18成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识.docx
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18成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识
成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识(2017)王天龙王国林卞金俊(共同执笔人)邓小明左明章汪一(共同执笔人)张羽冠(共同执笔人)陈唯韫(共同执笔人)赵梦芸(共同执笔人)徐宵寒(共同执笔人)郭曲练黄宇光(负责人)虞雪融(共同执笔人)缪长虹薛张纲嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺髓质能够产生儿茶酚胺的嗜铬细胞的肿瘤,在所有分泌儿茶酚胺的肿瘤中占85%~90%,在高血压患者中的发生率为0.2%~0.6%。
5%~10%的嗜铬细胞瘤是多发性的,约10%是恶性的,10%~20%是家族性的,约10%发生于儿童。
大多数嗜铬细胞瘤可分泌儿茶酚胺类物质,导致一系列相关的临床症状。
典型的临床三联征为发作性头痛(70%~90%)、大汗(55%~75%)及心悸(50%~70%);85%以上的患者伴有持续性或阵发性高血压及其他一系列代谢紊乱症候群。
由于大多数患者临床症状不典型,故鉴别诊断包括内分泌、心血管、神经精神等各个系统的疾病。
手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案,但嗜铬细胞瘤患者易出现围术期血流动力学不稳定,甚至发生高血压危象、恶性心律失常、多器官功能衰竭等致死性并发症,故麻醉风险较高。
因此,多学科协作、科学合理的围术期管理是降低围术期死亡率、降低并发症发生率、改善临床预后的重要保障,也是加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)策略的要求。
一、术前准备与管理
(1)术前检查
1.实验室检查
(1)常规检查:
血细胞比容(hemotocrit,Hct)和红细胞沉降速率有助于评估血液浓缩情况,反映血管内容量;血糖和糖耐量检测可反映糖代谢情况。
(2)儿茶酚胺相关检查:
首选24h尿甲氧基肾上腺素类物质(metanephrines,MNs)或血浆游离MNs测定,MNs为儿茶酚胺在肿瘤中的代谢产物;其次为血或尿儿茶酚胺测定,其相关检查有助于明确肿瘤分泌儿茶酚胺的类型,对后续儿茶酚胺补充治疗有重要指导意义。
2.影像学检查
(1)胸腹腔和盆腔CT或MRI有助于评估肿瘤大小、是否浸润,及其与周围结构关系。
(2)123碘-间碘苄胍(123I-metaiodobenzylguanidine,123I-MIBG)显像可用于评估恶性可能性大的肿瘤,并有助于发现肾上腺外、多发或复发肿瘤。
(3)18氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫(18Ffluorodeoxyglucosepositronemissiontomographycomputedtomography,18F-FDG-PET/CT)有助于发现转移性肿瘤。
(4)生长抑素受体显像可作为转移灶的筛查。
3.其他特殊检查
(1)疑似儿茶酚胺心肌病患者需完善超声心动图、血浆脑钠尿肽(brainnatriureticpeptide,BNP)及肌钙蛋白测定。
