广东省医院评审标准与评价细则三级综合医院.docx

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广东省医院评审标准与评价细则三级综合医院

广东省医院等级评审一票否决条款

否

决

条

款

内容

检查结果

检查方法

1、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；

有□无□

查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；

2、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；

有□无□

3、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；

有□无□

4、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定三级医院床位数标准；

达到□未达到□

查阅文件资料；

5、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；

有□无□

查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；

6、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；

有□无□

7、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；

有□无□

查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；

8、帮扶县医院（含中心卫生院）少于2家；

完成□未完成□

查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；

9、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；

有□无□

10、未按规定上报医院数据、资料：

如全国安全合理用药监测数据、人体器官移植病例数据。

有□无□

11、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。

有□无□

查对资料。

备注：

被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。

广东省医院评审标准与评价细则（三级综合医院）

一.医院管理（158分）

项　目内　容

评　审　标　准

分值

检　查　方　法

判　定　结　果

扣分

得分

扣分

原因

（一）科室设置（10分）

1.职能科室设置：

设办公室、党委办公室、医教科（处）或医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、后勤管理部门、设备科、信息科等。

3

查人事资料和职工花名册。

1.标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分。

2.科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。

2.临床科室设置:

一级临床科室：

急诊科、重症医学科（重症医学科（ICU））、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、麻醉科、康复科、精神科、感染科、肿瘤科。

二级临床科室：

内科：

设消化、心血管、呼吸、血液、神经、肾病、内分泌等。

外科：

设普外、心胸外、神经外、泌尿外科、骨科、烧伤、整形科等。

妇产科：

设妇科、产科。

儿科：

设儿内科、新生儿科。

3

查资料，现场检查和核对《医疗机构诊疗科目核定表》。

一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。

精神科可设咨询门诊。

院级重点专科：

全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有40张以上床位数和必要的医疗设备，专业诊疗水平与质量处于本省前列。

1.5

查资料，现场检查。

每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于40张扣1分。

3.医技科室:

设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科、超声、心功能、肺功能、电生理等。

2

查资料，现场检查。

每缺一科扣1分。

4.其他科室：

图书馆、病案统计室。

0.5

查资料，现场检查。

每缺一室扣0.5分。

项　目内　容

评　审　标　准

分值

检　查　方　法

判　定　结　果

扣分

得分

扣分

原因

（二）人力资源（20分）

1.医院实际开放床位数与核定编制床位数保持一致。

1

查资料，实地检查。

超过10%扣0.5分，超过20%不得分。

2.病床数与工作人员之比例为1：

1.5-1.8，床位与护士比≥1：

0.43。

4

查资料。

病床数与工作人员之比每低0.1扣2分；低0.2不得分。

床护比≤0.4扣2分；≤0.38不得分。

3.卫技人员占全院职工总数的75-80%，护理人员占卫技人员的50%（不含非护理岗位上有护理职称的人员）

4

查看人事统计报表和医院文件。

卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣0.5分。

护理人员比例每低1个百分点扣1分。

4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是主任医师；二级科室主任应是副主任医师以上（含副主任）担任。

加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

3

查看相关文件、证书。

一级科室、重点科室主任非主任医师一科扣1分；二级科室主任非副主任医师一科扣0.5分；无学科带头人选拨和激励机制扣1分。

5.卫技人员的梯队建设结构合理。

2

查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。

抽查3一5个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成梯队。

各类卫技人员结构比例不合理扣1分。

6.建立医师定期考核制度并落实。

2

查阅制度文件和医师定期考核档案。

未开展扣2分。

7.医院领导、各职能科室负责人应定期接受相关管理知识培训。

4

查阅相关资料。

了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。

每人每年参加医院管理培训不少于24个学时。

（查培训证书、学分证、培训记录）

职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。

项　目内　容

评　审　标　准

分值

检　查　方　法

判　定　结　果

扣分

得分

扣分

原因

（三）依法执业（20分）

1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章。

4

①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。

重点是：

《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。

②查看法律法规督促检查的记录和整改措施。

③检查法律法规执行情况。

④组织现场考试考核（抽查医务人员10名）。

①无相应的制度、规范等文件扣2分，不完善扣1分。

②培训率低于80%扣1分。

③无督促检查执行记录扣1分。

④考试考核1人不合格扣1分。

⑤有较严重违法行为者，此项不得分。

2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更。

4

核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。

①《医疗机构执业许可证》过期未校验扣4分；②诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣3分；③未及时变更注册扣2分。

