10意外伤害保险理赔实务.docx

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10意外伤害保险理赔实务

意外伤害保险理赔实务目录

第一部分一般赔案处理1

第一节接受报案1

第二节初审5

第三节现场查勘（调查）7

第四节确定保险责任11

第五节立案13

第六节核定给付14

第七节赔款理算17

第八节缮制赔款计算书23

第九节核赔24

第十节结案处理26

第十一节理赔案卷管理27

第二部分专项赔案处理29

第一节拒赔案件29

第二节预付案件30

第三节有道德危险的疑难案件31

第四节注销案件33

第五节诉讼仲裁案件33

第三部分意外伤害保险案例34

中国人民财产保险股份有限公司

意外伤害保险理赔实务

第一部分一般赔案处理

第一节接受报案

依据“三个中心”建设的要求，95518保险服务专线电话（以下简称“95518”）为接受报案的中心，客户报案或公司员工帮助客户报案，均通过95518进行。

一、报案记录

95518专线接线员接到报案时：

（一）询问案情

主要询问：

报案人情况——报案人姓名、联系地址及电话、与出险人关系等；

保险情况——保单号码、险种名称、被保险人姓名等；

出险情况——出险时间、地点、原因、经过、伤害程度及采取措施、就诊医院、病案号等。

报案记录应注意准确记录报案时间，为今后判断是否延迟报案而增加理赔查勘费用。

对于应保留现场的案件，应通知报案人员采取相应的保护措施，并在《报案登记簿》中注明，同时要求报案人员签字予以确认。

按95518报案画面项目登入有关内容，明确处理方式。

同时将报案信息通过计算机系统传至意外险业务系统，生成报案编号。

（二）出险人身份确认

根据报案情况，通过业务查询系统，对出险人身份进行确认，根据查询结果分作下述处理：

1.未查到与出险人相关的任何保险合同的，应尽快通知报案人，告知该出险人未在本公司参加任何保险，并将该报案信息置为“撤消报案”状态（短期保单及批量录入保单除外）。

2.因报案人提供的出险人身份资料不详，出现多人重名现象，无法确认出险人身份的，应尽快通知报案人补充提供出险人的身份资料，以确认出险人身份及其持有的保险合同；或在申请人提供理赔申请资料时一并补充，进一步进行出险人身份确认。

3.报案人仅提供了出险人持有的部分保险单号，但经过查询后，发现该出险人持有但尚未报案的、保险公司应承担保险责任的有效合同时，应尽快联系报案人，告知上述情况，并通知备齐保险合同及相关资料，办理下一步的立案手续。

（三）查询承保、理赔信息

根据报案情况，尽快查抄保险单和批单，为理赔申请的后续处理提供资料及依据。

同时，还必须核实交费记录。

抄单内容应包括：

保险单号、险种名称、保险期间、被保险人姓名、性别、出生日期、投保人姓名、受益人姓名、保险金额、特别约定抄单完毕，应在抄单底上注明抄单日期、加盖私章，并经复核人员复核签章。

（四）核对保险单信息

尽快对客户提供的保单信息与计算机中记录的保单信息进行核对，查验出险时间是否在保险期限以内、被保险人名称是否相符、出险原因是否属于保险责任范围等情况。

对于明显不属于保险责任的情况，应向客户明确说明，并耐心细致地做好解释工作。

同时在95518报案画面相关项目内填写拒赔或不予受理的理由，并将其信息提交业务处理中心，以便归档管理，同时将有关情况通知承保公司（详见“拒赔案件”处理办法）。

对属于保险责任范围内的事故和不能明确确定拒赔的案件，应立即调度查勘（调查）人员赶赴现场，同时通知查勘人员进一步了解有关情况。

（五）调度查勘（调查）人员

依据出险报案信息，迅速通知、调度查勘（调查）人员进行现场查勘，并打印《意外伤害保险报案记录（代抄单）》传真给查勘（调查）人员或通过计算机网络将信息传递给查勘（调查）人员，由其打印《意外伤害保险报案记录（代抄单）》；同时将报案信息通知承保公司有关人员，以便其决定是否参加现场查勘工作。

