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海南省医疗机构临床输血管理评分标准(共1000分)
医院名称:
项目
检查内容及指标
分值
检查方法
评分标准
得分
扣分
原由
行政管理
150
组织与管理
(共80分)
1、成立由院长或分管医疗的副院长,医务部门和输血科(血库)和相关科室负责人组成的临床输血管理委员会(简称管委会),医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。
10
1查阅医院相关文件,未成立管委会不得分;
2、制定《临床输血管理实施细则》;有年度总结、工作计划;全院性输血教育、培训每年至少一次;临床合理用血考评和公示;管委会工作会议每年2次,将合理用血评价纳入临床科室及医师个人业绩考核和用血权限认定。
20
2查阅医院相关工作资料及执行情况,每缺一项扣5分
3、三级综合医院、年用红细胞量大于3000单位的三级专科医院或二级综合性医院应设立独立建制的输血科;年用红细胞量小于3000单位的二级综合性医院应设置相对独立或独立的血库;不具备条件设置输血科或血库的医疗机构,应当安排专(兼)职人员负责临床用血工作。
20
3查医院正式文件及现场谁认证。
无机构不得分。
有机构未独立扣10分。
4、输血科属于非营利技术保障服务部门,禁止将用血量和经济收入作为输血科(血库)工作人员的考核指标。
20
4、查医院相关文件,用血量经济收入与工作人员收入挂钩不得分
5、医疗机构应向卫生行政部门申请办理输血科(血库)的执业许可登记,经卫生行政部门组织相关专家验收合格后,在医疗机构执业范围内增加输血科或血库设置项目,批准开展临床输血业务。
10
5查医院相关文件及执业许可证。
无开展临床输血业务批文或输血科诊疗科目,不得分
职责和任务
(共70分)
6、输血科及血库在医院输血管理委员会的指导、管理、监督下履行用血管理、指导临床用血、开展科研与教学,推广输血新技术,宣传输血新知识等职责
10
6查医院相关文件,未能明确输血科(血库)相关职能的,不得分
7制定输血监督管理制度和流程,按照卫生部《临床输血技术规范》的要求,负责对受血者输血前的相关检测(或委托检测)及监督管理。
建立健全输血科岗位职责、实施本单位的血液接收、核查、保存、发放、收回、报废、输血相容性检测及相关实验诊断的技术操作规程,确保临床用血安全
20
7查阅医院相关资料,制度流程每缺1项扣5分。
现场抽查考核2-3人,常用制度规程回答错误每1人扣5分。
8、实施血液质量监控和反馈,制订临床用血储备计划,设定本院的安全储血量,并根据血站供血的预警信息协调临床用血。
10
8查阅医院相关资料,无质量监控反馈、未设安全储血量各扣5分
9、制定并执行用血管理制度,监督检查临床用血制度的执行情况,对临床合理用血情况进行评价,参与临床用血不良事件的调查。
20
9查阅相关资料,未开展监督、评价与公示不得分,每缺一项扣1分
10配合宣传无偿献血知识,对择期手术患者动员患者亲友互助献血,推动自体输血等血液保护及输血新技术。
10
10实地查看,未设无偿献血宣传牌,无互助献血记录,不得分。
执业基本条件与要求
200
房屋设施与卫生学要求
(共70分)
11输血科(血库)业务用房面积应能满足其任务和功能的需要。
输血科业务用房面积一般不少于200㎡,独立血库业务用房面积一般不少于100㎡,相对独立的血库用房面积应不少于60㎡。
30
11实地查看,低于标准的70%不得分,大于70%每少于标准10%扣5分
12有业务基本功能分区,至少设置血液处置室、血标本处理室、血液贮存室、发血室、血型血清学实验室、值班室和资料保存室。
20
12实地查看,每缺1室扣5分
13、房屋设置远离污染源,便于手术室和病区取血;布局符合工作流程,标识明显;符合人流、物流和卫生学标准,有必要的消毒设施;具有双路供电和畅通的通讯设施(专用录音电话)
10
13实地查看,不符合要求每项扣5分
14输血科(血库)的建筑与设施,符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》,生活区与工作区分开。
10
14实地查看,不符合要求每项扣5分
人力资源配置
(共60分)
15、输血科(血库)人员配备与其功能任务相适应,其人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1:
100(床):
1000单位(以红细胞成分计算)。
输血科至少配备临床医学专业1人。
30
15查人事编制文件,核查实际人数,每低于低限标准1人扣5分,其他不符合要求扣5分
16、输血科(血库)人员具备输血、检验、医疗、护理等专业中专以上学历,并经过输血相关理论和操作技能的培训和考核,取得省卫生行政部颁发的岗位培训合格证书后方可上岗执业。
10
16查看工作人员学历及培训考核记录。
每1人不符合要求扣5分。
17输血科主任资质
输血科主任应具有专科以上学历、副高级以上卫生专业技术职称,从事输血专业工作五年以上;有丰富的输血相关知识及管理能力。
10
17查看输血科主任学历及资格证书、培训考核记录。
不符合不得分。
18、输血科人员无经血传播疾病病原体携带者,无影响输血专业职责的疾病和功能障碍。
10
18查看工作人员体检记录,有1人不符合要求不得分。
仪器设备
(共70分)
19仪器设备满足业务需要
仪器设备的配置及数量应根据用血量大小,能满足输血业务工作的需要。
30
19现场查看,必备仪器每缺一种扣10分。
20配置的仪器、输血器械符合国家相关标准。
仪器设备的生产商和供应商具有国家法律、法规所规定的资质,
10
20查看“三证”齐全。
一种不符合不得分。
21、建立和实施仪器设备的确认、维护、保养、校准和持续监控管理制度,所有设备必须满足其预期使用的要求。
