住院时间超过30天督导检查记录.docx
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住院时间超过30天督导检查记录.docx
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住院时间超过30天督导检查记录
职能部门监管记录表
职能部门:
督导科室:
督查内容
1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价,是否有明确管理规定。
2.科室对住院时间超过30天的患者,是否作大查房重点,是否有评价分析记录。
3.科室是否组织全科进行讨论,分析患者病情和长时间住院的原因。
4.阶段小结内容是否符合规范。
5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表,报告内容是否齐全,是否上交质控科。
督
查
反
馈
存在
问题
1.老年科患者老年病人较多,全身状况差,院内感染发生率高,炎症不易控制;
2.内二科患者多为糖尿病、肾病综合症患者,需长期药物调节;
3.内三科:
(1)住院超时的多为慢性阻塞性肺疾病患者,这部分病人病程长,并发症多,恢复慢;
(2)老年患者病情重,全身状况差,院内感染发生率高,炎症不易控制;
4.ICU:
(1)住院超时的多为多器官衰竭,气管切开,机械辅助呼吸等终末期病人,这部分病人病程长,并发症多,恢复慢,直到死亡;
(2)老年患者病情重,全身状况差,院内感染发生率高,炎症不易控制;
5.阶段小结书写内容不符合规范,特别是患者病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案内容过于简单,缺乏针对性。
整改措施
1.医护人员严格遵守各项规章制度和操作规程,加强手术技巧训练,做好消毒隔离,严格执行手卫生,控制院内感染、减少并发症。
2.规范诊疗常规,提高业务水平,加强院前急救能力培训。
3.加强医患沟通、知情同意、医疗事故风险防范等方面的培训,提升医疗告知水平,争取患者的理解,减少隔阂,预防医疗纠纷。
4.个别科室对于住院超过30天患者上报积极性不高,甚至有些科室上报率为零,科主任及科室人员应充分认识及时上报住院超过30天患者在医院经营管理中的重要性,医务科要督促各科加强住院病人的管理,规范诊疗工作流程,提高工作效率。
5.阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。
督查人员签字:
科室负责人签字:
督查时间:
年月日
科室整改措施:
科主任签名:
整改日期:
年月日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期:
年月日追踪人:
科室签收:
年月日
医务科:
年月日
本表一式二份,一联职能部门存档,一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门:
督导科室:
督查内容
1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价,是否有明确管理规定。
2.科室对住院时间超过30天的患者,是否作大查房重点,是否有评价分析记录。
3.科室是否组织全科进行讨论,分析患者病情和长时间住院的原因。
4.阶段小结内容是否符合规范。
5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表,报告内容是否齐全,是否上交质控科。
督
查
反
馈
存在
问题
1.重症医学科患者多属于昏迷状态,气管切开,肺部反复感染,延长住院时间。
2.普外科超时患者属于术前一般情况差,术后切口感染,换药抗感染时间长。
3.老年病医学科患者多为脑血管后遗症,后期瘫痪肢体康复需要较长时间,有一些患者长期卧床,肺部反复感染等造成时间超过30天。
4.科室没有组织对住院超过30天患者全科进行讨论,分析患者病情和长时间住院的原因。
整改措施
1.从科室管理和自评表看,科室对长时间住院患者原因分析不详细,改进计划较单一;
2.加强医患沟通,取得患者及家属理解,在病情允许情况下,尽量动员出院或转康复医院,以缩短住院时间;
3.科室定期整改,提出缩短住院时间各项措施。
4.每月组织全科对住院超过30天患者进行讨论,分析患者病情和长时间住院的原因,拟定新的治疗方案。
督查人员签字:
科室负责人签字:
督查时间:
年月日
科室整改措施:
科主任签名:
整改日期:
年月日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期:
年月日追踪人:
科室签收:
年月日
医务科:
年月日
本表一式二份,一联职能部门存档,一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门:
督导科室:
督查内容