承保公司接到报案时，在授权权限内，具体操作要求同上，但必须将报案信息直接录入“意外险业务系统”，自动生成报案编号，同时在10分钟内转报95518，并告知报案编号，否则，该案不能立案。

二、重大案件应急措施

重大案件是指后果严重、社会影响大、舆论关注等的案件。

包括共同灾难案件、高额案件。

共同灾难案件限定在同一事故中被保险人伤、亡5人以上案件，主要有爆炸、火灾、山体滑坡、塌方、中毒、海难、恶性交通事故等；重大案件是指预计赔付金额超过50万元的案件。

此类案件需立即展开调查，接案人员应立即通知主管及调查人员展开调查。

对同一出险事故报案，仅生成一个报案号。

三、填写《保险金给付通知书》

对于索赔申请人直接报案的，应及时指导其填写《保险金给付通知书》，填写《保险金给付通知书》注意事项：

1.同一被保险人分别投保几个不同险种的伤亡案件，应按“一险一案、分险处理”的原则，要求申请人分险填制《保险金给付通知书》；

2.被保险人的伤残案件，应由被保险人作为索赔申请人；

3.被保险人死亡案件应由被保险人生前指定的受益人或继承人提出申请。

特殊情况下也可以由受益人、继承人委托第三者代为申请。

如属于委托他人领取，受托人还需提供《授权委托书》。

4.申请人应在《保险金给付通知书》上注明联系地址、电话及与被保险人关系，并签名盖章。

第二节初审

一、审核出险时保险合同是否有效

初审人员根据保险合同、交费凭证、《意外伤害险报案记录（代抄单）》及相关证明材料判定申请理赔的保险合同在出险时是否有效：

首先，根据保险合同及《保险金给付通知书》，检查出险日期是否在保险合同载明的保险期间内；其次，检查出险时保险合同的效力是否终止。

经有效认定的保险合同，初审人员分作下述处理：

对于出险时有效的保险合同，应进一步审核出险事故是否为合同载明的保险责任范围内的事故。

对于出险时效力终止的保险合同，应做出初审意见，同时记录初审人员及初审时间。

二、审核出险事故的性质

初审人员根据保险合同及《保险金给付通知书》及相关证明材料，判定出险事故是否为保险责任范围内的事故：

首先，检查出险事故是否在保险合同保险责任条款约定的事故范围之内；其次，检查出险事故是否为保险合同责任免除条款约定的情形之一。

经出险事故性质认定的保险合同，初审人员分作下述处理：

对于出险事故在保险责任范围内的，应进一步审核索赔申请人所提供的证明材料是否完整、有效；对于出险事故不在保险责任范围内的，应作出初审意见，同时记录初审人员及初审时间。

三、审核事故证明材料

首先，初审人员根据《保险金给付通知书》及相关证明材料，判断出险事故的类型，如死亡给付、伤残给付、意外伤害医疗费用给付等；其次，检查证明材料是否为相应事故类型的各种证明材料；第三，检查证明材料的效力，即是否为我公司认可的医疗单位，公安部门或相关机构所出具证明材料的印章是否有效；第四，如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进一步判断是否需要伤残观察。

经事故证明材料审核的保险合同，初审人员分作下述处理：

对于需要进行伤残观察的理赔案件，应作出初审意见，同时记录初审人员及初审时间，缮制《理赔伤残观察通知书》，并通知索赔申请人，理赔案卷暂存，待伤残观察期满后，继续其他环节处理。

对于证明材料不完整或效力不足的索赔申请，应作出初审意见，同时记录初审人员及初审时间，缮制《理赔补充资料通知书》，告知索赔申请人尽快补齐证明材料之后，前来办理索赔申请。

