等级医院资料.doc
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等级医院资料.doc
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巴中市一级医院评审标准(试行)
一、基本标准
根据卫生部《医疗机构基本标准(试行)》(卫医发[1994]30号),结合我市实际,一级医院必须符合以下基本标准才能参加等级评审。
(一)床位
住院床位总数20张以上,99张以下。
(二)科室设置
1、临床科室:
至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、儿科、中医科。
2、医技科室:
至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。
3、行政科室:
至少设有医务科、护理部、信息统计(档案)室。
(三)人员
1、实际开放床位数(或编制病床数,两者不同时取高值,下同)与医院正式职工人数之比为:
1∶1-1.4。
2、卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%,非卫生技术人员不得从事医疗、医技和护理等诊疗活动。
3、至少有5名主治医师(含主管技师、主管护师)、执业医师5-8名、执业护师8-12名和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员,随着床位数的增加,人员资质和数目应该匹配。
(四)房屋
每床建筑面积不少于45平方米,业务用房建筑面积不少于1000平方米。
(五)设备:
1、基本设备:
心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统等。
2、病房每床单元设备:
床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。
3、有与开展的诊疗科目相适应的设备。
(六)制订各项规章制度、人员岗位责任制,有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程,并成册可用。
(七)注册资金到位,数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。
二、医疗质量管理标准
一级医院在符合上述基本标准的基础上,应努力争取达到以下医疗质量管理标准:
(一)医疗管理
1、要建立健全的医疗管理组织,要制定相应的工作制度,要有人员配备花名册,要有院领导分管医疗工作情况的记录。
2、要有年度计划和总结,制定切实可行的长远发展规划,并有具体实施情况记录。
3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。
医务人员能认真学习、掌握《病历书写规范》和《处方管理办法》等。
4、加强业务人员的技术培训,要有培训情况和考核记录,要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划,建立业务人员技术档案,档案内容包括:
履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。
5、加强门、急诊管理,执行首诊负责制。
并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。
6、改善服务态度,方便患者就医。
要设立便民措施、如候诊椅、开水等,要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况(要求满意度大于85%)。
7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》,建立控制输血感染的方案及监测管理制度,成立输血管理委员会,制定输血管理制度,包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血(成分输血率>90%)。
(二)信息管理
1、要建立信息管理制度,配备综合信息管理专(兼)职人员,按规定及时准确地完成各种卫生统计报表,对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。
2、建立病案管理制度,有专人或兼职人员负责,开展病案管理与统计工作,逐步按国际疾病分类(ICD-10)进行管理,要求门诊有病历,住院书写完整病历;按标准书写,甲级病历≥80%,杜绝丙级病历。
3、有图书管理制度,订有适量的医学图书期刊。
4、掌握人群各种传染病发病情况,建立健全传染病登记报告制度;登记合格率≥95%,漏报率为0。
(三)医疗质量和医疗安全
1、有全院质量管理方案,有专(兼)职人员负责全院质量管理,逐级建立健全质量保证体系。
要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。
要列出各成员名单,制定各委员会职责、工作制度,作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。
医疗质量管理委员会要重点对病历、处方、检验报告等医疗文书质量进行检查和考核。
2、增强全体人员的医疗安全意识,高度重视医疗安全。
要认真学习《医疗事故处理条例》,加强医疗缺陷管理,制定防范措施,杜绝医疗事故隐患,建立医疗事故登记、报告制度。
3、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。
病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确,要有重点、有分析,要注重内涵质量,提高诊断准确率,要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。
4、严格交接班制度,坚守岗位。
危重病人要床旁交接、并有记录可查。
5、实行技术准入制度,要分析其实施的安全性、有效性、适宜性,在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。
6、加强院内感染的控制。
按照1988年卫生部《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定成立控制感染组织;有全院性控制感染方案;建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定;有院内感染控制教育制度,医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作;有合理使用抗生素的管理方法;有特殊区域(如手术室、治疗室、供应室、分娩室等)的保治措施;消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)》的要求。
(四)技术水平
1、临床科室
①急诊医疗:
包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况,对急诊病人24小时出诊情况,现场急救能力,要求对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理,写出院前和急诊抢救记录,并负责做好转诊工作。
卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力,平时进行模拟训练。
②内、儿科:
能对常见病,多发病作出正确诊断及处理;对疑难病症进行恰当处理;掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。
③外科:
能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理;对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理;完成普外科丁类手术,开展部分丙类手术。
④妇产科:
能完成生理产科、部分常见病理产科的处理,可行剖宫产手术;提供计划生育指导服务,掌握计划生育四项技术;实行住院分娩,严格消毒接生;具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。
⑤五官科:
能诊断和治疗常见病和部分急症;开展防盲、防龋、防聋等初级保健工作。
⑥中医科:
能辨证施治内、外、妇、儿的常见病;开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。
⑦护理部:
熟练掌握各种疾病的护理,严格执行各项技术操作规程;做好病房管理和分级护理,正确书写五种护理表格(体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录)。
以上各科的技术项目要建立登记薄,通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平,随机提问医务人员对相关知识的了解情况。
2、医技科室
①放射科:
胃肠钡餐检查;口服与静脉胆系造影;一般透视、摄影。
②医学检验科:
血液学常规检验;ABO血型鉴定;交叉配血试验;凝血系列检查;尿常规检验;尿妊娠试验;粪便常规检验;必要的生化检验,如血清总蛋白及白蛋白测定,血糖测定,二氧化碳结合力,血清钾、钠测定,血清尿素测定,血清氨酸氨基转氨酶(ALT、GPT)测定;常见寄生虫病检查;常见传染病的血清学检查(如:
肥达式反应);血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初检、梅毒检查;细菌学涂片检查;应开展室内质量监控,参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩。
③功能检查科:
心电图检查及正确诊断;B型超声诊断、鉴别诊断检查。
以上各科要了解人员执业资格,考查仪器、设备、试剂等,检查各科报告单、涂片质量,查技术项目登记情况,实地考察医技人员操作能力。
(五)行政后勤管理
1、财务管理:
设有财务机构或专职财会人员;会计凭证、帐薄、报表符合会计制度;建立会计档案和管理制度;会计监督审计制度健全,严格遵守财经、物价纪律,不准乱收费。
2、设备管理:
设专人或兼职人员对全院设备进行管理;有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度,保证医疗工作的需要;对重要设备建立档案。
3、总务管理:
一般物资实行定额管理,有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度;主动、及时为全院服务,保证水、电、被服、膳食供应,各种设施及时维修。
4、建筑管理:
医院建筑符合卫生学要求,对旧建筑有维修制度,对不合理建筑有改造计划;不得使用危房,尤其不得在危房中从事医疗活动。
(六)医院环境
1、重视医院清洁卫生,有保洁制度及措施,有专人负责。
2、门诊、病房等医疗区禁止吸烟。
3、重视院内绿化,有与医院占地相适应的绿化面积(包括室内外花木种植、立体绿化)。
4、对污物、污水进行无害化处理,处理后符合卫生学标准。
5、门诊噪音不高于50分贝,病房、手术室噪音不高于38分贝。
6、手术室一般照明为100米烛,工作面积综合照明2000-3000米烛。
(七)医院安全
1、建立健全医院安全保卫管理制度,并有专人或兼职人员负责。
2、制订平时的和紧急情况下的安全管理方案,并定期检查。
3、有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。
4、配备必要的消防设备。
5、有剧毒、麻醉、精神药品管理制度,并严格执行。
6、照明系统发生意外情况时,有安全的替代光源,保证应急的需要。
(八)医德医风建设
1、贯彻执行党的路线、方针、政策,党政工团齐抓共管,制定有关思想工作和医德医风建设的计划,并组织实施。
2、具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。
3、认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》,坚持开展岗位前教育制度。
4、建立健全群众监督制度。
5、根据民意调查,患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定。
6、有健全的廉洁行医措施、防治商业贿赂长效机制。
(九)统计指标
1、入院诊断与出院诊断符合率≥90%。
2、术前诊断与术后诊断符合率≥90%。
3、病床使用率≥70%。
4、年病床周转次数≥30次。
5、平均住院日≤9天。
6、门诊处方书写合格率≥98%。
7、门诊病历书写合格率≥90%。
8、住院病历书写合格率≥95%。
9、设备利用率≥80%。
10、甲级X光片率≥30%。
11、特殊诊断设备检查阳性率≥20%(主要指B超)
12、围产儿死亡率≤10%。
13、新生儿乙肝疫苗接种率100%。
14、法定传染病漏报率0。
15、院内感染率≤7%。
16、常规器械消毒菌合格率100%。
17、成分输血率≥90%。
18、无菌手术切口感染率≤1%。
19、昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。
20、护理技术操作合格率100%。
21、护理五种表格书写合格率≥85%。
22、基础护理合格率100%。
23、一级护理合格率≥80%。
24、急救物品完好率100%。
25、卫生技术人员三基考核合格率100%。
26、医疗责任事故发生次数0。
27、完成指令性任务100%。
巴中市一级医院评审实施细则(试行)
说明
第一部分一类指标(否决指标)
此部分共有一类否决指标六条,被评审医院必须全部达标,才能进入二类指标的评审程序。
(注:
没有设置手术室、供应室或产房的相应达标指标不作要求。
)
第二部分二类指标(准入指标)
此部分共有二类准入指标十五条,其中十二条带*号的必须达标,三条不带*号的为参考达标指标,必须至少两条达标,才能进入三类指标的评审程序。
第三部分三类指标(综合考评指标)
此部分共有五大类综合考评指标,分别赋予不同的分值,总分合计1000分。
被评审单位必须最终总得分900分以上,且临床科室、护理管理、医技科室技术水平各项目得分率必须分别达到应得分值的90%以上,方可具备一级综合医院资格。
一级医院等级评审一类指标(否决指标)
本
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