1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价,是否有明确管理规定。
2.科室对住院时间超过30天的患者,是否作大查房重点,是否有评价分析记录。
3.科室是否组织全科进行讨论,分析患者病情和长时间住院的原因。
4.阶段小结内容是否符合规范。
5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表,报告内容是否齐全,是否上交质控科。
督
查
反
馈
存在
问题
1.内二科住院超时的多为慢性阻塞性肺疾病患者,这部分病人病程长、并发症多、恢复慢、老年患者病情重、全身状况差、院内感染发生率高、炎症不易控制,造成住院时间超过30天。
2.由于心血管病人增加、精准扶贫病人治疗全免,内一科住院超时患者相对较多的原因。
3.部分五保护病人,因无人照顾,当地政府或亲属不愿办理出院。
长期滞留医院,造成住院时间超过30天。
4.部分科室没有把住院时间超过30天患者作为大查房重点。
整改措施
1.加强各科室间协调,会诊,做到特殊或专科专治,以期尽量缩短住院时间;
2.改进计划简单;
3.科室针对此类患者,参照国内三甲医院或权威专科医院治疗,提出针对此类患者如何尽量缩短住院时间的措施。
4.各科室医师严格遵守各项规章制度和操作规程,加强手术技巧训练,做好消毒隔离,严格执行手卫生控制院内感染。
对肿瘤等慢性病患者采取合理安排住院时间,将住院治疗与家庭康复相结合。
5.各科室也应对住院时间超过30天的病人情况进行监测,分析原因,防止非正常情况出现超长时间住院。
6.(副)主任医师或科主任对住院超过30天患者进行重点查房,对主要病史进行补充询问,仔细检查。
了解经治医师病历书写情况,病情分析是否恰当。
对查房中的疑难问题,以及对病人的诊断治疗进一步分析解决。
督查人员签字:
科室负责人签字:
督查时间:
年月日
科室整改措施:
科主任签名:
整改日期:
年月日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期:
年月日追踪人:
科室签收:
年月日
医务科:
年月日
本表一式二份,一联职能部门存档,一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门:
督导科室:
督查内容
1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价,是否有明确管理规定。
2.科室对住院时间超过30天的患者,是否作大查房重点,是否有评价分析记录。
3.科室是否组织全科进行讨论,分析患者病情和长时间住院的原因。
4.阶段小结内容是否符合规范。
5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表,报告内容是否齐全,是否上交质控科。
督
查
反
馈
存在
问题
1.内科患者病情复杂、危重,不适宜出院:
部分患者为恶性肿瘤晚期,全身多发转移,恶病质,需住院对症支持治疗;部分患者合并病种多,治疗复杂,住院时间延长;部分疾病病程长,治疗复杂。
2.外科术后并发症:
部分患者手术后发生切口感染(脂肪液化)等并发症,需进一步处理,从而延长了住院时间。
3.部分疑难病例确诊较难,住院时间延长。
4.病程记录中没有长时间住院的原因分析,季度无汇总分析。
整改措施
1.个别科室对于住院超过30天患者上报积极性不高,甚至有些科室上报率为零,科主任及科室人员应充分认识及时上报住院超过30天患者在医院经营管理中的重要性,通过加大考核与奖惩力度,督促各专业组加强住院病人的管理,规范诊疗工作流程,提高工作效率。
2.严格执行首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论等医疗核心制度,加强三基知识、专业技术知识的学习及考核,不断提高专业技术诊疗水平。
主管医师及时查看病人,上级医师在规定时限内及时查房,及时提出诊治意见。
3.相关职能部门定期对各科住院超30天进行汇总分析,查找原因,提出整改方案,不断改进服务流程。
督查人员签字:
科室负责人签字:
督查时间:
年月日
科室整改措施:
科主任签名:
整改日期:
年月日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期:
年月日追踪人:
科室签收:
年月日
医务科:
年月日
职能部门监管记录表
职能部门:
督导科室:
督查内容
1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价,是否有明确管理规定。
2.科室对住院时间超过30天的患者,是否作大查房重点,是否有评价分析记录。
3.科室是否组织全科进行讨论,分析患者病情和长时间住院的原因。
4.阶段小结内容是否符合规范。
5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表,报告内容是否齐全,是否上交质控科。
