心衰中医诊疗方案 Microsoft Word 文档 2.docx
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心衰中医诊疗方案MicrosoftWord文档2
心衰病(慢性心力衰竭)中医诊疗方案(试行)
一.诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断:
参考《适用中西医结合内科学》
2.西医诊断和分级标准:
参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。
(1)心力衰竭诊断标准
Framingham心衰诊断标准
主要诊断
次要诊断
阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸
颈静脉怒张
肺部啰音
心脏扩大
急性肺水肿
踝部水肿
夜间咳嗽
活动后呼吸困难
肝肿大
胸腔积液
第三心音奔马律
静脉压增高>1.57Kpa(16cmH20)
循环时间>25秒
肝颈静脉反流征阳性
肺活量降低到最大肺活量的1/3
心动过速
治疗后5天体重减轻>4.5Kg
同时存在2个主项或1个主项加2个此项,即可诊断为心力衰竭(除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰)。
超声心动图指标:
1收缩功能:
以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值),虽不够精确,方便实用,正常EF值大于50%,运动时至少增加5%。
2舒张功能:
目前大多采用多普勒超声心电图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能,心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰,舒张晚期心室充盈最大值为A峰,E/A为两者之比值。
正常人E/A值不应小于1.2,中青年应更大,舒张功能不全时,E峰下降,A峰增高,E/A比值降低。
(2)心力衰竭严重程度分级标准:
美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案,主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级,心力衰竭三度:
Ⅰ级(心功能代偿期):
患者患有心脏病,但活动量不受限制,平时一般活动不引起疲乏,心悸,呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级(Ⅰ度心衰):
心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级(Ⅱ度心衰):
心脏病患者体力活动明显受到限制,小于平时一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级(Ⅲ度心衰):
心脏病患者不能从事任何体力活动,休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。
(二)证侯诊断
慢性稳定期:
1.心肺气虚、血瘀饮停证:
胸闷、气喘、心悸,活动后诱发或加重,神疲乏力,咳嗽,咯白痰,面色苍白,或有紫绀,舌质淡或边有齿痕,或紫暗,有瘀点、瘀斑,脉沉细、虚数或涩、结、代。
2.气阴两虚、心血瘀阻证:
胸闷、气喘,心悸,动则加重,乏力自汗,两颧泛红,口燥咽干,五心烦热,失眠多梦,或有紫绀。
舌红少苔,或紫暗,有瘀点,瘀斑,脉沉细、虚数或涩、结、代。
3.阳气亏虚,血瘀水停证:
胸闷气喘,心悸,咳嗽,咯稀白炎,肢冷,畏寒,尿少浮肿,自汗,、汗出湿冷,舌质暗淡或绛紫,苔白腻,脉沉细或涩、结、代。
4.肾精亏损、阴阳两虚证:
心悸,动辄气短,时尿少肢肿,或夜卧高。
腰膝酸软,头晕耳鸣,四肢不温,步履无力,或口干咽燥。
舌淡红质胖,苔少,或舌红胖,苔薄白乏津,脉沉细无力或数,或结、代。
急性加重期:
1.阳虚水泛证:
喘促气急,痰涎上涌,咳嗽,吐粉红色泡沫样痰,口唇青紫,汗出肢冷,烦躁不安,舌质暗红,苔白腻,脉细促。
2.阳虚喘脱证:
面色晦暗,喘悸不休,烦躁不安,或额汗如油,四肢厥冷,尿少肢肿,面色苍白,舌淡苔白,脉微细欲绝或疾数无力。
3.痰浊壅肺证:
咳喘痰多,或发热形寒,倚息不得平卧,心悸气短,胸闷、动则尤甚,尿少肢体肿,或颈脉显露,舌淡或略青,苔白腻,脉沉或弦滑。
二.治疗方案:
(一)辩证选择口服中药汤剂或中成药
慢性稳定期:
1.心肺气虚、血瘀饮停证
治法:
补益心肺,活血化瘀。
推荐方药:
保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减。
人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、葶苈子、干草、大枣等。
中成药:
补心气口服液。
可选用益气化瘀类中药注射剂,如益气复脉注射液等。
2.气阴两虚、心血瘀阻证
治法:
益气养阴,活血化瘀。
推荐方药:
生脉散合血府逐瘀汤加减。
人参、麦冬、五味子、生地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮等。
中成药:
生脉饮口服液、滋心阴口服液等,可应用生脉注射液,参脉注射液等
3.阳气亏虚、血瘀水停证
治法:
益气温阳,化瘀利水。
推荐方药:
参附痰合丹参饮、苓桂术甘汤加味。
红参、制附子、茯苓、白术、桂枝、丹参、檀香、赤芍、益母草、炒葶苈子、砂仁、大腹皮、大枣、车前子、泽泻、猪苓等。
中成药:
麝香保心丸、心宝丸等,可选用补阳、化瘀类中药注射剂,如参附注射液、黄芪注射液。
4.肾精亏虚、阴阳两虚证
治法:
填精化气,益阴通阳。
推荐方药:
左右归丸合生脉散加减。