10
21查看相关资料,无制度不得分、不完善扣5分。
22关键设备应有唯一性标签标记和定期检定合格标识,有维护、校准和使用记录,专人负责管理。
制定关键设备发生故障时的应急预案,明确应急措施和人员。
20
22查看唯一性标识,检定合格标识、维护记录。
1项不符合扣10分。
业务管理
500
临床用血管理(共120分)
23合法用血
海南省医疗机构临床用血由海南省血液中心供给,无自采自供行为。
否决项
违法用血,全部分扣除
24用血申请
用血申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。
内容包括:
患者身份详细资料;临床诊断/输血指征;所需血液制品数量/类别;患者血型;用血时间;紧急用血需求;输血前相关检测等。
20
24查看用血申请单,发现缺项漏项1份扣1分,
25用血审核
输血科收到申请单后,审核上述内容填写无漏项,血液品种、剂量与输血指征相吻合、有上级医师核签。
审核者签名并记录
10
25查看审核记录,发现漏1份扣1分,
26输血治疗会诊或咨询(大剂量输血须输血科会诊)
输血科应主动为临床提供咨询和服务。
积极推行成分输血,成分输血率达90%以上。
20
26查阅统计成分输血率,未达标不得分。
未能开展输血咨询扣10分
27用血审批
有用血审批制度,同一患者一天用血、备血>10U,应经输血科会诊,临床科主任签署意见,报医务部门审批(急诊用血于事后7天内补办手续)。
大量用血报批审核率100%。
10
27抽查上年度相关资料,发现1例未执行报批手续不得分
28用血前相关筛查
对准备输血的患者进行血型及对经血液传播病原体的检查达100%,内容:
肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体,以及血常规、凝血项等。
20
28查阅输血病历10份,输血前无血型及感染筛查不得分。
29签署《输血知情同意书》
由医师向患者或家属说明输血风险和利弊,征得同意并共同签署规范的《输血治疗同意书》,明确同意本次住院期间1次或多次输血。
紧急输血无法取得患者亲属意见的,经院领导或医务部门批准后实施。
稀有血型及应急情况下的紧急相容性输血,要签署“紧急非同型血液配合型输注同意书”。
20
29查5个科室10份输血病历和紧急非同型血液配合型输注病历,未签《同意书》每1份扣5分
30紧急用血预案
有紧急用血的应对预案文件。
有关键设备故障的应急措施。
相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
20
30查看预案,考查相关人员对本岗位履职知晓率,不符合不得分。
血液管理
(共100分)
31备血受理临床用血申请单和受血者血标本试管,双方逐项核对用血申请单书写规范、填写完整无缺项,有核准医师签名,受血者血标本标识与《申请单》相符,3天内血标本,符合输血前检测实验要求,双方确认签字,时间准确到分钟。
20
31查看备血记录,无记录不得分,每缺漏一项扣5分
32用血计划
制定本单位用血计划,定期向血液中心申报,设定合理安全库存量,并根据实际库存量协调临床,合理安排择期用血。
20
32查看用血计划,以3天用血量为储备基数。
无用血申报记录不得分
33入库
规范血液入库、贮存流程,有指定人员负责血液核收,双方确认血液运送冷链条件、物理外观、血袋包装标签均符合要求后进行入库登记并签名。
不合格的拒收。
20
33查看核对检收记录,每漏缺1项扣1分,未签名或代签1处扣5分.
34贮血使用专用贮血冰箱和低温冰箱,按不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放,标识明显;
血液保存温度和保存期符合要求。
血液存放环境符合卫生学要求;
储血设施完好,有24小时不间断的温度监测与记录(每天4次);
贮血冰箱擦拭、消毒每周1次;低温冰箱除霜每月1次;
定期进行细菌监测,空气培养每月1次,结果须达合格标准;
20
34现场查看有关记录,
全部记录保存完整。
无责任性过期报废血;
贮血冰箱温度、消毒、除霜、空气培养记录;
每缺漏1项扣5分
35血液发放(领取)
交叉配血合格后后通知用血科室派医护人员或指定专人持凭“取血单”和“取血箱”到输血科取血,非医护人员或未经培训人员取血应拒绝发血;
取血和发血双方“三查八对一确认”准确无误后共同签字发血,发现血袋或血液不合格时,不得发血;为保证血液质量,血液发出后不得退回;
血液发出应予登记,台账记录内容符合规范要求,信息可溯性达标;
20
35查交叉配血记录单和交叉配血台账记录册,不符合1项扣1分
36血液发出后,将供、受者血标本保存于2-8℃冰箱,至少7天,以便对输血不良反应或医疗事故争议等追查原因。
10
36现场核查5份标本保存情况,每1例不符合扣1分
37执行血液报废审批制度,临床科室报废血液,由申请医师(或责任人)填写《血液报废申请表》写明原因、科主任同意并签名,上报医务部门审批。
输血科报废血液,由经办人填写《血液报废申请表》写明原因、科主任同意并签名,上报医务部门审批,财务部门备案注消。
10
37查报废血液制度和报批单,1份不符合要求扣1分。
输血相容性检测(共100分)
38承担受血者输血前常规检验(或委托检验),复查供、受者ABO血型(正反定型)和RhD血型,正确无误后方可交叉配血;
交叉配血使用检查不完全抗体的特殊介质,不得使用玻片法;
30
38查看记录本,未按规定开展相关检测,每缺1个项目扣10分,
39有输血史、妊娠史及短期内需多次输血的受血者应做抗体筛查。
20
39查看记录本,应作抗筛而未作1例
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