(2)疑似多发性内分泌腺瘤病(multipleendocrineneoplasia,MEN)2型的患者需完善甲状腺、甲状旁腺超声,以及相关甲状腺功能、甲状旁腺素、降钙素、血钙的测定,并关注可能存在的皮肤、角膜病变。
(2)药物及饮食准备
肿瘤体积大、高儿茶酚胺水平、术前未控制的高血压或严重体位性低血压,均为此类患者围术期血流动力学不稳定的危险因素。
因此,除少数明确仅分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患者之外,对其余患者均推荐完善术前药物准备,以实现控制高血压、恢复血管内容量的目标。
所有患者需术前每日行2次卧立位血压和心率监测,对血压、心率目标值的限定目前尚存在争议,多数情况下认为,坐位血压应低于120/80mmHg,立位收缩压高于90mmHg;坐位心率为60~70次/min,立位心率为70~80次/min;以上目标值可结合患者年龄和基础疾病做适当调整。
1.术前药物准备常用的术前准备药物见表1。
目前,药物准备尚无公认的标准方案,但联合应用a及B肾上腺素能受体阻滞剂是最
常用的方法。
(1)a-肾上腺素能受体阻滞剂:
推荐至少术前14日开始使用
a-肾上腺素能受体阻滞剂;对于近期发生心肌梗死、儿茶酚胺心肌病、
难治性高血压及儿茶酚胺诱导性血管炎的患者,可适当延长术前用药
时间
首选药物为酚苄明,该药为不可逆的、长效、非特异性a-肾上腺素能受体阻滞剂。
初始剂量为10mg/次,1~2次/d;随后根据需要,可每2~3日增加10mg/d~20mg/d,最终剂量通常在20mg/d
~100mg/d(表1)。
应充分告知患者酚苄明可能导致的直立性低血压、鼻塞、反射性心动过速、明显疲劳感等副作用。
同时,由于该药的长效性,术后患者的正常肾上腺功能恢复可能会延迟。
其他可选药物包括:
哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪及乌拉地尔。
以上均为选择性a1肾上腺素能受体阻滞剂,导致术后低血压及反射性心动过速的发生率相对较低,常见副作用为眩晕和消化道症状。
其中,乌拉地尔是一种短效制剂,其推荐用法为术前3日持续性静脉输液(第1日5mg/h,第2日10mg/h,第3日15mg/h)。
(2)伊肾上腺素能受体阻滞剂:
在患者的血压得到控制之后,推荐用于伴有心动过速、控制稳定的儿茶酚胺心肌病或有心肌缺血病史的患者;对于合并未控制的哮喘或充血性心力衰竭的患者应慎用。
在a-肾上腺素能受体未被完全抑制的情况下给予伊肾上腺素能受体
阻滞剂,可导致血压进一步升高,诱发急性肺水肿和左心衰竭;故推荐使用a肾上腺素能受体阻滞剂至少3d~4d后再开始使用(3-肾上腺素能受体阻滞剂,通常在术前2d~3d开始。
3-肾上腺素能受体阻滞剂应由短效、小剂量起始(如普萘洛尔10mg,1次/6h),后可调整为每日一次的长效制剂(表1),并逐渐增加剂量至达到目标心率。
目前尚无证据支持选择性31受体阻滞剂优于非选择性制剂。
考虑到矛盾性高血压危象的风险,尽量避免使用兼有a和伕肾上腺素能受体阻滞作用、且二者配比固定的拉贝洛尔和卡维地洛。
(3)钙离子通道阻滞剂虽然,少数研究认为钙离子通道阻滞剂可在血压正常的嗜铬细胞
瘤患者中替代a-肾上腺素能受体阻滞剂作为一线术前准备药物,但多数情况下,单独使用此类药物不能预防嗜铬细胞瘤患者所有可能的血流动力学变化,故其多作为a联合伊肾上腺素能受体阻滞的补充方案,或用于不耐受肾上腺素能受体阻滞副作用的患者中,应优先选用缓释、控释、长效制剂(表1)。
(4)甲基酪氨酸甲基酪氨酸作为酪氨酸羟化酶的竞争性抑制剂,其主要作用机制
是抑制儿茶酚胺合成。
甲基酪氨酸可作为a联合性肾上腺素能受体阻滞方案的辅助用药,可用于预计手术切除困难或计划进行破坏性治疗(如转移瘤的射频消融)的患者中,至少术前2~3日开始使用,起始剂量为250mg,每日4次,后逐渐加量,最大剂量为4g/d。
