第四节医疗安全管理绩效评价标准.doc
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第四节医疗安全管理绩效评价标准.doc
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第四节医疗安全管理绩效评价标准
1.有健全的医疗安全管理制度和防范措施。
2.有完整的医疗差错事故登记本,并有讨论、结论、处理意见,不隐瞒、不漏报。
3.严重医疗差错和医疗事故有向上级报告的副本。
4.严重医疗差错、医疗事故定性处理正确率达100%。
5.无二级以上医疗责任事故发生。
6.每100张床年严重差错发生率<1(二级等医院)。
(-)医疗质量管理制度
1.全院医疗质量管理工作具体由质控办负责组织实施。
负责制订全院的医疗质量管理方案、计划及措施并付诸实施;每季汇总质量考评资料;负责全院质控医师、护士的培训及考核。
2.医院成立病历质量、医技质量、急诊质量、临床用药及处方质量、院内感染、护理质量六个管理项目;其任务是:
协助质控办定期抽查全院各项专业技术质量,做好全院的医疗质量控制和考评工作。
3.为加强基层科室医疗质量管理工作,各科室设质控小组。
按全院统一的质量考核标准,经常督捉、检查、分析本科室的医疗质量问题,同时参加科与科之间的质量互查工作。
4.医疗质量管理程序分为:
(l)自查:
各科室质控小组每月按全院“质量考核标准”逐条自查自评;强调实事求是的作风,要求将自查的原始资料记录留底备查。
(2)互查:
各科室由质控办指定互查对象及互查内容;要求认真负责、不拘私情,按规定内容逐条考核,并填好互查表。
(3)抽查:
由质控办及各专业质量管理组定期抽查各科室医疗质量,抽查中发现的问题按自查两倍扣分。
(4)凡在医院工作满两年的住院医师必须到质控办培训两个月。
由质控办按年资高低进行安排,通知科室按时参加培训;学习工作结束后,本人作出自我总结,质控办鉴定,作为今后晋升主治医师依据之一。
序号
标准要求
标分
评分标准
备注
1.
医疗质量指标:
100分
(1)治愈好转率全院指标>92%;
(2)病死率全院叫指标<3%;
(3)危重病人抢教成功率全院总计>70%;
(4)出人院诊断符合率全院总计>95%;
(5)术后10天内死亡率<0.02%;
(6)产妇死亡率>0.02%;
(7)早期新生儿死亡率<0.7%
(8)无菌手术感染率<1%;
(9)医疗事故发生率为O;
(10)严重差错发生次数为0
(11)法定传染病漏报率为0;
(12)床位使用率;
(13)床位周转次数;
(14)手术前后诊数符合率>95%;
(15)住院病人7日内确诊率>70%;
(16)主冶医师出门诊率>35%;
以统计室月终统计为准每降1%扣2分;
以统计室月终统计为准每升1%扣3分;
医务科检查登记和重病人报告单每降1%扣3分;
以统计室月终统计为准每降1%扣2分;
以统计室月终统计为准每降l%扣2分;
由感染办公室将例数月终报统计室每升1%扣2分;
医务科检查报报统计室汇总发生一例医疗事故.医疗质量不得分;
医务科检查报报统计室汇总发生一次,医疗质量不得分;
门诊部检查后报统计室汇总漏报一例扣1分;
以统计室月终统计为准每降1%扣2分;
由病案室月终统计为准每降1%扣2分;
由病案室每降1%扣1分;
每降1%扣1分
医疗质量考核标准和内容分三部分:
医疗质量指标、规章制度、病历质量,各部分按百分制考核其结果各按10%计入总分。
各科分解指标每年度另行下达。
序号
标准要求
标分
评分标准
备注
2.