对于证明材料齐全、效力充足的索赔申请，应进一步审核出险事故是否需要理赔调查。

四、理赔调查确定

初审人员根据索赔申请及事故证明材料，判断该案件是否需要理赔调查，并依判断结果分作下述处理：

对于需要进行理赔调查的案件，作出初审意见，进行案卷移出登记，记录调查人员姓名、代码、移交时间；缮制《理赔调查通知书》提示调查重点，交调查人员；理赔案卷暂存。

待调查人员提交调查报告后，再作出初审意见，将理赔案卷送交理算人员作理赔计算，或发出《理赔调查通知书》通知调查人员作进一步调查。

对于无需调查的理赔案件，作出初审意见，进行案卷移出登记，记录理算人员姓名、代码、移交时间。

登记完毕，将理赔案卷送交理算人员作理赔计算。

第三节现场查勘（调查）

一、调查人员接到调查通知后，应迅速携带《意外伤害保险出险报案表》（一式两联，第一联《意外伤害保险出险报案表》，第二联《意外伤害保险保险金给付通知书》，以下简称《出险报案表》）、《意外伤害险报案记录（代抄单）》（查勘人员在事故现场接到查勘通知的，在现场查勘结束返回后，打印此单证）等相关单证赶赴事故现场，并及时与承保公司和报案人取得联系。

查勘（调查）人员因不可抗力的原因难以按约定时间到达时，应及时与客户联系并向95518专线接线员报告其原因和补救措施。

同时，查勘（调查）人员、95518专线接线员必须做好书面记录，记录内容应包括与客户联系的方式、时间（具体到分）、客户联系人姓名、电话、具体联系内容、客户反馈意见等，有条件的公司可以通过95518系统的“三方通话”和“电话同步录音功能”将与客户通话的全过程录音备查。

现场查勘（调查）工作必须双人完成。

二、查勘（调查）人员到达事故现场后，及时向95518报告，同时指导被保险人或受益人或继承人认真填写《出险报案表》。

三、查勘（调查）的主要内容及要求

现场查勘（调查）人员必须按照《意外伤害保险调查记录》的要求逐项调查并认真记录。

（一）查验客户提供的“保险单”。

若客户不能提供保险单、证，查勘（调查）人员应立即进行保险情况的确认。

（二）查明出险时间。

了解事故发生的具体时间，是判断是否承担保险责任的重要因素特别是对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。

（三）查明出险地点。

对涉及重大人身伤害事故案件，应立即赴现场查勘。

如保险事故发生在异地，查勘人员因故不能前往现场查勘，应迅速通知被保险人代表向当地的95518报案，同时传真委托当地中国人民财产保险股份有限公司查勘并注明授权范围。