其长期治疗可导致失去运动能力、精神神经症状、尿路结石症和锥体外束征,故应避免同时使用吩噻嗪或氟哌啶醇等可出现锥体外系反应的药物,对于日剂量超过2g的患者,建议其摄入大量液体以防止结晶尿形成。
表1术前准备药物
治疗审
初皓剂量卢
最大剂量叩
炉肾上腺素能愛体P&扁剂2
*
【术前至少佩14日刑自使用)匸
魏明「
10mg毎日2旅"
1吨他⑪
多沙哇蜃
2me
32-mgck
卜肾上腺素能受体昭滞剂*
p
d
【芋1■'胃上虑耒能受体昭帯制启至屮以日
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20mg毎日d坎r
40mg毎日力欠"
…美托潘尔卢
2畑野日2次Q
25mgd'
50mg.d*1
钙离子通道阻滞別「
心
绘耶寸与①肾上趾索能曼俸麟剂合馴卢
…尼卡地平卫
30sg毎日2次亠
WmgSBZ次」
硝苯地平Q
30mg.d'
60mgd+^
氨氯地平,
5me-'df'
lQmgd+'
a通常没有必要采用更大剂量
2.高钠饮食在血压控制和心脏功能改善之后,可给予患者高钠
饮食,有助于减轻a-肾上腺素能受体阻滞相关的直立性低血压,恢复
血管内容量。
推荐在使用a-肾上腺素能受体阻滞剂的第2~3日开始高钠饮食(>5000mg/d),但慎用于充血性心衰或肾功能不全者。
术前1晚持续性输注1L~2L生理盐水也是一种选择,但目前缺乏高级别证据。
3.肿瘤切除前避免使用的药物和食物
(1)引起儿茶酚胺释放的药物
嗜铬细胞瘤患者血液中儿茶酚胺浓度高,瘤体分泌儿茶酚胺能力异常亢进,若应用刺激儿茶酚胺分泌的药物,可能导致儿茶酚胺大量释放入血,出现高血压危象、急性心功能衰竭、脑出血等不良后果。
因此对于嗜铬细胞瘤患者,肿瘤切除前需避免应用此类药物(表2)
表2嗜铬细胞瘤患者肿瘤切除前需避免使用的药物
举例申
粧皮馬激嘉』鹿高血糖素Q
三环类抗抑有隣物「
阿米替林,古甲普林,丙哝禺氯丙驰刼
单肢氧化酶扌媚侪卜
司来吉兰,苯乙弧
去甲肾上捺素再嗚收抑制剂」
利血平电
选择性弘轻邑再吸收抑制齐1"
氟西JL良洛西汀,帕罗西汀」
抗精押病药J
赛哌刹多’訪必利匸
某些抗病考药「
刑奈驗」
止吐药’
胃复宝,普鲁氯嗓严
组肢*
促儿茶酚隨分泌的血管活性葯「
血管紧张素IL血管加JE秦,顎E他命,伪麻
黄碱”
某些肌肉松弛剂^
玻珀砌目喩,筒前毒硕.阿曲库泮库漠谡匸
(2)消化过程中产生大量酪胺的食物(因酪胺具有促去甲肾上腺素释放的作用),如:
巧克力、酒、熏肉、久置的奶酪和酸奶、花生、特定的豆类及豆制品(豆腐、酱油、绿豆、蚕豆、豌豆)、特定
的果蔬(李子、菠萝、香蕉、茄子)。
(三)预康复策略
预康复理念是基于ERAS而提出的术前管理新策略,目前最常用的三联预康复方案是以运动疗法为基础,同时给予营养支持和心理干预。
1.运动疗法运动疗法的核心是有效、安全和个体化的运动处方。
对于拟行腹部手术的患者,通常于术前4~8周开始,每周至少运动3次,每次运动总时间大于50min,运动内容包括有氧运动和抗阻训练。
但考虑到嗜铬细胞瘤患者剧烈运动易诱发血流动力学波动,故建议酌情调整方案。
2.营养干预对于存在营养不良风险的患者,推荐在术前给予包括口服营养补充在内的营养支持,欧洲临床营养与代谢学会建议患者每日摄入1.2g/kg蛋白。
尤其在嗜铬细胞瘤患者中,在控制饮食的前提下,必要时予口服降糖药和胰岛素,使血糖处于正常范围内,有利于改善高代谢状态、恢复血管内容量。
3.心理干预心理干预旨在减轻术前焦虑和抑郁水平,心理干预通常由心理医师提供60min~90min的心理咨询,如基于视觉想象的放松训练和呼吸训练,也可嘱患者依据光盘指导自行练习。
