神经内科体格检查.docx
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神经内科体格检查.docx
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神经系统体格检查
临床神经系统体格检查是在系统内科体检的基础上进行的,要求检查者做到以下四点:
1、认真仔细,取得病人的充分合作。
2、依次自头部颅神经—上肢—胸—腹—下肢—站立—步态进行检查。
3、对危重病人,根据病情作必要检查后立即抢救。
4、详细记录:
精神状态、颅神经检查、运动、反射、感觉、病理征、小脑体征。
意识状态
清醒:
对外界有正常的反应,对周围环境有良好的定向力,对事物有正确的判断力。
嗜睡:
一种病理的睡眠状态,能被轻刺激或言语唤醒,醒后能回答问题并能配合体检,但刺激停止后,又复入睡。
昏睡:
需强刺激或高声呼唤才能唤醒,醒后能作简单、模糊的回答刺激停止后又进入昏睡。
昏迷:
浅:
对疼痛刺激尚有反应,眼球有浮动,角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。
中:
重刺激有反应,腱反射消失,光反射迟钝。
深:
对任何强烈刺激均无反应,眼球固定,反射消失,生命中枢机能也减低。
其他意识障碍
谵妄:
意识水平下降,精神状态更不正常,不能与周围环境建立正确的接触关系,定向力丧失,有错觉幻觉,常躁动不安。
急性意识模糊状态:
表现为嗜睡,意识范围缩小,有定向力障碍,注意力不集中,错觉表现突出,以激惹为主与困倦交替出现。
特殊意识障碍(醒状昏迷)
去皮质综合症:
无意识的睁眼闭眼,对外界刺激无意识反应,呈去皮质强直姿势,常有病理征。
保持觉醒-睡眠周期。
常见于缺氧性脑病。
无动作性缄默征:
对外界刺激无意识反应,出现不典型去脑强直状态,肌肉松弛,无锥体束征。
觉醒-睡眠周期保留或过度睡眠,伴自主神经功能紊乱。
记忆思维情感智能
精神状态:
有无感情淡漠,沉默欣快,兴奋躁动,情绪不稳,幻觉、错觉,妄想,抑郁,焦虑.
记忆力:
包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、车)
定向力:
包括对时间定向、对地点定向、对人物定向
计算力:
可让病员做些简单的心算,如从100连续减7。
(储存)
判断力:
让病员区别一些词义、如矮子和小孩有什么不同,鸡和鸭的外形有什么不同等。
言语障碍
言语障碍有二种情况,一种是由构音困难造成,另一种由于大脑半球特定部位受损而造成的。
1、构音障碍:
常伴的神经症状如不自主运动,舌肌萎缩,软腭活动障碍等。
(苦、吐、浦)
2、失语:
运动性失语:
能听懂但说不出,部位左额下回后部。
感觉性失语:
能说但不能理解别人讲的话,部位左颞上回后部。
混合性失语:
上述二者兼有之。
命名性失语:
称呼物件及人名的能力丧失,但能叙述某物是如何使用的,部位左侧颞中及下回后部。
颅神经检查
一、嗅神经
功能:
司嗅觉感受器:
位于鼻粘膜嗅觉中枢:
位于大脑的颞叶
检查法:
检查时闭眼
二则鼻孔分别检查
不能用醋酸,氨水等刺激三叉神经的物质
临床意义:
一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤
双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤、感冒。
嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期,嗅觉过敏常见于癔病病人
二、视神经
功能:
司视觉感受器:
位于视网膜视觉中枢:
位于大脑枕叶
检查方法:
包括视力、视野、眼底
(一)视力:
远视力:
用标准视力挂表
近视力:
用近视力表
数指及手动:
当患者视力减退到不能准辨认视力表上最大字体时,可让病人在一定距离内辨认手指的数目,再次之辨别手是否动
光感:
当病人不能分出手动,请他分辨亮与暗,如无光感则为完全失明。
(二)视野:
检查方法
和医生的视野作比较,病人与检查者面对而坐,相距约65cm,两人应尽量保持眼的相同高低,一眼遮盖。
检查者与病人不能用同一眼,这样才能保证两人视野范围一致
临床意义
凡视觉通路的某一部分遭受损害都可引起视野缺损常见的有:
一侧视神经损伤造成一侧偏盲
视交叉中部损伤造成两颞侧偏盲
一侧视束造成同侧偏盲
部分视放射及视中枢损伤造成同侧1/4视野缺损