阳虚较甚,选右归丸合生脉散(熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、制附子、肉桂、红参、麦冬、五味子);阴虚较甚,选左归丸合生脉散(生熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、山药、猪苓、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子)。
中成药:
济生肾气丸等,可选用补阳、养阴类中药注射剂,如参附注射液、生脉注射液,参脉注射液等。
急性加重期:
1.阳虚水泛证
治法:
温阳利水、泻肺平喘。
推荐方药:
真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。
熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葶苈子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨、煅牡蛎等。
中成药:
可选用参附注射液等.
2.阳虚喘脱证;
治法:
回阳固脱。
推荐方药:
参附龙牡汤加味。
人参、炮附子、煅龙牡、干姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草等。
中成药:
可选用参附注射液等。
3痰浊壅肺证
治法:
宣肺化痰,蠲饮平喘。
推荐方法:
三子养亲汤合真武汤加减。
痰苏子、白芥子、莱菔子、开金锁、款冬花、地龙、葶苈子、车前子、桃仁、杏仁、痰枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓等。
(三)心衰综合康复疗法
适应症:
心衰病稳定期。
流程:
心脏评估——康复前教育(热身活动)——康复运动——情志疗法、饮食疗法等(根据病情酌情选用)。
方法:
(1)心脏评估和康复教育:
要对病人做各种应有的检查,而且定期复查。
这包括:
①分级运动试验测定;②超声心动图测定左室射血分数,进行心脏评估。
病情必须稳定,无休息时的心绞痛、失代偿性心衰,或影响血液动力学稳定的心律失常。
严格按照verabitter方法进行,观察运动前后6min内步行距离,制定运动方案。
(2)康复运动(参考中国康复程序中心衰部分)运动类型:
最普通的是走步,病人要熟悉某些客观和主观运动强度指标:
如脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。
采用步行训练,最初1周内进行步行训练,运动宜采取间歇形式,开始5-10分钟,每运动2-3分钟休息1分钟,运动时间可以按一两分钟的长度逐渐增加至6分钟以上,运动应为低水平的,靶心率比立体休息心率多10-20次/分,开始几天,不超过休息心率5-10次/分,在病情稳定、功能贮量增加以后,运动强度可逐渐增加,治疗过程中每周评价病人的一般情况,调整治疗计划,不能耐者退出。
CHF患者安全而有效的目标心率的计算方法为:
(负荷实验中的最大心率-静息心率)×0.6(或0.8)+静息脉率。
服用血管扩张剂和运动时间应尽量错开,以避免血压下降等危险。
运动的热身和回复时间:
应该延长,因为心功能减退,运动反应较慢,作为运动强度指标,因为心衰病人运动心率反应欠佳,比较容易产生劳累性低血压,故进行血压、自感劳累强度、心电图检测更为重要。
这时运动的自感劳累强度应为12-14级。
(3)情志疗法、饮食疗法、康复教育中实施。
应用指导:
(1)运动处方的制定特别强调个体化原则。
(2)在考虑采取运动训练之前应该进行详尽的心肺功能和药物治疗的评定。
(3)活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行,不可引起不适或症状加重,禁忌剧烈运动,并要有恰当的准备和结束活动。
(4)治疗时应有恰当的医学监护,出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其他症状时应暂停活动,查明原因,严格掌握运动治疗的适应症,特别注意排除不稳定的心脏疾患。
(5)心功能Ⅳ级者,体力活动应该限制,过多的体力活动会加重心脏负担,加剧病情,次期的重点以静为主,以动为辅,病情稳定后立即开始被动运动,运动肩、肘、膝关节,每次5-10分钟,1-2次/天,不应有疲劳感。
活动必须循序渐进,开始可以在床上伸展四肢,再缓慢下床,在床边、室内漫步,经过一段时间后再逐渐缓慢增加活动量,病情好转后,可到室外活动,如活动不引起胸闷、气喘,则表示活动的适度。
要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。
(三)足浴疗法
适应症:
心衰病情稳定期。
标准操作方法;
药物组成:
制附子、桂枝、红花、鸡血藤、芒硝。
可用足浴理疗盆,加入足疗药物,洗按足部,足反射区电动按摩,每日1次,每次30分钟,足浴疗法是药物与物理相结合的治疗方法,足部的经穴对调节人体阴阳平衡、气血的运行有很好的作用,可减少末梢血管阻力,增加心搏出量,从而改善血运状态。
应用指导:
水温宜在40-50℃,浸泡几分钟后,再在逐渐加水至踝部以上,水温保持在50-60℃.水温不易过高,以免烫伤皮肤。
渗出性疾病忌用浸浴疗法。
(四)基础治疗
积极控制危险因素和合并症,如高血压、糖尿病、高脂血症。
心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物,即利尿剂、ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂。
为进一步改善症状、控制心率等,地高辛应是第4个联用的药物。
醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。
