用药依从性问卷--药师优化版.docx
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用药习惯调查
感谢您抽出几分钟时间完成该项问卷。
该问卷有助于医疗团队了解您的用药经历与习惯,以为您提供更合适的医疗及药学服务。
每道题没有所谓正确答案,请按您的真实情况填写,选择“是”或“否”。
填写完成后请将问卷交还给医生或药师。
姓名:
时间:
1.您是否有时忘记服药?
□是0
□否1
2.在过去的2周内,是否有一天或几天您忘记服药?
□是0
□否1
3.治疗期间,当您觉得症状加重或出现其他症状时,您是否有过未告知医生而自行减少药量或停止服药?
□是0
□否1
4.当您外出旅行或长时间离家时,您是否有时会忘记随身携带药物?
□是0
□否1
5.昨天您的药都吃了吗?
□是1
□否0
6.当您觉得自己的血压已经得到控制时,您是否停止过服药?
□是0
□否1
7.您是否觉得要每天坚持服药有困难?
□是0
□否1
8.您觉得要记住按时按量服药很困难吗?
(选一个答案)
□从不 1
□偶尔 0.75
□ 有时 0.5
□经常 0.25
□一直都是0
总分:
MoriskyMedicationAdherenceScale(MMAS)
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