(三)眼底
检查方法
不扩瞳情况下用眼底镜观察视神经乳头边缘,形态,色泽,动静脉比例,及视网膜的情况
临床意义
视神经乳头隆起、水肿、边缘模糊不清,静脉淤血和迂曲,并可见火焰状出血称为视乳头水肿,见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连及颅内出血等使颅内压升高的疾病
如视乳头苍白,边缘清晰者,为原发性视神经萎缩,见于球后视神经炎或肿瘤直接压迫视神经等
视网膜动脉变细反光增强为视网膜动脉硬化
视网膜出血见于高血压和出血性疾病
三、动眼、滑车、外展神经
(1)
功能:
支配眼外肌的运动,动眼神经还能支配提上睑肌瞳孔括约肌和睫状肌
检查方法
眼睑:
注意两侧眼裂是否对称,有否眼睑下垂,正常人上睑边缘复盖角膜上部1-2毫米
眼球:
观察有无前突或下陷
眼球活动或眼震:
嘱头不动,眼球随检查者手指上下左右,各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动――眼震(眼震可分为水平,旋转和垂直相)
瞳孔:
形态、大小,两侧是否等大等圆。
直径3~4mm。
﹤2mm瞳孔缩小;﹥5mm瞳孔扩大。
光反射:
(直接、间接)
调节、辐辏反射:
先向远处看,然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚,瞳孔缩小
动眼、滑车、外展神经
(2)
临床意义
动眼神经麻痹见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎或脑出血合并脑疝
颅内高压时可出现双侧外展神经麻痹
Horner综合征见于一侧脑干或颈交感神经节病变
四、三叉神经
分布
第一支(眼支)的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部
第二支(上颌支)的感受器分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇
第三支(下颌支)的感受器分布于下唇及下颌部
五、三叉神经
检查方法
感觉:
检查面部两侧第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配区及面中间和周边的痛温触觉。
运动:
请病人咬牙,触摸双侧咀嚼肌,张口观察下颌有否偏斜
反射:
角膜反射、下颌反射
临床意义
在三叉神经有刺激性病变时,可在三个分支的出面骨孔即眶上孔(眼支)、上颌孔(上颌支)和颏孔(下颌支)处有压痛点,按压时常可诱发疼痛,又称触发点、诱发点。
三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等
六、面神经
功能:
主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉
检查方法:
运动:
嘱病人做皱额,闭眼,露齿,鼓腮及吹口哨动作。
味觉:
检查舌前2/3的味觉。
临床意义:
面神经麻痹分中枢型和周围型,中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等;周围型可由寒冷刺激,耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起
七、听神经
功能:
包括耳蜗神经(司听觉)和前庭神经(司平衡)
感受器:
位于内耳中枢:
位于大脑颞叶
检查方法:
林尼(Rinne)试验韦伯(Weber)试验
前庭神经功能检查:
病人直立,两足并拢,两手向前平伸,观察病人睁眼、闭眼时能否站稳
临床意义:
传导性耳聋神经性耳聋
八、舌咽及迷走神经
功能:
舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉,并支配软腭和咽肌的运动;迷走神经司咽喉的感觉和运动
神经核:
位于延髓
检查方法:
运动:
观察声音有否嘶哑,带鼻音,有无饮水咳呛,观察悬雍垂及软腭的活动情况。
反射:
咽反射
味觉:
舌后1/3味觉为舌咽神经支配。
临床意义:
真性球麻痹见于脑干脑炎、多发性神经炎、脊髓灰质炎和鼻咽癌转移等
假性球麻痹见于两侧脑血管病变和脑炎等
九、副神经
功能:
支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌
神经核:
位于延髓和颈髓上段
检查方法:
转颈,耸肩检查胸销乳突肌和斜方肌肌力。