病历质量
A.入院记录检查:
100分
(1)一般项目:
齐全
(2)主诉:
确切简练
(3)现病史:
不遗漏主症、重点突出、层次清楚
(4)既往家族等六项病史:
内容完全
(5)检体:
有序、准确与本病有关者须详尽
初步诊断:
疾病写全称
首次病程记录:
扼要清楚、重点突出
(6)病程记录:
连续、系统、及时、全面
(7)各种申请、报告单,齐全、整洁
(8)体温单、医吩单:
标记清晰准确:
整齐
(9〕文字:
钢笔书写
(10)病历首页及其他填写完整、准确
B.再入院记录检查:
100分
(1)一般项目:
齐全
姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、现住址、工作单位、病史陈述、入院日期、启示日期,缺一项无分;
主要症状性质部位不确切(-0.5),时间不准确(-1),不简练(-0.5)
主症遗漏发病诱因及发病经过(-4);症状描写无重点,层次不清楚(-5);无伴随症状,无过去治疗情况(-4),未记录鉴诊症状(-2)
无既往史、个人史、婚姻史、月经、生育史、家庭史或不合要求(各-2)
遗漏主要体征(包括专科检查所见)(-6)。
体征描述不当(-3)。
层次紊乱(-3)。
诊断书写主次,名称、格式不合要求(-3)。
24小时未完成病历(-2)
未在6小时内完成(-2),记载不合耍求(-6)
记录不按时(-2)。
三级查房记录不全,上级医师未修改无签宇(-4)。
未记主要病情演变及重要查体所见(-4)。
无特殊检查记录及诊疗计划执行倩况(-4)。
修正诊断不明时或未按计划确诊,未记确诊依据(-4)。
缺少用药指征,治疗反应与效果、抢救记录及重要医嘱更改依据(-4)。
无会诊讨论记录,无家属及单位谈话记录(-2)。
无效接班小结、转出转入记录、出院记录、死亡及其讨论(-4)。
手术记录或特殊处理(依据、方法、经过)记录不合要求(-4)
缺乏有关化验检查(-1)。
申请单填写不合格(-l)。
粘贴不整齐(-1)
标记书写不准确、不清晰、不整洁者,体温单(各-2)。
长期与临时遗嘱单(-2)
字体不清或不用钢笔书写(-1),不用医学术语(-1),不完整、不简练、不整洁有错别字(-2)病历首页填写不完整不准确(-2),病历排列次不按规定(-l)姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、现住址、工作单位、人院日期、记录日期,缺一项无分
序号
标准要求
标分
评分标准
备注
3.
(2)主诉:
确切、简练
(3)现病史;不遗漏主症,重点突出,层次清楚
(4)既往史:
内容完全
(5)检体:
有序、准确与本病有关者须详尽
初步诊断:
疾病写全称
首次病程记录:
扼要、清楚、重点突出
(6)病程记录:
连续、系统、及时、全面
(7)各种申请单、报告单:
齐全、整洁
(8)体温单、医嘱单:
标志清晰、准确、整齐
(9)文字:
钢笔书写
(10)病历首页及其他:
填写完整、准确
规章制度:
100分
(l)岗位责任制及查房制度
(2)对疑难危重病人及时讨论、会诊认真执行交接班制度
(3)制定医疗常规及技术操作规程
(4)制定月计划、周计划
(5)死亡病例讨论
主要症状、性质、部位不确切(-1.5),时间不准确(-1),不简练(0.5)主症遗漏发病诱因及发病经过(-5)。
症状描写无重点,层次不清楚(-7)。
无伴随症状,无过去治疗情况(-5)。
未记录鉴诊症状(-3)
无既往史、个人史、家族史或不合要求(各-1)
遗漏主要体征(包括专科检查所见)(-6)。
休征描述不当(-3)。
层次紊乱(-3)
诊断书写主次、名称、格式不合格要求(-3)。
24小时未完成病历(-2)
未在6小时内完成(-2),记载不合要求(-6)记录不及时(-2)。
三级查房记录不全,上级医师未修改无签字(-4),未记主要病情演变及重要查休所见(-4)。
无特殊检查记录及诊疗计划执行情况(-4)。
修正诊断不及时或未按计划确诊,未记录确诊依据(-4)。
缺少用药指征、治疗反应与效果,抢救记录及重要医嘱更换依据(-4)。
无会诊讨论记录.无与家属及单位谈话记录(-2)。
无效接班小结、转出转入记录、出院记录、死亡讨论(-4)。
手术记录或特殊处置(依据、方法、经过)记录不合要求(-4)缺乏有关化验检查(-1)。
申请单填写不合要求(-1)。
粘贴不整齐(-l)
标记书写不准确、不清晰、不整洁者,体温单(各-2)。
长期与临时医嘱单(-2)
字迹不清或不用钢笔书写(-1)。
不用医学术语(-l)。
不完整简练清洁(-2)
病历首页填写不完整准确(-2)。
病历排列次序不按规定(-1)查看病程记录、排班,了解科室查房情况,主任查房每周二次,缺1次扣10分,执行不好扣5分查看登记,按3项计分,每缺一项扣3分
查看资料,按两项计分,缺一项扣2.5分
查看计划,缺一项扣2.5分查看死亡病例讨论记录,无讨论扣10分,讨论不全扣5分
序号
标准要求
标分
评分标准
备注
4.