△利尿剂
利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。
所有有液体潴留证据或原先有过液体潴留的患者,均应给予利尿剂(Ⅰ类,A级)。
利尿剂必须最早应用。
利尿剂可在数小时或数天内发挥作用缓解症状,而血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂则需数周或数月。
利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(Ⅰ类,C级)。
襻利尿剂应作为首选。
噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(Ⅰ类,B级)。
△ACEI与ARB
除非有禁忌证或不能耐受,全部慢性心衰患者必须终身应用A鄄CEI,阶段A人群也可应用。
ACEI一般与利尿剂合用,如无液体潴留亦可单独应用。
ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用,与阿司匹林合用对冠心病患者利大于弊。
A鄄CEI起始治疗后1~2周内应监测血压、血钾和肾功能,以后定期复查。
肌酐增高30%~50%为ACEI应减量或停用。
合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可用于A阶段患者预防心衰发生,亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者。
△β受体阻滞剂
所有慢性收缩性心衰、纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级患者(LVEF<40%),均须终身应用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。
NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用。
应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。
应用低或中等剂量ACEI时即可及早期加用β受体阻滞剂。
△地高辛
地高辛适用于已在应用A鄄CEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。
重症患者可同时应用以上药物。
地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用,因而不主张早期应用,亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。
急性心肌梗死后特别是有进行性心肌缺血患者,应慎用或不用地高辛。
地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者,除非已安置永久性起搏器。
与能抑制窦房结或房室结功能的药物合用须谨慎。
△醛固酮受体拮抗剂
该药适用于NYHAⅢ~Ⅳ级的中重度心衰患者,急性心肌梗死后合并心衰且LVEF<40%的患者亦可应用。
螺内酯起始量为10毫克/天,最大剂量为20毫克/天,酌情亦可隔日给予。
一旦开始应用该药,应立即加用襻利尿剂,停用钾盐,减量ACEI。
(五)护理
1.起居:
居室环境温湿度适宜,注意防寒保暖。
气候转冷时注意加强室内保暖,防止上呼吸道感染感染诱发心衰,保证病人夜间睡眠充足,避免病人过度劳累,如果病人心衰较重,高枕或半卧位姿势睡眠,病情缓解医生允许后,病人可在陪同下进行适度下床活动,如小范围散步,以促进身心健康,康复活动宜适量、适度。
2.饮食:
注意营养,对水肿者,应限制水和钠盐的摄入,每日食盐摄入量少于5克。
注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主,并摄入充足维生素和碳水化合物,少食多餐,虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。
饮食有节制,宜清淡可口,忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。
3.情志:
平时多向患者讲解,避免紧张、恐惧、激动、过度思虑等。
保持平和心态。
三.疗效评定
(一)疗效标准
1.临床近期治愈:
心功能纠正至Ⅰ级、症状、体征基本消失,各项检查基本恢复正常。
2.显效:
心功能改善2级以上,症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标明显改善。
3.有效:
心功能改善Ⅰ级,症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标有所改善。
4.无效:
心功能无明显变化,或加重、或死亡。
(二)评价方法
根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。
心功能评价根据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级方案。
四.特色优势
在心衰中医药治疗上,对于急性心衰、难治性心衰可以短期应用益气温阳药,但从长远看还不能忘记补阴。
治法强调益气温阳,活血利水,佐以养阴。
具体而言还要注意“益气贵运脾,温阳药可商,滋阴不可过,活血不宜凉,利水须长流,肺肾须兼匡”。
舒张性心力衰竭(DHF)与收缩性心衰(SHF)但在病机和治法上却同中有异,应区别对待。
SHF与DHF属于不同的证型和病期。
DHF属于心衰早中期之心气虚证,病位在心、肺两脏,其发病机理是在心气虚衰基础上的肺气郁滞及心血瘀阻,或兼有水饮。
根据DHF的证型特点,结合既往研究结果,我们提出心肺同治为原则,益气活血、宣肺利水为大法.