如被保险人在境外出险，境外有中国人民财产保险股份有限公司驻外机构或受聘代理人的，应委托驻外机构或代理人帮助查勘。

如没有，可委请合格检验代理人查勘。

但对此类案件，承保公司一经获悉，应立即上报上级公司指导处理。

（四）查明出险原因。

广泛收集证据，索取相关证明，查实事故原因，分析事故原因是客观因素，还是人为因素，是被保险人自身因素，还是受外界影响。

凡是与案情有关的重要情节，都要尽量收集、记载，以反映事故全貌。

（五）询问记录。

对重大复杂的或有疑问的案件，要走访有关现场见证人或知情人，弄清真相，作出询问记录，记明询问日期和被询问人地址，并由被询问人过目签字。

（六）拍摄事故现场照片。

凡涉及重大案件或有疑问的案件，查勘人员在调查过程中应进行必要的现场拍照。

配有数码相机的，要使用其拍摄事故现场照片，并使用照片存储、对比系统进行管理。

（七）搜集有关单证。

根据调查情况，请被保险人（或索赔申请人）按照保险条款的要求提交事故证明、死亡伤残证明。

涉及诉讼或仲裁的，应进一步调查并获取法庭抗辩时所需的其他材料。

（八）估计伤亡情况。

详细了解被保险人的诊治过程，查清被保险人的伤残部位、伤残程度，对索赔申请人向保险人提供的索赔申请单中所列名的伤亡情况，逐项核实，，概算给付金额。

（九）缮制《理赔调查报告》。

缮制《理赔调查报告》要做到缮制及时、项目齐全、内容完整准确。

对核查伤亡的《调查记录表》应由被保险人代表及查勘人员共同签章，作为《理赔调查报告》的附件。

四、不同类型案件的调查重点

对于不同类型的案件，调查人员应通过不同的途径及方法进行调查，为保险责任的认定及理算提供可靠依据。

（一）需要证明就诊事实、住院情况的，应到就诊医院摘抄或核实病历等相关资料，并尽可能向主治医师了解病史。

对有转院情况的案件，应尽量到所有就诊治疗过的医院进行调查取证；调查时应注意是否所有就诊医院都是公司认可的医院。

对于住院治疗的，还应查证住院标准是否超标。

（二）属于交通事故的案件，应到公安交警部门进行调查取证。

重点了解案发原因、责任归属及处理结果，并索取相关资料（如《道路交通事故责任认定书》等）。

（三）需要进行其他方面查勘的案件，应就所需调查的内容到相关部门或向有关人员取证，并注意取证结果的权威性和真实性。

（四）对于出险人同时持有其他保险公司签发保险合同的案件，应调查该承保公司的调查结果及处理意见。

现场查勘结束后，查勘人员应立即将查勘情况反馈给95518。

第四节确定保险责任

理赔人员应根据《理赔调查报告》、鉴定报告和有关证明材料，认真与报案记录和《保险金给付通知书》内容详细核对，依据保险条款的有关规定，全面分析主客观原因，确定事故是否属于保险责任范围。

人身意外伤害保险的保险责任必须根据条款列举的责任范围和责任免除来确定应赔或拒赔。

审核时，应注意掌握以下几点：

一、出险时保险合同是否有效。

如果保险合同是投保人以欺骗手段订立的、投保人对被保险人没有保险利益、投保人未按照约定及时交付保险费等，保险人不承担保险责任。

二、发生意外事故是否真实。

三、意外伤害事故发生时间是否在保险期间内。

四、意外伤害事故是否属于保险责任。

只有当意外事故发生的近因是保险责任时，保险人才负责给付。

例如，被保险人骑车被卡车撞倒，造成伤残并住院治疗，在治疗过程中，王某因心肌梗塞而死亡。

由于意外伤害与心肌梗塞没有内在联系，心肌梗塞并非意外伤害的结果，故属于新介入的独立原因，心肌梗塞是被保险人死亡的近因，不包括在意外伤害保险的责任范围内，因此，在被保险人的保险金给付处理上，应比照身体健康者遭受同种意外伤害会造成何种后果决定保险金的给付，而不能按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金。

五、索赔申请人的资格及所提供的索赔单证是否完整、真实、有效。

对于证明材料不完整或效力不足的理赔申请，应向申请人发送《理赔补充资料通知书》,要求申请人及时补齐.

六、索赔时效是否已经结束。

根据《保险法》第二十七条规定：

人寿保险以外的被保险人或受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。

索赔申请人请求索赔的时效为两年。

超过两年的，保险人不负赔偿责任，但若在有效索赔时效内发生诉讼活动，而结案时间超过有效索赔期的不受此限制。

值得注意的是，索赔与报案不同，索赔时效虽为两年，但索赔申请人在被保险人发生保险事故时通知保险人的义务不能因而免除，仍应按保险合同的规定履行。

投保人或被保险人对保险事故的报案，并不意味着被保险人提出了正式索赔，必须出具《保险金给付通知书》，才能视为有效索赔。

七、被保险人是否存在伤残观察期。

如有观察期的，理赔人员应主动通知索赔申请人，以便及时结案。

八、被保险人的职业或工种危险性是否已发生变化。

《保险法》第三十七条规定：

在合同有效期内，保险标的的危险程度增加的，被保险人按照合同约定应及时通知保险人，保险人有权要求增加保险费或解除合同。

被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。

被保险人出险时所从事的职业危险性增加且事先未向保险人做变更通知的，如变更的职业属于保险人职业分类表的可保职业，保险人按其原交保险费与应交保险费的比例计算给付保险金，如属于保险人职业分类表的拒保职业，保险人不承担保险责任。

对于不属于保险责任范围的，或投保时未履行如实告知义务的，或投保人、被保险人、受益人有故意行为的，或保险单上无被保险人的亲笔签名的，按不予立案或拒赔案件处理，并及时向被保险人（或索赔申请人）递交《意外伤害保险拒赔通知书》。

第五节立案

一、在现场查勘后24小时内，必须对所查勘的案件作出是否立案的决定，并注明责任人。

二、对在保险有效期内，且属于保险责任的赔案，查勘人员应在现场查勘后24小时内通过意外险业务处理系统进行立案登记，立案登记项目依据《出险报案表》和《调查记录表》中的有关内容认真、准确、详实地录入。