(6)科内安排专人负责进修实习人员管理
(7)科内业务学习每周至少一次
(8)差错、事故登记上报(9)抢救室内药品器械齐全(10)医嘱书写按“蓝皮书”四项规定要求
麻醉:
100分
(1)术前准备①术前麻醉者必须了解病情,对中等以上手术,麻醉师必须去病房观察病人,了解情况决定施行麻醉麻醉前仔细检查麻醉药品、器械是否齐全,严格操作规范③麻醉者在麻醉期间,坚持岗位,密切观察,认真记录
(2)手术完结后,麻醉记录等记录单填写清楚
字迹清楚②填写完整、无遗漏③记录正确、切合实际、内容全面④麻醉后,有麻醉小结,麻醉记录,抢救情况,访视记录
(3)严格执行各项制度①有严格值班制度,节假日24小时岗位责任制
②有详细全面班内容③麻醉记录单管理。
每日登记、分类统计存档④有无事故差错登记(4)麻醉、急救、剧毒药品管理①有药柜(或药箱)加锁保管存放整齐、清沽、易于检查
③设药品存量基数卡片
有专人分管,随时清点领补,使用登记
(5)术后及时清理麻醉器械,妥兽保管,定期检查①完整、清洁、齐全
性能良好,随取可用
放置地点固定
对实习、进修人员学习及思想情况有记录,有专人分管,按2项计分,缺一项扣5分
查登记,缺一次扣一次
无登记扣5分,隐瞒不报不得分,重者通报批评
无抢救室不得分,缺一项药品器械扣1分
一项规定不合要求扣5分
一处不符合扣1分
一处不符合扣l分
每季度抽查麻醉记录10份,按下列各项检查评分,一处不符合要求扣1分
查看有关制度,一处不符合要求扣2分
现场观察,一处不符合要求扣1分
现场观察,一处不符合要求扣1分,抽查5种器械,每种器械管理一处不符合要求扣l分
(三)护理质量考核细则
序号
标准要求
标分
评分标准
备注
1.
2
病房管理
(l)床头桌放暖瓶、口杯
(2)床头、床下、窗台少放杂物(3)室内空中不拉线,墙上不挂衣物,不张贴标语、字画等
(4)床铺规格统一保持平整、清洁
(5)床单:
被褥保持清洁、定时更换
(6)地面、走廊、墙壁、门窗整洁,无蜘蛛网
(7)工作人员上班不穿硬底鞋
(8)预防差错、事故,有措施有登记
(9)毒、麻、剧、限贵重药品定,有专人保管,并加锁,上下班有交接班,帐物相符
(10)做好儿童和昏迷病人护理,防坠床有措施基础护理、危重病人护理和一切技术操作。
要求基础护理合格率100%,特护合格率90%,一级护理合格率>90%,一级护理合格率>80%,技术操作合格率>90%,褥疮发生率为0,急救药品完好率100%
(1)做好饮食护理的标记
(2)对危重病人的口腔护理,每日2次,按时做好皮肤护理(3)洗头:
洗脚、剪指(趾)甲,每周一次(4)床头牌准确无误(5)对危重病人做到六知道,即床号、姓名、诊断、症状、治疗、饮食、护理要点
分10项检查,每项2分。
实地查看、访问,一项一处不符合票求扣1分
护理人员上班时间必须穿医院统一发给的软底鞋。
无登记本,或有登记本无登记不得分
分5项检查,每项6分。
查看访问,每项一处不符合要求扣3分
查责任制病房护理计划每月两份
序号
标准要求
标分
评分标准
备注
3.
4.
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