慢性心力衰竭(以下简称心衰)是一个严重的全球性公众健康和临床问题,有很高的病残率和死亡率。
随着对心衰机制研究的不断深入,心衰的西医治疗已从短期地纠正血流动力学异常,逐步转变为长期地调控神经体液乃至试图逆转心肌异常着手, 强心、利尿、扩血管这一经典心衰常规治疗已更新为“ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂的联合应用, 并用或不用地高辛” 。
目前认为短期的强心、利尿、扩血管可以迅速缓解呼吸困难、水肿等症状,提高心功能;而长期ACEI、β受体阻滞剂治疗则有利于降低心衰的死亡率。
广东省中医院心血管病专科潘光明
虽然,西医治疗心衰已取得可喜的进展,但依旧存在许多问题,亟待解决。
现归纳如下:
(1)不能完全改善症状:
心衰患者除气促、肢肿等症状外,常伴有心悸、咳嗽、咯痰、口渴、失眠、纳差、腹胀、怕冷等不适,单纯抗心衰药物无法解决。
(2)副作用使药物应用受限:
如服用β受体阻滞剂容易疲倦、使用ACEI容易出现咳嗽、应用利尿剂导致电解质紊乱等副作用,上述情况常导致药物使用受限。
(3)存在较多用药禁区:
如伴有肾功能不全或低血压时,ACEI药受到用药限制;伴支气管哮喘或有严重的房室传导阻滞者,β-受体阻滞剂受到限制。
(4)对于合并利尿剂抵抗、低血压状态、心律失常等,西药治疗效果差。
纵观目前文献及我科既往研究,中医药治疗可能在以下几方面存在一定优势:
1.整体思维,平衡脏腑阴阳
心衰是由于心脏收缩功能或舒张功能减退导致的临床综合征,与心脏、肺、肝脏、肾脏、内分泌、免疫等全身多个器官及系统相互影响,而这些关系往往表现得相当复杂,如何协调心脏与其他器官及系统的关系,是临床经常遇到的难题,此时便常常需要运用整体观念。
而在运用整体思维方面,中医药有一定优势。
全国著名老中医邓铁涛教授根据其“五脏相关”的学术思想,认为心衰病位在心,但“五脏相关”,他脏与心互相制约、互相影响,既可成为心衰的诱发或加重因素,反之又可因心衰致他脏功能失调或损害。
邓老认为治疗心衰必须调补五脏之气血阴阳,不可局限于治心。
我们前期研究初步表明,对心衰合并胃肠功能紊乱者采用调脾护心法治疗,具有较好疗效;对心衰合并低血压、肾脏灌注不佳者,采用温肾健脾法,有一定作用;对容易外感的心衰患者,采用补肺益卫法调理,有一定帮助;对心衰缓解期适当运用补肾护心法,对促进组织修复,减少心衰复发初显成效。
2. 因人制宜,注重个体差异
心衰成因及诱因多样,个体差异非常大,常需要评估每个患者的具体情况,采用个体化治疗;即便是同一个患者,在不同时期,其治疗方案也常常需要改变。
这种趋势,实质上正朝着中医辨证论治的方向靠拢。
然而,由于西医一贯强调事物的一般性,略于事物的特殊性,故而,在临床实际中,往往忽略了个体差异的存在。
并且,在评估患者状态时,西医往往须借助各种检查,一方面造成费用上升,另一方面也存在诸多不便。
况且,在我国基层地区,设备配置及人员技术条件又相对落后的情况下,更使得定期评估患者的存在困难。
而中医采用望闻问切,结合天时地气,动态地对每个心衰患者进行评估,因人制宜,采用汤、膏、丸、散等不同剂型进行治疗,还可指导患者采用食疗、外治、艾疗等方法减轻症状、改善体质,存在一定优势。
