少体内药物间相互作用。

无致突变、致癌和致畸作用。

3.活血改善脑梗塞治疗：

Ivgtt40gtt/分qd

5%GS100ml

血塞通400mg

血府逐瘀片4片tid

Ivgtt40gtt/分qd

5%GS100ml

乙酰谷酰胺0.5g

患者既往囊梗塞，有脑梗赛后遗症。

脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。

因此，活血化瘀是治疗脑梗塞的关键。

血塞通的主要成分为五加科人参属植物三七提取物。

有扩张冠脉和外周血管、降低外周阻力、减慢心率、减少和降低心肌耗氧量、增加心肌灌注量、增加脑血流量、对心肌和脑缺血有一定改善作用；具显著抑制血小板凝聚、降低血液粘稠度、抑制血栓形成的作用；此外，本品还具降血脂，抗疲劳，耐缺氧，提高和增强巨噬细胞功能等作用。

临床主要用于活血祛瘀，通脉活络，抑制血小板聚集和增加脑血流量。

用于脑路瘀阻，中风偏瘫，心脉瘀阻，胸痹心痛；脑血管病后遗症，冠心病心绞痛等患者。

乙酰谷酰胺谷氨酰胺的乙酰化合物，有改善神经细胞代谢，维持神经应激能力及降低血氨的作用，并能通过血脑屏障，用于脑外伤昏迷、肝昏迷、偏瘫、高位截瘫、小儿麻痹后遗症、脑外伤后遗症、智力减退、神经性头痛及腰痛等。

乙酰谷酰胺能够很好的改善脑梗塞患者症状。

病程记录：

2011-4-2109：

00

今日查房：

患者仍述上腹间断性疼痛，伴背部放射痛。

PE：

T：

37.5℃，P：

81次/分，BP：

128/88mmHg,R：

22次/分，发育正常，营养差，消瘦体型，慢性病容，神清，查体合作，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，腹平坦，全腹软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肾区无扣痛，移浊阴性，肠鸣正常4-5次/分，双下肢无水肿，病理征阴性。

目前诊断考虑：

慢性萎缩性胆囊炎，脑梗塞，冠心病。

处理：

予以阿莫西林舒巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸，血塞通改善脑梗塞，五灵止痛胶囊止痛等治疗，积极完善辅助检查。

用药分析：

五灵止痛胶囊主要成分为：

五灵脂、蒲黄、冰片。

药理作用为行气止痛，通经活络，祛瘀散结，开窍辟秽。

临床用于因气滞血瘀所致的胸肋痛，胃脘痛，痛经，腹痛，亦可用于扭挫伤。

患者为胆囊炎所致右上腹疼痛。

个人认为此药选择不合理。

2011-4-2209：

00

患者述疼痛有轻微好转，但述仍感头昏、健忘，胸闷心慌，今日给予“麝香保心丸2粒tid”治疗。

用药分析：

患者既往诊断冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变，故又称缺血性心脏病（IHD）。

症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。

发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。

严重患者可能因为心力衰竭而死亡。

改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗和预防动脉粥样硬化的发展是治疗冠心病的关键。

麝香保心丸主要成分为：

麝香、人参提取物、牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片。

其主要作用为抑制血清Tc及LDL-C的浓度升高，保护血管内皮细胞和基底膜完整，抑制血管壁炎症和内膜增生，抑制动脉粥样硬化的发展，同时能改善心肌代谢，增强心肌能量储备，促进DNA、RNA的合成，提高机体耐缺氧能力，增强心肌收缩力，提高血浆环腺苷酸（cAMP）水平，抑制血小板的聚集、稳定心肌细胞膜。

麝香保心丸还具有调节机体免疫功能的作用，通过抑制巨噬细胞释放一氧化氮（NO），肿瘤坏死因子Cl（TNF-C1）等炎症介质，而达到减轻机体组织损伤的作用，并通过降低内皮素（ET）的浓度阻断心室重构过程，进一步改善心功能，对心绞痛产生有利的影响。

2011-4-2509：

00

患者右上腹疼痛减轻，头晕有所好转。

右上腹压痛。

今日停用“十味龙胆颗粒10gtid”其他无特殊处理，继观病情。

用药分析：

十味龙胆颗粒的主要成分：

龙胆花、烈香杜鹃、甘草、矮紫堇、川贝母、小檗皮、鸡蛋参、螃蟹甲、藏木香、马尿泡。

其主治功能：

清热化痰，止咳平喘。

用于痰热壅肺所致的咳嗽、喘鸣、痰黄，或兼发热、流涕、咽痛、口渴、尿黄、便干。

患者无咳嗽咳痰等症状。

个人认为用此药无指针。

2011-5-109：

00

患者右仍有间断疼痛，述睡眠差，每晚约4小时。

偶有头晕，改变体位及转动头部后尤为明显，拟查头部TCD。

2011-5-309：

00

患者头部TCD提示：

脑动脉硬化，双侧椎动脉痉挛。

今日给予：

“丁咯地尔0.1qd”扩张血管治疗。

其他治疗不变，继观病情。

用药分析：

丁咯地尔为α-肾上腺素能受体抑制剂，可松弛血管平滑肌，扩张血管，减少管阻力，并有较弱的钙拮抗作用。

另外，还具有改善红细胞变形性、抑制血小板聚集，改善微循环，增加所氧分压的作用，能够很好改善脑供血。

2011-5-609：

00

患者右上腹疼痛好转，无放射痛。

感全身乏力，头晕，夜间睡眠仍不好。

今日停用“阿莫西林舒巴坦、泮托拉唑、血塞通、五灵止痛胶囊”加用“克拉霉素缓释片0.5qd”、“鹿胍多肽8mlqd”及“血府逐瘀片4片tid”治疗。

用药分析：

鹿胍多肽为梅花鹿的骨骼和葫芦科植物甜瓜的干燥成熟种子，的提取物。

适用于风湿、类风湿性关节炎、骨折的早期愈合、骨关节炎、腰腿疼痛及创伤恢复等。

鹿胍多肽主要药理作用：

骨诱导多肽类生物因子可有效促进机体内影响骨形成和吸收的骨源性生长因子的合成，包括骨形态发生蛋白（BMPs），β-转化生长因子（TGF-β），成纤维细胞生长因子（FGF）等，从而具有多种生物活性，其主要药理作用有：

