纤维肌痛综合征临床路径及诊疗方案.docx
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纤维肌痛综合征临床路径及诊疗方案
肝痹(纤维肌痛综合征)中医临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为纤维肌痛综合征的患者。
一、肝痹(纤维肌痛综合征)中医临床路径标准门诊流程
(1)适用对象
中医诊断:
第一诊断为肝痹。
西医诊断:
第一诊断为纤维肌痛综合征(ICD-10编码:
M79.7)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
参照《中医风湿病学》(娄玉钤主编,人民卫生出版社,2010年)。
(2)西医诊断标准:
参照美国风湿病学会(ACR,AmericanCollegeofRheumatology)1990年提出的纤维肌痛综合征(fibromyalgiasyndrome,FMS)分类标准及2010FMS的初级诊断标准及症状严重性的评价方法。
2.证候诊断
参照国家中医重点专科肝痹(纤维肌痛综合征)协作组制定的“肝痹(纤维肌痛综合征)中医诊疗方案”。
肝痹(纤维肌痛综合征)临床常见证候:
风寒湿痹证
风湿热郁证
气虚血瘀证
肝郁脾虚证
肝肾阴虚证
(三)治疗方案的选择
参照国家中医重点专科肝痹(纤维肌痛综合征)协作组制定的“肝痹(纤维肌痛综合征)中医诊疗方案”。
1.诊断明确,第一诊断为肝痹(纤维肌痛综合征)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(4)标准治疗时间为≤28天。
(5)进入路径标准
1.第一诊断必须符合肝痹(纤维肌痛综合征)的患者。
2.继发于外伤,各种风湿病,如骨性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、干燥综合征、骨质疏松症及各种非风湿病(如甲状腺功能低下、恶性肿瘤)等的纤维肌痛综合征患者,不进入本路径。
3.患者同时具有其他疾病,但在治疗期间既不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可进入本路径。
(6)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
注重证候的动态变化。
(7)门诊检查项目
1.必需的检查项目
(1)血沉、C-反应蛋白、抗“O”、类风湿因子、心电图。
(2)血常规、尿常规、便常规。
(3)肝功能、肾功能。
(4)受累较重关节的X线、CT、MRI等影像学检查。
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,可选择HLA-B27、血尿酸、免疫球蛋白、补体、抗角质蛋白抗体、抗核周因子抗体、抗环瓜氨酸肽抗体受体、抗核抗体谱、甲状腺功能、肌肉B超、fMRI、单光子发射体层摄影术(SPET)、肌电图、神经生理电图等。
(8)治疗方法
1.康复治疗
(1)针灸疗法:
电针、激光针、实按灸、拔罐。
(2)推拿疗法。
(3)外治法:
中药离子导入疗法、中药超声透入疗法、中药湿热敷疗法、中药蜡疗。
(4)心理治疗。
(5)运动治疗。
(6)物理因子治疗。
2.辨证选择口服中药汤剂、中成药
(1)风寒湿痹证:
温经散寒,祛风除湿。
(2)风湿热郁证:
疏风清热,利湿止痛。
(3)气虚血瘀证:
补气活血,舒筋通络。
(4)肝郁脾虚证:
疏肝理气,健脾通络。
(5)肝肾阴虚证:
滋养肝肾,柔筋通脉。
3.健康指导
(九)完成路径标准
1.局部疼痛消失或减轻,压痛点数目减少、压痛点指数降低。
2.精神抑郁、睡眠障碍、疲乏无力、晨僵等伴随症状改善。
3.健康调查表SF-36评定等提示日常生活能力、生活质量有所改善。
4.纤维肌痛影响调查表测评提示劳动能力有所提高。
(十)变异及原因分析
1.病情变化,需要延长治疗时间,增加治疗费用时,退出本路径。
2.合并有其他系统疾病,治疗期间病情加重,需要特殊处理,退出本路径。
3.出现严重并发症,如肌肉关节损伤、精神严重异常时,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时,退出本路径。
二、肝痹(纤维肌痛综合征)中医临床路径门诊表单
适用对象:
第一诊断为肝痹(纤维肌痛综合征)(ICD-10编码:
M79.7)
患者姓名:
性别:
年龄:
病程:
门诊号:
进入路径日期:
年月日 结束路径时期:
年月日
标准治疗时间:
≤28天 实际治疗时间:
天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2-7天)
年月日
(第8-21天)
年月日
(第22-28天)
主要诊疗工作
□询问病史与体格检查
□中医四诊信息采集
□根据需要开具化验单及辅助检查申请单
□完成初步诊断
□完成初步病情评估
□中医辨证
□确定治疗方案
□与患者或家属沟通,明确诊疗计划,做好健康宣教
□完成首诊门诊病历
□中医四诊信息采集
□注意证候变化
□根据病情变化调整和补充治疗方案
□完成复诊记录
□中医四诊信息采集
□注意证候变化
□再次病情评估
□根据病情变化调整治疗方案
□完成复诊记录
□病情评估
□判断治疗效果
□完成门诊病历
□制定随访计划
□向患者或家属交待随访计划及注意事项
病情变异记录
□无
□有,具体原因:
1.