3.改善症状,提高生活质量
西医和中医在缓解心衰患者气促、水肿等主要症状效果都很明显。
但心衰常常伴有诸多其他症状,如口干口苦、头晕、心悸、乏力、胸闷、腹胀、腰膝酸软等,西药根本无能为力;同时许多心衰患者因忧虑病情而导致抑郁焦虑,出现失眠、精神压抑、出汗等,这些又严重影响了心衰患者的生活质量。
而若以中医药辨治处置,往往更为有效。
4.增强体质,预防心衰复发
感染是心衰复发的最常见诱因,如何预防感染发生,是一个困难而具有重要意义的问题。
心衰患者多数年龄较大,生病后容易情绪低落,不敢进行身体锻炼,消化功能减退等等原因,体质弱,抵抗力较差,容易感染。
中医历来在调理身体,增强体质方面,积累了相当丰富的经验。
中医认为心病日久,脏腑之气渐衰。
肺为娇脏,不耐寒热,易受邪侵。
肺主皮毛,而皮毛又是防御外邪的主要屏障。
肺气虚,不能宣发卫气外达以卫外,则抵抗差,每易招致外邪而致病。
脾胃为后天之本,气血生化之源。
通过健运脾气,扶正气,能抗御和清除外邪,同时也可调节和维持机体阴阳平衡以清除内邪,从而消除心衰发作的诱因,调整病人机体的免疫功能,促进各脏器之功能恢复,预防心衰复发,减少再住院率。
难能可贵的是,除了常规的汤药外,中医还可根据不同的季节,教导患者采用食疗、导引、艾灸等多种方法来改善机体的状态。
从目前文献来看,补肺益卫、健脾实卫、培元固本等等治法,均有改善人体体质的作用。
5.减少药毒,降低患者死亡
心衰合并利尿剂抵抗、心律失常、低血压状态、肺部感染等,由于米力农等血管活性药物增加死亡率、抗生素滥用增加细菌耐药性、抗心律失常药物的致心律失常作用导致西医治疗效果较差。
通过中医药的早期介入,可减少或不用多巴胺、米力农等血管活性药物、抗生素、抗心律失常药物,提高治疗效果。
6.讲究配伍,化解西药困惑
中药处方历来讲究君臣佐使,药分四性五味,重视七情和合。
一方面,可按照个体差异,尽可能地提高疗效;另一方面,则可以利用药性之间的制衡关系,减少药物毒副反应。
对某些服用地高辛容易中毒出现恶心呕吐、服用ACEI容易出现咳嗽、使用利尿剂容易出现低钾低钠等副反应严重的患者,实践证明,有时候应用中医药可有效解决此类难题。
中医药对心衰的治疗有较明显的优势,如何体现中医药的优势,我们认为需从以下方面作为中医药治疗心衰的切入点:
1. 分期论治,多手段改善预后
由于心衰的各个阶段证候特征不同,对心衰患者应重视分期辨证论治。
急性加重期予以温阳益气,活血利水,迅速缓解心衰症状,控制心衰发作;稳定期调理脏腑功能,平衡阴阳气血,以图增强患者抗病御邪能力,促进组织修复,改善活动能力,提高生活质量,减少心衰复发。
在心衰患者因急性加重住院时,通过辨证论治,可运用中药针剂和中药汤剂进行治疗。
而治疗3~7天后,若患者气促肢肿缓解,进入稳定期,此时可通过辨证使用口服中成药和中药汤剂治疗。
经10~12天治疗后,一般患者可缓解出院,此时即处于康复期,坚持服用中成药或中药汤剂,辅以中医食疗、中医养生等维持终生治疗,可提高生存质量,减少再住院率及死亡率。
2. 早期介入,解决心衰合并症
对于心衰患者出现利尿剂抵抗、肺部感染、低血压状态、胃肠功能紊乱、心律失常等并发症,重视中医药的早期介入,重视中医特色治疗,效果理想。
中医药在治疗心衰合并症方面优势突出。