如《出险报案表》和《调查记录表》中相同项目的内容不一致时，查勘人员必须认真进行核对，确认真实、可靠后，方可录入计算机系统。

同时，查勘人员必须立即将概算给付金额录入到计算机中。

录入完毕，计算机自动生成立案编号（此号码贯穿整个赔案），内勤人员应将立案编号填写在《保险金给付通知书》相应栏内，送业务负责人签注处理意见后，建立案卷。

三、一次事故涉及不同被保险人、不同保险种类时，应按不同被保险人、不同险种分别立案，并相互注明。

四、在被保险人伤残后一时无法确定伤残程度需要观察期的案件，在索赔申请人填制《保险金给付通知书》后，理赔人员应向申请人出椐《理赔伤残观察通知书》。

《理赔伤残观察通知书》不分险种，按先后顺序编号。

五、对不在保险有效期或明显不属于保险责任的报案，应在《出险报案表》和《意外伤害保险报案、立案登记簿》（业务程序生成）上签注：

“因**不予立案”，并向报案人/被保险人/索赔申请人做出解释，同时向报案人/被保险人/索赔申请人送达《意外伤害保险拒赔通知书》。

六、重大案件上报。

根据授权经营管理规定，对于超出本级理赔权限的案件，应及时报上级公司，并按照上级公司的指示办理。

第六节核定给付

一、死亡给付的核定

发生死亡事故，对每一被保险人死亡的给付金额应以保险单中列明的该被保险人的保险金额为限。

此前，如已有给付保险金的，应予扣除。

被保险人在保险期间内因意外伤害下落不明并经法院宣告死亡者，也属于人身意外伤害保险项下的保险责任。

但索赔申请人在领取前须书面保证被保险人生还后，于30日内返还死亡保险金给保险人。

发生死亡事故，索赔申请人应提供公安机关或医院出具的死亡证明；属于法院宣告死亡的，须提供法院出具的宣告死亡证明书。

二、残疾、烧伤给付的核定

发生残疾或烧伤事故，索赔申请人在向保险人申请给付时，应提交保险人认可的县级以上（含县级）医疗机构或法医出具的残疾、烧伤程度证明。

核定残疾、烧伤保险金给付具体规定如下：

1.残疾、烧伤给付标准。

按总公司制定的的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”、“意外伤害事故烧伤保险金给付比例表”执行。

2.同一意外事故造成不同残疾项目属于同一肢的，仅按给付比例较高的一项核定给付残疾保险金；不同意外事故所致的残疾合并后，达到残疾给付比例表所列明的较严重的残疾给付项目，则按该较严重的项目核定给付残疾保险金，但应扣除以前已给付的残疾保险金。

3.不同意外事故烧伤发生在身体的同一部位的，保险人按其中较高的一项核定给付烧伤保险金，即：

本次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；本次烧伤保险金的金额较低的，则不再给付。

不同意外事故烧伤发生在身体的不同部位，保险人按烧伤给付表所列名的烧伤部位给付各部位保险金，但最高以保险金额为限。

4.同一意外事故造成多处烧伤或烧伤并同时导致残疾的，无论是否发生在身体的同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。

三、伤残观察期超过180天案件的核定

自事故发生之日起第180天，被保险人治疗尚未结束，不能确定最终是否造成残疾以及造成何种残疾时，应由伤残鉴定机构根据这一时点上被保险人伤残情况确定残疾程度，并按照该时点的残疾程度给付残疾保险金。