3.卫技人员执业资格实施严格准入管理。

医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

5

现场查看。

抽查2一3个科室医务人员名单；看学历、职称,了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。

抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。

①发现非卫生技术人员从事诊疗活动1人扣5分并立即纠正。

②卫生技术人员无执业证，发现1人扣2分，如有超范围、跨地点等情况，1人扣1分。

4.医院应执行《执业医师法》、《护士管理条例》等法规，有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度和措施，并严格执行。

3

实地查看，查制度、措施，查执行情况。

无制度和措施扣1分，未执行扣1分。

5.医院每年有法律法规培训计划：

每年不少于两次组织全院人员培训、考核，并有记录。

4

考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任和护士长（共20人），对医疗卫生法律、法规和规章等知识的知晓情况。

①少1次培训记录扣1分；②考核合格率低于80%扣2分；1人不及格扣1分；

（四）组织构和管理（20分）

1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。

各职能部门应配备专职管理干部负责管理。

4

提供医院组织架构图与分工明确的领导班子成员名单；提供职能科室人员名单及近3年的工作计划和工作总结。

无医院组织架构图扣1分，领导班子结构不合理、分工不明确扣1分。

职能科室无计划、无总结一科扣1分。

项　目内　容

评　审　标　准

分值

检　查　方　法

判　定　结　果

扣分

得分

扣分

原因

（四）组织机构和管理（20分）

2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。

3

查年度工作规划中长期发展规划文件。

①无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分。

②年度计划落实不好扣1分。

3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。

3

查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。

无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。

4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。

院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。

4

①查阅医院院长任期目标责任制文件。

②了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策.重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论、决策依据和表决情况。

③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况。

④任期目标责任制的实施情况。

①无院长目标责任制扣1分。

②院长从事管理时间少于三分之二扣1分。

③重大事项未经集体讨论扣3分。

5.建立会议制度和行政查房制度。

会议制度：

院务会、党政联席会、行政办公会、中层干部会、职工代表大会等。

行政查房制度：

医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次）

2

查会议记录及其落实情况。

查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。

缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实，1项扣0.5分。

行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。

6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。

2

查职代会相关资料和查医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。

未成立职代会扣0.5分，未对重大事件实现民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。

7.全面推行院务公开工作。

及时准确向卫生行政部门上报医院院务公开和医疗服务数据；有院务公开制度和公示栏，按规定定期公开；开展患者、职工对院务公开的满意度调查。

2

查相关资料：

卫生行政部门的记录和卫生统计信息资料，现场查看公示栏；查看患者、员工满意度调查表等资料。

未按要求向卫生行政部门上报院务公开情况和数据扣2分，上报不及时或不准确扣1分；无院务公开制度和公示栏扣1分，未按规定进行公示扣1分；未按要求开展满意度扣1分。

项　目内　容

评　审　标　准

分值

检　查　方　法

判　定　结　果

扣分

得分

扣分

原因

（五）应急管理（10分）

1.制定突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织演练。

3

查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案。

（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案）。

并组织演练方案和活动记录。

无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣3分。

无组织演练扣2分。

发现院内重大事件处理不及时扣3分。

2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救治任务。

4

参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。

（查记录、查询属地卫生主管部门）。

无故不参加急救任务扣4分；参加急救任务不得力，造成不良影响扣3分。

3.建立传染病应急管理相关规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染，建立传染病应急值班制度。

3

查看相关制度和记录。

无制度或制度未落实各扣2分。

（六）信息管理（20分）

1.有医院信息化组织机构、建设规划、经费保障、规章制度和操作规程。

2

检查医院信息化建设规划,年度计划和预算；建立专职管理机构（信息中心等）和岗位职责，该机构不能挂靠其他部门内；制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程