2.
□无
□有,具体原因:
1.
2.
□无
□有,具体原因:
1.
2.
□无
□有,具体原因:
1.
2.
医师签名
肝痹(纤维肌痛综合征)中医诊疗方案
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:
参照《中医风湿病学》(娄玉钤主编,人民卫生出版社,2010年),结合肝痹(纤维肌痛综合征)患者的临床特点。
拟诊断标准如下:
(1)本病女性多发,发病常与情志关系密切,多发于筋痹之后。
(2)持续3个月以上的全身性疼痛:
即分布于躯体两侧,腰的上、下部以及中轴等部位的广泛性疼痛;18个已确定的解剖位点中至少11个部位存在压痛。
(3)常伴有筋脉拘挛、抽挚作痛、关节晨僵,屈伸不利,头痛眩晕,失眠健忘,多梦易醒,精神抑郁,疲乏无力,胸胁胀痛,急躁易怒,耳鸣耳聋,视物模糊,恶心呕吐,胃部灼热,纳差,便秘,腹痛腹泻,发热,口干,口腔溃疡,风团瘙痒,小便频数等症状。
2.西医诊断:
参照美国风湿病学会(ACR,AmericanCollegeofRheumatology)1990年提出的纤维肌痛综合征(fibromyalgiasyndrome,FMS)分类标准及2010FMS的初级诊断标准及症状严重性的评价方法。
(1)1990年FMS分类标准
持续3个月以上的全身性疼痛:
即分布于躯体两侧,腰的上、下部以及中轴(颈椎、前胸、胸椎或下背部)等部位的广泛性疼痛;
18个已确定的解剖位点中至少11个部位存在压痛。
同时符合上述2个条件者,诊断即可成立。
但该标准所强调的是FMS与其他类似疾病的区别,没有包括疲劳、睡眠障碍、晨僵等特征性的临床表现,应用该标准时应考虑到上述特点,以提高诊断的可靠性。
FMS诊断成立后,还必须检查有无其他伴随疾病,以区分原发性抑或继发性。
(2)2010FMS的初级诊断标准及症状严重性的评价方法
患者满足纤维肌痛诊断标准,符合下列三个条件:
普遍的疼痛指数(WPI)≥7和症状严重性(SS)量表评分≥5或普遍的疼痛指数(WPI)3-6和症状严重性(SS)量表评分≥9;
症状出现并维持大致相当的的水平至少3个月;
患者没有用其他可以解释疼痛的疾病。
(二)证候诊断
1.风寒湿痹证:
全身肌肉压痛剧烈、游走不定、遇寒加重、得热痛减、昼轻夜重;关节晨僵、屈伸不利、活动后减轻,寒冷或情绪激动时常可诱发肢端皮肤苍白,青紫潮红,苔薄白,脉浮紧或沉紧。
2.风湿热郁证:
肌肉疼痛,压痛明显,活动受限;恶风发热,有汗不解,心烦口渴,口苦纳呆,胃部灼热,口腔溃疡,大便黏腻不爽,小便色黄,舌红,苔黄腻,脉滑数。
3.气虚血瘀证:
全身肌肉酸疼无力,四肢麻木、有蚁走感,痛处固定、劳则加重、休息痛减、痛如针刺,面色灰暗,头晕目眩,少气乏力,自汗,心悸,风团瘙痒,唇舌紫暗,苔薄白,脉细涩。
4.肝郁脾虚证:
全身疼痛,关节屈伸不利,精神抑郁,心烦意乱,焦虑易怒,头痛胸痛,少寐多梦;肢懒乏力,不耐劳作,食欲不振,恶心呕吐,腹痛肠鸣,大便稀软甚则溏泻、或大便秘结,小便频数,尿痛,低热,舌质淡红,苔薄白,脉弦细。
5.肝肾阴虚证:
筋痹日久不愈,反复发作,隐隐作痛,或拘挛急痛,筋脉屈伸不利,腰膝酸软,步履艰难,肌肉消瘦,肢体无力,胸胁胀痛,恶心呕吐,头痛健忘,夜卧多惊,眼干光敏,视物模糊,耳鸣耳聋,口干,渴饮,脱发,多尿,舌淡苔少,脉细弱。
二、治疗方法
(一)康复治疗
1.针灸疗法:
风寒湿痹证取风池、风门、肺俞、肾俞、曲池、外关、腰阳关、关元、阿是穴;风湿热郁证取风池、肺俞、脾俞、胃俞、三焦俞、曲池、三阴交、阿是穴;气虚血瘀证取脾俞、胃俞、足三里、解溪、曲池、合谷、血海、膈俞、阴陵泉、阿是穴;肝郁脾虚证取百会、印堂、阴陵泉、三阴交、肝俞、脾俞、足三里、太冲、阿是穴;肝肾阴虚证取肝俞、肾俞、大杼、阴陵泉、三阴交、照海、太冲、太溪、阿是穴。
根据辨证结果,可选用电针、激光针、实按灸或拔火罐治疗。
每日或隔日1次,10~15次为一个疗程。
2.推拿疗法:
嘱患者取俯卧位自然放松,医者先用滚法、掌揉法、弹拨法,自上而下,沿颈背腰部循督脉、脊柱两旁华佗夹脊穴、两侧膀胱经施治,充分放松背部软组织约8min;用一指禅推法施治于督脉及膀胱经第1、2侧线,重点以痛点、条索状结节及竖脊肌肌张力高处为主,约5min;点按督脉腧穴及背部两侧夹脊穴,同时点按膀胱经第1侧线、第2侧线腧穴,每穴约30s;以弹拨法操作于督脉及两侧竖脊肌,以条索状结节为重点,约5min;以叠掌揉法、滚法、扣法施治于上述操作部位,以缓解手法造成的患者肌肉紧张。
最后嘱患者闭目卧床休息10min。
每日或隔日1次,10~15次为一个疗程。
3.外治法:
常用的有中药离子导入疗法、中药超声透入疗法、中药湿热敷疗法、中药蜡疗等。
可根据情况酌情选用1~2种。
(1)中药离子导入疗法:
电流强度为0.03~0.1mA/cm2,通电时电极下有轻度针刺感。
每次治疗15~25min,每日或隔日1次,10~15次为一疗程。
(2)中药超声透入疗法:
固定法超声强度不>0.5W/cm2,每次治疗3~5min。
移动法超声强度不>1.5W/cm2,声头移动速度以2~3cm/s为宜,每次治疗5~10min。
每日1次,10~15次为一疗程。
(3)中药湿热敷疗法:
准备两块中药敷布,每15min换1次敷布。
更换时须观察皮肤颜色,可结合TDP热疗,每次治疗20~30min,每日1次,10~15次为一疗程。
(4)中药蜡疗:
将中药蜡泥基质放微波炉中,用高火加热2~3min融化,加入1/3的中药粉末。
倒入盘中冷却至初步凝结成块时敷贴于患部。
每次治疗20~30min,每日1次,10~15次为一疗程。
4.心理治疗:
*p)g*U/K%o5G认知行为治疗(CognitiveBehaviourTherapy,CBT)被公认是最有用的治疗方法。
第一步教育患者了解自己的疾病,包括疾病的一系列症状,要使患者重新相信自己的疾病确实存在,而且可以得到有效的治疗,该病不会恶化,不会残废,不会致命。
第二步教育患者了解来自自身、家庭及社会的各种压力和苦恼,讲解这些应激刺激对慢性疼痛和疲劳所起的不良作用,并努力让患者减轻这些业已存在的应激因素。
第三步向患者介绍本病的病因、发病机制、治疗计划和预后,消除种种疑虑和错误观点,减轻患者对预后的担心。
最后,帮助患者获得控制疼痛和疲劳的自信心,强调他们在治疗过程中所发挥的主观能动性。