督
查
反
馈
存在
问题
1.病程记录内容过于简单、对患者病情的分析及改进欠缺。
2.无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单。
3.住院超30天患者管理与评价登记本填写不完整。
4.医患沟通欠佳,没有对住院超过。
5.少数科室,为了降低医保次均费用,片面过度强调减少住院大于30天患者例数而使一些病人病情未稳定时出院,出院后1周内再次入院,增加了再入院比例。
原因分析
个人对医疗文书书写规范理解不到位,书写时不够认真、书写完后没有认真检查,上级医师查看时不够仔细,无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单,整理病历上交病案室前又未回顾自查,治疗方案调整不及时,与患者沟通不到位导致患者不愿出院。
整改措施
1.加强《病历书写基本规范》,并组织全体医护人员培训学习。
上级医师加强对该类患者查房及诊疗方案的制定与调整,医疗文书书写完毕后首先应自己认真检查是否有漏填、空项、页码未填等,上级医师在医嘱单、病程记录上签字前都要认真检查下级医师书写是否合理、合格,医疗文书的书写是否及时、填写是否规范。
病历质控医生及质控护士应定期对医疗文书进行全面检查,对存在问题及时通报整改。
2.在确保医疗质量和医疗安全的前提下,合理有效地控制住院大于30天患者例数。
督查人员签字:
科室负责人签字:
督查时间:
年月日
科室整改措施:
科主任签名:
整改日期:
年月日
整改落实及追踪效果评价
虽然在这一个整改周期内我们取得了一定的效果,但是,在今后的工作中,继续落实整改措施,进一步降低住院超过30日人次。
追踪日期:
年月日追踪人:
科室签收:
年月日
医务科:
年月日
本表一式二份,一联职能部门存档,一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门:
督导科室:
督查内容
1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价,是否有明确管理规定。
2.科室对住院时间超过30天的患者,是否作大查房重点,是否有评价分析记录。
3.科室是否组织全科进行讨论,分析患者病情和长时间住院的原因。
4.阶段小结内容是否符合规范。
5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表,报告内容是否齐全,是否上交质控科。
督
查
反
馈
存在
问题
1.住院超时多因慢性病后遗症,需长期卧床,体质差、合并肺炎,病情不稳定致住院时间超时。
2.脑出血、脑梗塞患者病情较重,在整个治疗过程中,有较长的恢复期。
这些疾病共同特征:
或慢性病、或年老体弱,基础疾病较多,病情复杂,患者及家属期望值高,且患者有医保,住院报销比例高,导致住院时间延长。
3.晚期癌症患者,病情不稳定,变化快,患者及其家属选择姑息性或保守治疗也是主要原因,也有少部分患者因病情重,并发症多而延长住院日。
整改措施
1、加强住院超30天患者管理,及时准确上报数据,杜绝漏报现象。
2、各科室积极分析查找原因,提出整改措施,及时整改。
督查人员签字:
科室负责人签字:
督查时间:
年月日
科室整改措施:
科主任签名:
整改日期:
年月日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期:
年月日追踪人:
科室签收:
年月日
医务科:
年月日
本表一式二份,一联职能部门存档,一联反馈科室存档
职能部门监管记录表
职能部门:
督导科室:
督查内容
1.科室对住院时间超过30天的患者进行管理与评价,是否有明确管理规定。
2.科室对住院时间超过30天的患者,是否作大查房重点,是否有评价分析记录。
3.科室是否组织全科进行讨论,分析患者病情和长时间住院的原因。
4.阶段小结内容是否符合规范。
5.是否已填写住院时间超过30天的患者管理与评价表,报告内容是否齐全,是否上交质控科。
督
查
反
馈
存在
问题
1.阶段小结书写情况:
抽查全部病例阶段小结记录完备。
2.住院30天科主任大查房记录书写情况:
病例书写少数科室主要以科室为单位开展的大查房记录或“住院时间超过30天患者病例讨论记录”,大部科室以阶段小结取代大查房记录,记录不规范。
整改措施
医务科加强监管,定期通报各科室住院超过30天患者指标,科室积极讨论,规范书写科室大查房记录,提出缩短住院时间的改进措施。
督查人员签字:
科室负责人签字:
督查时间:
年月日
科室整改措施:
科主任签名:
整改日期:
年月日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期:
年月日追踪人:
科室签收:
年月日
医务科:
年月日
本表一式二份,一联职能部门存档,一联反馈科室存档
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