简明疼痛评估量表BPI1.doc
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简明疼痛评估量表(BPI)
患者姓名:
病案号:
诊断:
评估时间:
评估医师:
1.大多数人一生中都有过疼痛经历(如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛)除这些常见的疼痛外,现在您是否还感到有别的类型的疼痛?
⑴是 ⑵否
2.请您在下图中标出您的疼痛部位,并在疼痛最剧烈的部位以“X”标出。
3.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
(不痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈)
4.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
(不痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈)
5.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
(不痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈)
6.请选择下面的一个数字,以表示您目前的疼痛程度。
(不痛)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10(最剧烈)
7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛?
8.在过去的24小时内,由于药物或治疗的作用,您的疼痛缓解了多少?
请选择下面的一个百分数,以表示疼痛缓解的程度。
(无缓解)010%20%30%40%50%60%70%80%90%100%(完全缓解)
9.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内疼痛对您的影响
(1)对日常生活的影响
(无影响)012345678910(完全影响)
(2)对情绪的影响
(无影响)012345678910(完全影响)
(3)对行走能力的影响
(无影响)012345678910(完全影响)
(4)对日常工作的影响(包括外出工作和家务劳动)
(无影响)012345678910(完全影响)
(5)对与他人关系的影响
(无影响)012345678910(完全影响)
(6)对睡眠的影响
无影响)012345678910(完全影响)
(7)对生活兴趣的影响
(无影响)012345678910(完全影响)
2
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