无规划或计划扣0.5分；无预算扣0.5分；无专职管理机构和岗位职责扣0.5分；机构挂靠其他部门内扣0.5分；无规章制度和操作规程扣0.5。

2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。

信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。

要有内容丰富的医院网站。

2

根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。

了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。

医院未建信息网络扣2分，未建立医院网站扣1分，网络建设不完善的根据情况适当扣分。

不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分。

3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。

2

检查是否系统安全、数据安全及应急措施；查信息系统主机房各项安全措施情况；是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；是否有应急措施；是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。

没有独立的主机房扣1分；没有应急措施扣1分；没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5分；没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣0.5分；未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5分；没有管理人员授权机制扣0.5分；各项措施不完善适当扣分。

项　目内　容

评　审　标　准

分值

检　查　方　法

判　定　结　果

扣分

得分

扣分

原因

（六）信息管理（20分）

4.图书馆管理按《广东省医院图书馆管理规范》要求进行管理。

设置具有行政职务的馆长（相应职务）一名，馆长应具有中级或以上专业技术职称，实行馆长负责制，制定图书馆各岗位责任。

1

①检查规章制度、年度计划和预算。

②检查有无建立馆长负责制和岗位职责。

①无规章制度扣0.5分。

②无岗位职责扣0.5分。

5.图书馆在文献采集上应兼顾各种文献载体形式，包括印刷版、电子版、数据库、网络资源和视听媒体等。

有明确图书文献经费开支保证。

0.5

①检查印刷版及电子版的文献计划。

②检查被采集文献分类、编目标引的依据。

③检查有无具体图书文献经费数目。

①无医学图书采集计划的扣0.5分。

②对被采集中文献无分类、编目、标引依据的扣0.5分。

③无经费的扣0.5分。

6.图书馆应做好书刊阅览、外借、文献复印等工作；开展参考咨询服务、文献定题服务。

有条件的应建立电子阅览室。

1

①检查书刊借还计算机管理。

②检查开展参考咨询等服务。

③检查电子阅览条件。

①未采用自动化管理的扣0.5分。

②未开展参考咨询等服务的扣0.5分。

③未提供电子阅览条件的扣0.5。

7.图书馆有固定的馆舍。

图书馆应落实防火、防水、防虫蛀等各项安全措施，创造良好的学习环境。

0.5

①现场检查。

②检查防火、防水、防虫蛀等各项安全措施和读者学习环境。

①无专用馆舍扣0.5分。

②安全措施不落实、读者学习环境差的适当扣分。

8.建立病案管理制度，落实《广东省病历书写规范》。

3

按《广东省病历书写规范》进行检查、考核。

检查要点：

①有病案管理委员会，定期研究管理工作。

②病案首页要完整无缺项，诊断和手术操作名称规范。

③使用ICD一10编码，编码错漏率少于1%，④登记及索引完备。

⑤有病案质量检查制度并做好质控记录。

⑥查阅有关资料及管理制度落实情况，有保障病历的安全制度、病历借阅管理制度及实施情况。

要点中有一条达不到扣1分。

9.按照国家合理用药监测的要求，通过网络及时、准确报送有关数据。

2

按照卫生部合理安全用药监测网入网医院资料上报要求进行考核。

不按规定上报数据扣2分，不及时上报扣1分，上报内容不符合要求扣1分。

10.建立电子病历计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子病历基本规范》（2010年版）的要求。