例如对于心衰合并利尿剂抵抗,大量利尿剂效果不佳,同时容易出现电解质失衡,通过中药治疗,效果显著。
中医认为心衰合并利尿剂抵抗一般以阳虚水泛、瘀血内停较为常见。
可维持原来心衰的辨证,在原方基础上加用温阳活血利水药物:
猪苓、茯苓、葶苈子、车前子、桂枝等。
对于心衰合并肺部感染,加中药可减轻症状、化痰,促进炎症吸收,减少抗生素使用。
轻度肺部感染可以纯中医治疗,一般以夹痰证为主,在原方基础上加用化痰中药,痰热加黄芩、瓜蒌皮、桑白皮、鱼腥草、浙贝等,痰湿加杏仁、苏子、白芥子等。
心衰合并低血压状态,因心衰患者需要长期服用ACEI、β受体阻滞剂等药物,均有降压作用,心衰合并低血压西药使用受限,可加强回阳救逆、益气固脱中药:
红参、熟附子、黄芪、枳壳、山萸肉等。
心衰合并胃肠道症状,因心衰患者胃肠淤血,西药效果不佳,予以中药治疗改善症状。
维持原来心衰的辨证,在原方基础上加用降气止逆类中药:
川朴、法半夏、生姜、木香、旋复花、代赭石。
心衰合并心律失常,西药抗心律失常副作用大,予以中药治疗可减轻症心律失常,改善症状。
当心衰患者出现非致命性心律失常时,维持原来心衰的辨证,在原方基础上加减:
快速性心律失常加养阴镇静药物:
珍珠母、黄连、苦参、酸枣仁、柏子仁;缓慢性心律失常加温阳药物:
炙麻黄、熟附子、细辛。
五.难点分析
1.1难治性心衰其中部分属于难治性终末期心衰,属于心衰指南中所定义的“D阶段”。
这些患者常有难以解决的容量负荷过度,在休息或轻度活动时就出现心衰症状,包括持续乏力,不能从事部分日常活动,经常表现心性恶液质,尤其需反复或长期住院治疗,对于因机械问题,如先心、瓣膜病、室壁瘤等引起的心衰,无论中西药物都难以达到较好疗效,CRT或CRT-D治疗,心脏置换等是现阶段少有的有效措施,次阶段中药的干预主要是围手术期的中药干预。
1.2猝死高危心衰患者低EF,冠状动脉严重无灌注,心肌明显肥厚,伴恶性心律失常的心衰患者面临着心脏骤停的危险,尚未知中医药干预是否对此类患者的猝死预防有肯定的疗效。
目前国内外仍以积极使用心衰治疗指南推荐的治疗为主,均建议根据患者病情选择相关β-受体阻滞剂、胺碘酮等药物治疗,或ARCD植入等预防猝死的措施。
1.3伴地蛋白血症和顽固水肿的心衰患者,慢性心衰患者中,特别是老年心力衰竭患者部分低蛋白血症是常见的伴随病理生理过程,并且是心源性肺水肿发生的常见诱因,主要原因是由于患者因持续体循环静脉压严重升高致肠道失蛋白,胃肠道淤血影响吸收,淤血性肝硬化蛋白合成障碍等,使血浆蛋白严重低下,由此导致体液在组织间潴留,引起顽固性水肿及胸腹水等,尤其是严重的会阴部水肿,在对于这类心衰患者,积极补充白蛋白加静脉利尿剂可获一定疗效。
1.4反复急性加重住院。
1.5中医药防治慢性心衰干预方案目标是心衰,但每个患者千差万别,虽然有基于充分循证医学证据的,不断更新的完备的心衰治疗指南的指导,但面对千差万别的每个个体,常常觉得很棘手,心衰治疗要遵循指南更要做好个体化的诊断和治疗,这已是国内外专家的共识,指南的更新也更加强调如何更好的个体化治疗,而不简单增加或减少一种治疗心衰的药物和措施,而个
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