促进细胞有丝分裂、分化作用、趋化作用和溶骨活性。

其中BMPs是一组酸性低分子量糖蛋白，作为一种高效骨诱导物质，BMPs是间充质细胞向骨系细胞分化的最初信号分子，能诱导血管周围游动的间充质细胞转化为不可逆性的骨系细胞，即软骨细胞和成骨细胞，从而促进骨痂形成，诱导新骨形成，促进骨折修复；此外，BMPs还可调节细胞外基质成份的改变，并通过与TGF-β和FGF相互之间的协调作用更好地诱导新骨形成，使骨组织更成熟。

TGF-β则是一族具有多种功能的蛋白多肽，对成骨细胞及成软骨细胞有促进分化或降低分化的双重调节作用，与多种因子如细胞外基质和其他分化调节生长因子一起协同参与对细胞分化的调节；TGF-β可促进细胞外基质合成，可以直接刺激成纤维细胞外基质的合成，并对其新合成的基质降解有显著抑制作用；对于成骨细胞，TGF-β可促进其台成Ⅰ型胶原、骨粘连素和骨桥蛋白；同时，TGF-β对淋巴细胞和巨噬细胞的作用表明，它即能缓解炎性反应的破坏性，又能协助巨噬细胞来源的某些细胞因子在组织修复中发挥作用。

FGF是一组肝素粘合多肽，可刺激细胞的趋向移动、增殖和分化，增加合成胶原的细胞的数量，促进骨胶原蛋白及非胶原蛋白的合成，增加骨钙素的合成。

鹿胍多肽主要用于骨折及关节炎等，个人认为此药无指针。

2011-5-1109：

00

患者述上腹不适，有轻微疼痛，进食后明显。

夜间睡眠有所好转，偶有头晕。

无恶心呕吐，无畏寒发热，无咳嗽咳痰。

治疗不变，继观病情。

2011-5-1509：

00

患者经治疗治疗，病情明显好转，无腹胀腹痛，上腹不适好转，食欲、精神有所改善。

头晕次数减少。

继续原治疗，继观病情。

2011-5-1509：

00

经治疗患者病情好转，于今日出院。

健康教育：

1.合理饮食，清淡低脂饮食，忌烟酒。

2.心情愉悦

3.适量锻炼身体。

药物治疗总结

患者，蒋友贵，女，76岁。

因“反复右上腹痛3+月”于2011-4-2009：

00入院。

目前诊断：

1.胆囊炎2.慢性胃炎；3.脑梗赛后遗症4.冠心病。

处理：

予以阿莫西林舒巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸，血塞通改善脑梗塞等治疗，积极完善各项辅助检查。

经治疗患者病情好转于2011-5-1709：

00。

分析建议：

1.抗菌药物的应用：

患者胆囊炎，先后给予“阿莫西林舒巴坦3.0gbid8天”及“克拉霉素缓释片0.5qd7天”抗感染治疗。

个人认为抗菌药物的使用不合理。

胆道感染主要以革兰阴性杆菌为主（大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌）,合并拟杆菌属等厌氧菌感染。

阿莫西林舒巴坦不能很好的覆盖致病菌，并且阿莫西林舒巴坦在胆汁中浓度很低，达不到抗感染效果。

后期给予“克拉霉素缓释片0.5qd7天”不合理，克拉霉素为大环内酯类抗生素，主要对呼吸系统感染有效。

且后期患者病情好转无需再给予抗生素。

个人建议给予：

头孢曲松钠或者是头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。

2.中药制剂的使用：

患者虽然既往有脑梗赛、冠心病，但目前患者病情较稳定，只有轻微的偶见头晕，失眠等后遗症，但本患者在治疗过程中予了：

“血塞通、五灵止痛胶囊、十味龙胆颗粒、麝香保心丸、血府逐瘀片、鹿胍多肽”等中药制剂治疗。

其中：

“五灵止痛胶囊、十味龙胆颗粒、鹿胍多肽”与适应症不符，无用药指针。

五灵止痛胶囊主要成分为：

五灵脂、蒲黄、冰片。

药理作用为行气止痛，通经活络，祛瘀散结，开窍辟秽。

临床用于因气滞血瘀所致的胸肋痛，胃脘痛，痛经，腹痛，亦可用于扭挫伤。

患者为胆囊炎所致右上腹疼痛，与本药适应症不符。

十味龙胆颗粒的主要成分：

龙胆花、烈香杜鹃、甘草、矮紫堇、川贝母、小檗皮、鸡蛋参、螃蟹甲、藏木香、马尿泡。

其主治功能：

清热化痰，止咳平喘。

用于痰热壅肺所致的咳嗽、喘鸣、痰黄，或兼发热、流涕、咽痛、口渴、尿黄、便干。

患者无咳嗽咳痰等症状。

用此药无指针。

鹿胍多肽为梅花鹿的骨骼和葫芦科植物甜瓜的干燥成熟种子，的提取物。

适用于风湿、类风湿性关节炎、骨折的早期愈合、骨关节炎、腰腿疼痛及创伤恢复等。

患者胆囊炎、慢性胃炎；脑梗赛后遗症；冠心病。

与本药适应症不符。

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