(四)术前访视
1.肿瘤相关评估需关注患者阵发性头痛、出汗、心动过速病史,勿忽视其他不常见症状,如直立性低血压、视物模糊、视乳头水肿、体重减轻、多尿、多饮、便秘、惊恐发作等。
仅分泌肾上腺素的肿瘤患者可表现为阵发性低血压或高血压与低血压的快速周期性波动;而选择性多巴胺高分泌型肿瘤血压可正常。
儿茶酚胺心肌病患者可出现呼吸困难等肺水肿表现;伴有继发性红细胞增多症的患者可出现呼吸急促、发绀、慢性咳嗽、嗜睡等表现。
嗜铬细胞瘤患者也易合并心脑血管疾病、糖耐量异常等。
需根据实验室检查结果,关注肿瘤主要分泌的激素类型,有助于指导围术期调控血流动力学药物的选择。
需关注术前影像学检查结果,了解肿瘤的位置、大小、数量及与周围血管及其他脏器的关系,以便提前做出相应准备以更好的配合手术进程进行麻醉管理。
2.靶器官受累情况的评估
(1)心血管系统:
心肌酶可反映近期心肌缺血情况;心电图可反映心肌缺血和梗死情况;胸片检查可评估心脏扩大和肺水肿情况;必要时可进一步完善冠脉CT血管成像,超声心动图、BNP和肌钙蛋白有利于儿茶酚胺心肌病的评估;对可疑主动脉夹层患者需完善主动脉CT血管成像。
(2)肾脏:
肾功能、24h尿蛋白定量、双肾血流图均有助于评估。
(3)脑:
对有可疑脑血管病、癫痫病史者,需完善头颅核磁检查。
3.术前准备是否充分的评估
术前准备充分的标准如下:
(1)血压和心率达标,有体位性低血压;一般认为,坐位血压应低于120/80mmHg,立位收缩压高于90mmHg;坐位心率为60~70次/min,立位心率为70~80次/min;可根据患者的年龄及合并的基础疾病做出适当调整;
(2)术前1周心电图无ST-T段改变,室性期前收缩V1次/5min;
(3)血管扩张,血容量恢复:
红细胞压积降低,体重增加,肢端皮肤温暖,出汗减少,有鼻塞症状,微循环改善;
(4)高代谢症群及糖代谢异常得到改善。
二、术中麻醉管理
(一)麻醉方法的选择
1.椎管内麻醉或全身麻醉以往有在单纯蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉下进行嗜铬细胞瘤切除术的报道,但蛛网膜下腔麻醉可能导致患者出现严重低血压,因此目前嗜铬细胞瘤切除术大多在全身麻醉下进行。
近期也有研究显示,对于行腹腔镜嗜铬细胞瘤切除的患者,应用全身麻醉复合硬膜外麻醉可使患者术中血流动力学更加平稳、儿茶酚胺释放量更小。
同时硬膜外置管可以作为患者术后硬膜外镇痛药物的给药通路,改善术后镇痛效果,减少围术期阿片类药物使用量,促进肠蠕动恢复,有助于患者术后早期活动、快速康复。
但术中刺激瘤体导致儿茶酚胺释放入血而造成的循环波动并不会因为硬膜外阻滞而减轻。
因此在有条件的情况下,可以考虑在全麻基础上复合硬膜外麻醉,进行嗜铬细胞瘤手术。
2.全麻药物的选择吸入麻醉药物中,七氟烷相对于氧化亚氮、地氟烷、异氟烷导致心律失常的风险更低,且对心血管抑制更轻,因此建议若选择吸入麻醉维持,应优先考虑应用七氟烷。
也有报道显示在嗜铬细胞瘤麻醉中,可以安全地应用异氟烷、氧化亚氮进行全麻维持。
地氟烷可能导致高血压、心动过速、刺激气道等反应,这些对于嗜铬细胞瘤患者均可能带来严重影响,因此建议避免应用地氟烷进行麻醉维持。
静脉镇静药物中,应用丙泊酚进行嗜铬细胞瘤手术麻醉相对安全,丙泊酚也是目前嗜铬细胞瘤手术麻醉中最常用的静脉镇静药物。
研究显示,可以应用丙泊酚靶控输注模式进行嗜铬细胞瘤手术全麻维持。
对于术前准备不佳,存在低血容量风险或心功能不全的患者,可以考虑应用依托咪酯进行麻醉诱导,以避免丙泊酚导致的血管扩张致患者血压显著下降。