保障电子病历系统和信息安全。

3

查看医院计算机系统；抽查15份电子病历。

无电子病历管理规范扣1分；电子病历不符合卫生部标准要求扣2分；有一份电子病历未按规范书写扣0.5分（共3分）。

项　目内　容

评　审　标　准

分值

检　查　方　法

判　定　结　果

扣分

得分

扣分

原因

（六）信息管理（20分）

11.统计室管理。

各种统计、编码都必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。

3

①医院统计人员必须具有国家认可的上岗证。

②准确、及时、全面完成各项规定报表。

③必须用病案首页统计原始资料,保证统计数据质量。

④主要诊断选择、ICD编码、手术操作编码、诊断符合情况要准确，各项统计数据录入计算机操作无误。

⑤从计算机网络通过挂号、收费，收集统计各项工作量。

⑥有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度，定期向医院领导报送统计报表信息。

⑦每年度编篡《年度统计资料汇编》。

汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析。

⑧有健全的统计台帐,住院死亡病人一览表,住院抢救危重病人一览表,住院手术病人一览表为必备台帐。

可通过字、表格、图形等形式表现。

要点1.6.8达不到扣0.5分；要点2达不到扣1.5分；要点3.5.7达不到扣1分；要点4达不到扣0.5分。

（七）财务管理（28分）

1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。

医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。

3

查核医院财务科（处）人员岗位设置是否合理，有无健全的工作制度，岗位责任、分工合理、职责明确。

医院有无一切收入归财务科统一管理。

无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2分。

医院一切收入未归财务科管理扣3分。

2.按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定、设置会计科目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。

4

查资料：

凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。

要点：

①会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定。

②收支标准有无制度要求。

③银行存款、现金按规定管理，空白支票不出门。

④帐务处理合法，不弄虚作假。

发现弄虚作假不得分，每违反一个要点扣1分。

3.按照《预算法》和财政部门预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。

2

查核医院前一年的财务预算，了解是否严格执行预算。

无财务预算，用款无计划扣2分。

4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制制度。

加强医院成本核算，降低运行成本。

4

查核医院前一年的财务决算、财务分析报告；查医院成本核算工作方案与实施效果。

不符合要求扣2分。

项　目内　容

评　审　标　准

分值

检　查　方　法

判　定　结　果

扣分

得分

扣分

原因

（七）财务管理（28分）

5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。

实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。

4

查资料了解重大项目报批程序。

重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣2分。

6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。

3

查医院有无奖金分配方案和综合目标管理考核制度及实施情况。

无分配方案、违反规定扣1分，不按分配方案分发奖金扣2分。

7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费项目等

5

查门诊处方、病历，住院患者出院收费清单。

（抽查20份病历）

发现1例乱收费扣5分。

8.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收费标准，定期组织检查。

常用医疗服务项目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询电脑，实行一日清单制提供查询。

3

查看资料与实地考察。

未配备专职人员扣1分；未明码标价扣1分；未设立价格信息查询扣1分。

（八）医疗设备管理（15分）

1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责。

4

设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。

组织、制度不落实扣1分，工作职责不到位扣1分。

2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。

4

查核3一5件100万元以上设备运行分析文件档案、成本分析的资料、报表、报告。

查维修记录。

了解使用、维修、保养情况。

大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2分。

3.按照《大型医用设备配置管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。

3

抽查100万元以上设备的挡案，了解配置情况是否合理。

购置大型设备无可行性论证和专项报批扣2分。

4.有保障设备完好状态的制度与规范，急救生命支持系统设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。

4

重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。

现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣2分。

项　目内　容

评　审　标　准

分值

检　查　方　法

判　定　结　果

扣分

得分

扣分

原因

（九）总务管理（15分）

1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗位职责。

后勤保障服务能坚持以病人为中心的服务理念，满足医疗服务流程需要。

水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。

有节能评估方案和效果。

2

①了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）。

②查后勤员工的质量安全教育情况。

③救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要。

④洗衣管理符合规范要求，工衣和病员服、传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。

检查项目有一项达不到扣0.5分；无节能评估方案和效果评估扣1分。

2.物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

2

现场考察，查看制度，了解情况。

物资管理制度不健全，缺1项扣1分。

3.为患者和员工提供餐饮服务，能配合营养科提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保证饮食卫生安全。

2

现场调查了解营养食堂开展营养治疗饮食情况，食品卫生安全等是否符合要求。

未开展治疗饮食扣2分；食品卫生不好，生熟食品未分开放置扣2分。

4.医疗废物和污水处理符合国家规定。

3

查医疗废物处理是否符合《医疗废物管理条例》，污水处理是否符合环保部门、疾控部门要求。

查环保、疾控部门定期检测的相关资料。

污水处理达不到要求扣3分，污物处理达不到要求扣3分。

医疗废物（垃圾）处理达不到要求扣3分。

5.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备和设施满足要求。

2

查资料，了解安全保卫组织及相关制度是否健全。

组织不健全、制度不落实扣2分。

6.医院环境整齐、安静、安全；绿化、清洁、卫生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。

2

重点检查：

①院内