四、意外伤害医疗费用给付的核定

意外伤害医疗费用给付的核定包括如下内容：

（一）就诊医院

被保险人的就诊医院须为县级以上（含县级）医院或保险人认可的医疗机构。

（二）责任期限

一般为保险期间（意外伤害医疗费用条款只负责发生事故日起90天内的责任）。

对于保险期满后的一定期间而支出的医疗费也给予负责，具体规定为：

门诊治疗为保险期满次日起的15天，住院治疗为保险期满次日起的90天。

（三）医疗范围

被保险人的医疗费用项目仅包括诊察费、治疗费、化验费、检查费、药品费、住院费等医治人身伤害的费用。

对被保险人支出的交通费、住宿费、护理费、营养费、未经保险人许可转院的医疗费以及装配假眼、假牙、假肢或助听器等支出的费用，不予负责。

而且，上述费用的支出必须符合下列规定：

1.须为治疗因发生保险事故损害的支出，与保险事故损害无关的（如健康护理、投保前已有残疾的治疗和康复等）支出应予剔除；

2.须符合当地社会医疗保险规定的医疗范围，超出社保规定的诊疗项目及费用支出不予赔付；

3.在治疗医院以外的医院、药店购买药品，必须经治疗医院批准并符合上述规定；

4.保险人所付给付意外医疗保险金的责任每次在扣除免赔额后，按80%的比例进行给付，一次或累计给付的意外医疗保险金达到条款规定的医疗费保险金额时，该项保险责任终止。

（四）医疗费有其他保险人承保时的处理

索赔申请人向本公司索赔时，必须提供医疗费原始凭证；索赔申请人向其他保险人提请赔付后，就差额部分向本公司索赔时，必须提供医疗费原始凭证的复印件及医疗费报销分割单。

第七节赔款理算

（一）理算原则

被保险人因发生意外伤害的死亡给付、残疾给付和烧伤给付累计不超过被保险人的保险金额。

（二）计算方法

1.身故保险金的给付计算

身故保险金=保险金额—已给付的保险金之和

例：

某被保险人参加人身意外伤害保险，保险金额5000元，保险期间自2002年11月9日零时起至2003年11月8日24时止。

2002年12月8日因发生车祸死亡，此前未向保险人申请过赔付，则保险人应给付保险金为5000元，即：

身故保险金=保险金额*100%=5000元

但若被保险人此前发生一目失明（残疾程度百分比为30%），已给付残疾保险金1500元，则身故保险金应扣除已给付的残疾保险金，即3500元。

2.残疾保险金的给付计算

（1）一次意外事故，在同一肢多处残疾，且以前未曾发生意外事故残疾的，保险金按残疾中最高的给付比例计付，即：

保险金=保险金额*残疾中最高的给付比例

例：

某被保险人保险金额5000元，一次意外伤害造成左上肢的腕关节机能永久完全丧失（残疾程度百分比为20%），并在同一肢丧失一拇指（残疾程度百分比为10%），则保险人应给付保险金为1000元，即：

5000元*20%=1000元

（2）一次意外事故，在不同肢多处残疾，且以前未曾发生意外事故残疾的，则保险金按各残疾给付比例之和计付，即：

保险金=保险金额*每项残疾给付比例之和

例：

某被保险人保险金额5000元，一次意外伤害造成左上肢的腕关节机能永久完全丧失（残疾程度百分比为20%），右上肢丧失一拇指（残疾程度百分比为10%），两眼眼睑显著缺损（残疾程度百分比为20%），则保险人应给付保险金为2500元，即：

5000元*（20%+10%+20%）=2500元

若本例中同时还导致被保险人右上肢三大关节全部机能永久丧失（残疾程度百分比为50%），则保险人应给付保险金为4500元，即5000元*（20%+50%+20%）。

（3）一次意外事故残疾，合并以前残疾，可领较严重残疾程度的残疾保险金，则保险金按较严重残疾程度的给付百分比减去以前残疾的给付百分比计付，即：

保险金=保险金额*（合并残疾后的给付百分比—以前残疾给付百分比）

例：

某被保险人保险金额10000元，在保险期间内，第一次意外伤害造成一手丧失一拇指（残疾程度百分比为10%），给付残疾保险金1000元，第二次意外伤害在同一手丧失一食指（残疾程度百分比为10%），合并第一次残疾丧失一拇指，在给付表中可查到，在同一手丧失一拇指及一食指的残疾程度百分比为15%，则该被保险人第二次可获得的保险金为500元，即：

保险金=10000元*（15%-10%）=500元

3.烧伤保险金的给付计算

（1）一次意外事故烧伤或残疾的，按残疾或烧伤中最高的给付比例计付保险金，即：

保险金=保险金额*最高的给付比例

例：

某被保险人保险金额5000元，发生一次意外伤害，头部表皮烧伤面积4%（烧伤给付比例50%），躯干及四肢表皮烧伤面积18%（烧伤给付比例75%），则应支付的保险金为3750元，即5000元*75%。

但若被保险人同时双目永久完全失明（残疾程度为100