阿片类药物中,可选择瑞芬太尼、芬太尼、舒芬太尼、二氢吗啡酮。
吗啡由于可能导致组胺释放,因此在嗜铬细胞瘤手术中应尽量避免使用。
肌肉松弛剂中,维库溴铵、罗库溴铵、顺式阿曲库铵在嗜铬细胞瘤手术麻醉中应用较多,他们对于自主神经的影响较小,导致组胺释放的概率低于其他肌肉松弛药。
虽然有琥珀酰胆碱安全应用于嗜铬细胞瘤手术麻醉的案例报道,但琥珀酰胆碱会导致肌肉束颤以及自主神经节刺激,这些均可能引起瘤体释放儿茶酚胺增多,导致高血压、心动过速及心律失常,因此应尽量避免应用。
阿曲库铵可导致组胺释放,泮库溴铵会抑制迷走神经,从而导致儿茶酚胺释放增加,因此在嗜铬细胞瘤手术麻醉中应避免应用。
(2)术中监测
表3显示了行嗜铬细胞瘤切除术术中血流动力学监测的选择。
与其他全身麻醉手术一样,嗜铬细胞瘤手术期间同样需进行标准的美国麻醉医师学会(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)监测,监测内容包括血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳以及体温。
嗜铬细胞瘤手术伴随着血流动力学剧烈波动的风险,有创动脉血压监测可即时监测患者血压变化,以更迅速地依据血压变化指导术中血管活性药物的应用,同时,动脉置管也便于术中抽血,测量血气、血糖等指标。
因此,建议对于所有嗜铬细胞瘤患者手术均应进行有创动脉血压监测。
此外,由于嗜铬细胞瘤患者,尤其是控制不佳的嗜铬细胞瘤患者在全麻诱导及气管插管期间即可能出现较大的血流动力学波动,因此建议在进行全麻诱导前完成动脉置管。
中心静脉置管可以在术中进行快速补液;从该通路泵注血管活性药物,可以使药物迅速进入体内,发挥相应作用;同时该通路还可以用来在结扎瘤体静脉后补充去甲肾上腺素。
因此,建议在进行嗜铬细胞瘤手术时,对所有患者均进行中心静脉穿刺置管,监测中心静脉压
(centralvenouspressure,CVP),并将其作为术中主要血管活性药物的给药通路。
肿瘤切除前血液中大量儿茶酚胺会导致患者血管持续收缩和低有效循环血量。
而左右心室充盈压可能并不相同,尤其在术中刺激瘤体、结扎瘤体静脉以及快速补液、应用血管活性药物时,这一差异可能更加明显,此时CVP可能无法准确地反映左心室前负荷。
此外,部分嗜铬细胞瘤患者心功能储备较差、合并基础心脏疾病、肺动脉高压、充血性心力衰竭或可疑儿茶酚胺心肌病。
对于这些患者,有条件的医疗机构可考虑进行术中置入经食管超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)探头,进行TEE监测;或置入肺动脉导管,监测肺动脉压及肺动脉楔压(pulmonaryarterywedgepressure,PAWP),用以评估患者术中容量状态及心室收缩功能。
前者能够即时监测术中心室前负荷、心肌收缩功能、瓣膜功能,
并有助于及时发现心室肌运动异常,早期诊断心肌缺血;后者可即时监测左室前负荷及心排出量(cardiacoutput,CO)。
但TEE与肺动脉导管无需作为嗜铬细胞瘤麻醉监测的常规项目。
嗜铬细胞瘤患者体内过量的儿茶酚胺会通过激活a2-肾上腺素受
体抑制胰岛素的分泌,从而导致约60%的患者伴有术前及术中血糖升高。
而在切除嗜铬细胞瘤后,患者血液中儿茶酚胺迅速减少,10%~15%的患者会出现低血糖,部分患者会表现为全麻后苏醒延迟、嗜睡、出汗、癫痫发作等。
因此,围术期需定期监测患者血糖,并作出及时调整。
为了解术中出入量,对于嗜铬细胞瘤手术患者,均建议置入尿管,并监测尿量变化。
表3嗜铬细胞瘤切除术术中监测
能储备较差屮
有创监测心肺动脉导管监测肺动脉压圧PAWPJ