中医“情志相胜”心理治疗技术也可选用。
情志相胜疗法的基本精神就是有意识地采用另一种情志活动(在后),去战胜、控制因某种情感刺激(在前)而引起的疾病,从而达到治愈疾病的方法。
5.运动疗法:
运动治疗项目包括医疗步行、水上运动及肌肉强化训练等。
训练应循序渐进,鼓励患者从简单的伸展运动开始,然后逐渐增加活动量。
不应突然增大运动量,过度的锻炼相反可使疼痛和疲劳加重,进而使患者的依从性差。
每周至少训练3次,每次30min。
避免夜间锻炼,以免引起失眠。
多项目联合锻炼最为有效。
推荐患者充分利用热水淋浴以及温水池内进行锻炼。
杨氏太极对FMS病人的治疗有益。
每周上两节太极拳课程,每天对着DVD练习20min。
6.物理因子治疗:
常用的有TENS、生物反馈、干涉波、磁疗、红外线、水疗等。
可根据情况酌情选用2~3种。
(1)TENS:
治疗时将两个电极对置或并置于痛点穴位或相应节段,根据病情及个人耐受性选择电流种类与强度,频率选择根据病人感到能缓解症状为准。
每次治疗20~60min,每日1~3次,10~15次为一疗程。
(2)生物反馈:
首先,进行肌感练习,让病人一边注意听仪器发出的声调变化,一边注意训练部位的肌肉系统,逐步让病人建立起肌感。
同时在进行训练时,要采取被动注意的态度,让病人利用反馈仪会很快掌握这种技巧,打破长期紧张的疾病模式而进入放松状态。
在此基础上,将仪器灵敏度减低,使病人适应性提高。
最后,使病人学会在没有反馈仪的帮助下,也能运用放松技术来处理所遇到的各种事件。
在没有仪器监测的情况下,要求病人每日做“家庭作业”,自己练习,每次治疗10~30min,每日1~2次,并持之以恒。
一个疗程10次左右,可以每周2次,其余5天都在自己家里练习,亦可在开始治疗时每周4次,以后每周1次,持续3个月到半年。
(3)干涉波:
治疗时两组电极交叉对置,使病灶处于电流交叉的中心。
治疗时根据病情需要选用不同的差频,每次治疗选用1~3种差频,每种差频治疗5~15min,电流强度以患者的感觉或肌肉收缩强度为度,每次治疗20~30min,每日1次,10~15次为一疗程。
(4)磁疗:
治疗时可根据治疗部位及病情选用不同脉冲频率与磁感应强度,磁感应强度为0.1~0.8T不等,治疗局部可产生温热感,每次治疗15~20min,每日1次,10~15次为一疗程。
(5)红外线:
治疗时裸露病患部位,灯距30~50~100cm不等,视灯的功率而异,以患者有舒适的温热感为宜。
每次治疗15~20~30min,每日1~2次,10~20次为一疗程。
(6)水疗:
水疗是治疗本病理想的方式,温水浴可以缓解疲劳和疼痛,松弛紧张的肌肉。
有研究表明水疗不仅和陆地有氧锻炼一样对肌肉力量、物理功能、疼痛、整体情况有益处,而且对心理障碍也有益处,并较陆地锻炼有更好的依从性。
(二)辨证使用口服中药汤剂、中成药
1.风寒湿痹证
治法:
温经散寒,祛风除湿。
推荐方药:
蠲痹汤加减。
羌活、独活、姜黄、鸡血藤、海风藤、桑枝、当归、川芎、乳香、木香、丹参、秦艽、附子、薏苡仁、防风、桂枝、甘草等。
中成药:
风湿痹痛胶囊、小活络丸等。
2.风湿热郁证
治法:
疏风清热,利湿止痛。
推荐方药:
四妙散加减。
苍术、黄柏、牛膝、当归、车前子、石膏、桂枝、忍冬藤、薏苡仁、秦艽、甘草等。
中成药:
四妙丸、湿热痹片等。
3.气虚血瘀证
治法:
补气活血,舒筋通络。
推荐方药:
补中益气汤加减。
黄芪、党参、白术、陈皮、炙升麻、柴胡、茯苓、五味子、当归、白芍、桂枝、丹参、鸡血藤、络石藤、酸枣仁、大枣、炙甘草等。
中成药:
骨力胶囊、刺五加胶囊等。
4.肝郁脾虚证
治则:
疏肝理气,健脾通络。
推荐方药:
柴胡疏肝散加减。
柴胡、当归、炒枳壳、制香附、川芎、丹参、茯苓、苍术、苡仁、木瓜、络石藤、合欢皮、白芍、炙甘草等。
中成药:
活血止痛胶囊、逍遥丸等。
5.肝肾阴虚证:
治则:
滋养肝肾,柔筋通脉
推荐方药:
滋水清肝饮加减。
熟地、当归身、白芍、枣仁、山萸肉、茯苓、山药、柴胡、山栀、丹皮、泽泻、枸杞、知母(盐炒)、黄柏(盐炒)、制龟板、炙甘草等。
中成药:
杞菊地黄丸、大补阴丸等。
(三)健康指导
1.保持心情舒畅,避免情志刺激,静心坚持治疗,树立战胜疾病的信心。
2.教育患者多饮水、多纤维、低脂、少量多餐等。
3.注意保暖,避免风寒湿等外邪的侵袭。
4.避免过劳,进行适当的功能锻炼。
5.鼓励患者定期接受健康教育课程的学习。
三、疗效评价
(一)评价标准
参照《中医病证诊断疗效标准》(中国医药科技出版社,2012版)拟定。
1.临床缓解:
普遍的疼痛指数(WPI)及症状严重性(SS)量表评分改善≥95%。
2.显效:
普遍的疼痛指数(WPI)及症状严重性(SS)量表评分改善≥75%。
3.好转:
普遍的疼痛指数(WPI)及症状严重性(SS)量表评分改善≥30%。
4.无效:
普遍的疼痛指数(WPI)及症状严重性(SS)量表评分改善<30%。
(二)评价方法
1.评分方法:
根据附表1、2评分标准内容,由医生询问及检查患者的情况后填写门诊评分记录。
症状改善百分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。
2.疗效评估方法:
在治疗前与治疗中第7天、第14天、第21天及治疗后分别对患者进行评分,结合临床指标检查结果判断为临床缓解、显效、好转、无效。
表1.普遍的疼痛指数(WPI)
WPI:
患者过去一周疼痛部位的数量(0-19分)
左上肢带骨
左髋(臀部、转子)
左颌
左上臂
左前臂
左大腿
左小腿
上背部
颈部
腹部
右上肢带骨
右髋(臀部、转子)
右颌
右上臂
右前臂
右大腿
右小腿
下背部
胸
表2.症状严重性(SS)量表评分
症状严重性(SS)量表评分(0-12分)
1.疲乏
2.清醒状态未恢复精神
3.认知症状
上述症状任何一个,用下表评价过去1周的严重程度
0=无问题
1=轻微或弱,通常或间歇的
2=中等,或相当的,常常出现和/或在中等水平
3=严重的,普遍,连续,影响生活
根据患者是否有总体躯体症状打分:
0=无症状
1=很少症状
2=中等量的症状
3=很多症状
严重性量表评分是3个症状(疲乏,清醒状态未恢复精神,认知症状)程度严重性和总体躯体症状的总和。
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