临床意义:
一侧副神经或核受损时,该侧肩下垂,耸肩无力,且头不能或无力转向对侧,见于副神经损伤和颈椎骨折等
一侧副神经核以上部位损伤时,仅有对侧肩下垂和耸肩困难,而转头正常,见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾病
十、舌下神经
功能:
支配舌肌运动
神经核:
位于延髓并受对侧大脑皮质运动区支配
检查方法:
让病人伸舌,观察伸出方向和有无舌肌畏缩
临床意义:
周围性舌下神经麻痹见于多发性神经炎和脊髓灰质炎
中枢性舌下神经麻痹见于脑外伤、脑肿瘤和脑血管疾患等
感觉功能检查
(1)
感觉要求自身二侧比较,远端和近端比较,在病人较安静配合的情况下仔细检查,检查部位暴露良好
浅感觉
1)痛觉:
用大头针轻刺皮肤,每次轻重程度尽量一致。
2)触觉:
用棉絮在皮肤上轻轻掠过。
3)温度觉:
冷水0-10℃,温水40-50℃交叉地接触病人皮肤。
深感觉
位置觉:
检查者以5°左右的幅度,轻轻移动病人的手指和足趾关节,请病人说出移动方向。
振动觉:
将128赫的音叉振动后置于骨隆起处,让病人说出振动的感觉和持续时间
感觉功能检查
(2)
复合感觉:
定位觉:
用手指指出被触部位,正常不超过1cm。
二点辨别觉:
测出能区别出二点的最小距离。
图案觉:
用钝物在皮肤上画简单图形,请病人识别。
形体觉:
凭着手抚摸一种物体,讲出该物体形状、内容
运动功能检查
(1)
随意运动功能检查
定义:
随意运动是指受意识支配的动作,由骨骼肌收缩来完成
检查法:
分主动法和被动法
主动法是病人做主动运动,以观察其肌力和活动范围
被动法是医师给病人某肢体以适当阻力让其抵抗以测定其肌力
为了了解各肌肉收缩时的强度,便于分析和观察疾病,常用六级分级法以记录肌力大小
运动功能检查
(2)
肌力检查
检查部位
上肢:
三角肌,肱二、三头肌,伸、屈腕肌,握力,对指肌力。
下肢:
髂腰肌,股四头肌,股二头肌,胫前肌,腓肠肌,伸、屈趾肌。
六度分级法
0度:
无肌肉收缩活动
1度:
可看到或触到有肌肉收缩活动,但无关节活动
2度:
所产生的动作不能胜过其肢体的重力
3度:
可抵抗地心引力而活动
4度:
稍能抵抗检查者的阻力
5度:
正常肌力
运动功能检查(3)
肌张力检查
检查方法:
病人在完全放松情况下握住病人的肢体以不同速度和幅度来回活动,注意所感到的阻力。
异常表现:
肌张力高:
折刀样:
见于锥体束病变
铅管样:
见于锥体外系病变
齿轮样:
见于帕金森氏病
肌张力低
运动功能检查(4)
中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别
中枢性瘫痪包括皮质型、内囊型、脑干型、脊髓型四种,其与周围性瘫痪的鉴别见下表:
运动功能检查(5)
不随意运动检查即不自主运动检查:
随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作。
震颤
1、静止性震颤
2、老年性震颤
3、动作性震颤
4、扑翼样震颤
5、小震颤
舞蹈样运动
手足徐动
手足抽动
摸空征
运动功能检查(6)
共济运动:
任何主动运动必须由主动肌、拮抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的共同协调才能完成。
主动肌前庭神经、视神经、深感觉、锥体外系参与作用动作才能得以协调与平衡。
当上述结构发生病变协调动作即会出现障碍,称共济失调。
1、指鼻试验:
作伸直的示指用不同的方向和速度触及鼻尖。
2、误指试验:
伸开两个食指,向前方中心移动使之相碰。
3、跟-膝-胫试验:
仰卧,将一侧下肢抬起,然后将足跟摆在对侧膝盖上,沿胫前前沿下滑。
4、快复轮替试验:
快速、反复地作前臂的内旋外旋来回动作。
5、反跳试验:
嘱用力屈肘,检查者握其腕部使其伸直,后突然松手。
6、起坐试验(联合屈曲征):
患者仰卧,双手交叉于胸前而坐起。
正常双腿下压。
7、闭目难立症(Romberg’s症):
请病人直立,双足并拢,先睁眼再闭眼。
运动功能检查(7)
共济失调的临床意义:
1、小脑性共济失调:
见于小脑肿瘤、小脑炎
2、前庭共济失调:
见于Meniere病、桥小脑角综合征等
3、感觉性共济失调:
见于感觉系统病变如多发性神经炎、亚急性脊髓后侧索联合病变、脊髓空洞
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