有条件的医院可考虑使用此类监测,但目前对其在嗜铬细胞瘤切除术患者的应用尚缺乏临床循证医学依据。
(三)术中血流动力学的调控
1.麻醉诱导
(1)为了防止直视喉镜下引起的血流动力学波动,必须保证足够的麻醉深度才能进行气道操作。
(2)气管插管操作前肌肉松弛药充分起效极为重要。
(3)使用阿片类药物抑制插管反射是麻醉诱导中很重要的一方面。
(4)在有足够麻醉深度的前提下,此类患者仍可能因为正压通
气挤压肿瘤导致儿茶酚胺释放等原因在诱导期间发生血流动力学波动,可选择短效的血管活性药物控制血压和心率,见表4。
表4术中常用降压药物的应用
常用制里,
药做学、
药代迦]学,
其他?
项"
靜脉单真箱药
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立即讷醴,惇止
毒性
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NO,对动脉
后维特
无明显阳压效果谆止使
和挣脉平骨
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静注迦起嫌
作用舲30min
注意W驕子浓度・
防止中喜
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在的抑制儿茶醐游啟引起血管扩张的作見
静脉早次给药或
竞争,性送峰
消僚半芸期想,
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性握如阻
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静脉05in巨(1£诚由妁
短效也阻滯
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因宜可^引起高血
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压危熱不議规使
可以从小剂量(0.5~1mg/次)开始给药,根据患者反应逐渐增加剂量
2.手术相关因素
(1)手术体位:
此类患者在体位改变时可挤压肿瘤,导致儿茶酚胺释放,引起血流动力学波动,可选择短效的血管活性药物控制血压和心率,见表5。
(2)手术切皮:
切皮前需确保患者具备足够的麻醉深度。
(3)气腹:
如行腹腔镜手术,气腹导致的腹压增高可压迫肿瘤,引起儿茶酚胺释放,从而发生血流动力学改变,需给予血管活性药物纠正,具体选择及用法见表5。
(4)肿瘤探查:
手术医师对肿瘤的操作等机械刺激会导致血浆
中去甲肾上腺素和肾上腺素的急剧升高,引起血流动力学的极度不稳定,如高血压、严重心动过速或心动过缓、快速性心律失常、心排出量的急剧下降,左室收缩和舒张功能失代偿等。
如进行术中TEE监
测,还可以发现因心肌缺血会导致的室壁运动异常。
此时需使用血管活性药物以维持血流动力学稳定,具体选择及用法见表5。
(5)肿瘤切除后:
肿瘤静脉结扎后,血浆中的儿茶酚胺释放突然中止,术前血容量欠缺、手术出血以及麻醉药引起的血管扩张均会引起持续的低血压状态。
麻醉医师需密切关注手术进程,在此之前需尽可能保证患者有足够的循环血容量,并及时减少或停止使用扩血管药物。
如果患者术中持续低血压,可以使用血管活性药,以维持血流动力学稳定,具体选择及用法见表5。
表5术中常用升压药物的应用
药物•
药彳熾力学,
其他?
项•,
去甲肾上
每分轴§峠72峠
骨上腺辜誰漪动利,强
融后立圃起
需经琢脉注射
複连,维持童为
烈遊助亚曼库冋日她激前
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