急诊科十大护理常规.docx
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急诊科十大护理常规
专业.专注
急诊病区护理惯例目录
一.心停的急救理常⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1
二.急性有机磷中毒理常⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯3
三.呼吸衰竭理常⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4
四.急性心肌梗死理常⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6
五.上消化道出血理常⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯8
六.出血理常⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯9
七.开放性骨折理常⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯11
八.昏倒理常⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯13
九.急性左心衰理常⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯14
十.敏性休克理常⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯15
.学习参照.
专业.专注
一、心脏骤停的急救护理惯例
【护理评估】
1、快速判断患者意识呼喊患者姓名,轻拍患者肩部,察看其对刺
激有无反响,判断意识能否丧失,判断时间不超出10秒。
确认患
者意识丧失,立刻呼救,追求别人帮助。
2、判断呼吸看:
患者胸部有无起伏;感觉:
面部切近患者的口
鼻,感觉有无气体呼出;听:
耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声
音,判断有无呼吸,判断时间不超出10秒。
无反响表示呼吸停止,应立刻赐予人工呼吸。
3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖涉及患者气管正中
(相当于喉结部位),旁开两指,至胸锁乳头肌前缘凹陷处,判断时间不超出10秒。
如无颈动脉搏动,应立刻行胸外心脏按压。
【护理举措】
1、一旦确诊心脏骤停,立刻向四周人员呼救并紧迫呼喊值班医
师,踊跃就地急救,立刻进行徒手心肺复苏术(CPR)。
2、紧迫实行徒手心肺复苏术,成立呼吸通道
(1)将患者置于硬板床或背部坚固的平面(木板、地板、水泥
等),取仰卧位,双腿挺直,解开上衣,放松裤带。
(2)开放气道,除去呼吸道内异物:
开放气道采纳仰头抬颏法:
患者仰卧,急救者一手放在患者前额,使头部后仰,另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。
若呼吸道内有分泌物,应该时洁净呼
.学习参照.
专业.专注
吸道,取下活动义齿,再开放气道。
(3)人工呼吸:
人工呼吸采纳口对口呼吸法:
急救者深吸气后,
用口唇把患者的口全罩住呈密封状,迟缓吹气连续2秒,保证胸廓
隆起。
送气时,用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气;呼气时,
两手指松开。
通气频次为10~12次/分钟,每次吹肚量为700~
1000ml。
应用简略呼吸器法:
将简略呼吸器连结氧气,氧流量8~
10L/min,一手以“EC手”法固定面罩,另一手挤压简略呼吸器,每
次送气400~600ml,频次10~12次/分钟。
送气同时察看人工呼吸的有效指征,即见患者胸廓起伏。
(4)胸外心脏按压:
急救者跪于患者的右边,快速确立按压部位为胸骨中下1/3处。
按压手法:
以一手掌根部放于按压的正确部位,另一手平行重叠于此手背上,手指并拢,只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方,双肘关节挺直,利用上身重量垂直下压。
按压幅度:
使患者胸骨下陷成人为4~5cm;5~13岁小孩
为3cm;婴少儿为2cm。
按压频次:
100次/分钟。
胸外按压与人工
呼吸比率为30:
2。
操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸
10秒,如已恢复,进前进一步生命支持;如自主呼吸未恢复,连续上述操作5个循环再次判断,直至高级生命支持人员及仪器设施的
抵达。
(5)心肺复苏的过程中亲密察看有效指征:
①能摸到大动脉搏动,缩短压在8kPa(60mmHg)以上;②发绀减退,面色、口唇、
.学习参照.
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甲床及皮肤等色彩由灰转红;③散大的瞳孔减小;④呼吸改良或出现自主呼吸;⑤昏倒变浅或出现反射或挣扎;⑥能够排尿;⑦心电图波形改良。
以上只需出现前2项指标,说明有效,应连续行CPR。
胸外心脏按压的同时,可用面罩呼吸囊加压给氧,必需时立刻行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。
3、快速成立有效的静脉给药通道,遵医嘱实时正确赐予各样急救药物,纠正水、电解质和酸碱均衡失调,并亲密察看药物的成效。
4、进行心电监护。
如出现室颤,经药物治疗无效,应赶快进行
电除颤术。
【健康指导】
1、抚慰患者,保持患者情绪稳固,使患者配合治疗。
2、与家眷交流,获取理解和支持。
二、急性有机磷农药中毒护理惯例
【护理评估】
1.认识患者发生中毒的时间、经过、毒物汲取的门路、种类。
2.察看患者中毒后的生命体征,瞳孔及流涎等症状。
3.评估患者用药后的皮肤湿度、心率、瞳孔大小等变化,察看有无阿托品中毒。
4.察看有无休克、呼吸衰竭、脑水肿、肺水肿等并发症。
.学习参照.
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5.评估患者的心理社会状况,有无忧虑、抑郁等。
【护理举措】
1.快速清除毒物。
立刻撤退有毒环境,脱去染毒衣服,用肥皂水或1%~5%的碳酸氢钠液冲刷皮肤、粘膜和头发。
2.对口服中毒者,实时频频完全有效洗胃,尽早清除未汲取的毒物。
用清水、2%的碳酸氢钠溶液或1:
5000高锰酸钾溶液洗胃(美曲磷脂中毒时不可以用碳酸氢钠溶液洗胃;对硫磷,1059等中毒时,禁用高锰酸钾溶液洗胃),直至冲洗至无药味为止。
3.快速成立静脉通道,遵医嘱使用解毒剂。
4.保持呼吸道畅达,实时有效吸痰。
呼吸轻微或停止者,予以吸氧或人工呼吸,必需时行气管插管。
5.连续进行心电监测,详尽记录病情变化。
发现异样马上通知医师予以对症办理。
6.保持床单位干燥、平坦,防备压疮及继发感染。
昏倒患者注意保暖。
7.口服有机磷农药未经洗胃催吐者,一般禁食1日,而后赐予流质,半流质直至普食。
8.做好患者口腔护理。
【健康指导】
1.赐予适合的心理劝导。
2.对自杀者的家眷,供应感情支持。
3.宣传预防有机磷农药中毒的有关知识。
.学习参照.
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三、呼吸衰竭护理惯例
按内科及呼吸系统疾病一般护理惯例。
【护理评估】
1.评估患者既往基础疾病的状况,有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩充、肺结核、慢性堵塞性肺芥蒂等病史。
2.评估患者的神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等,有无休克、肺性脑病、消化道出血等。
3.察看各种药物作用和副作用(特别是呼吸喜悦剂)。
4.评估机械通气患者的缺氧程度和通气成效;监测动脉血气剖析和各项化验指数变化。
5.评估患者的心理状态及社会支持状况。
【护理举措】
1.患者绝对卧床歇息,严格控制陪护和探视,充足保证患者
歇息。
2.能进食者,鼓舞进食高蛋白、丰富维生素、易消化、无刺激的流质或半流质饮食。
病情危重者赐予鼻饲。
3.保持呼吸道畅达
(1)鼓舞患者咳嗽、咳痰,改换体位和多饮水。
(2)危重患者每2~3小时翻身拍背1次,帮助排痰。
如成立人工气道患者或使用机械通气者,按相应护理惯例护理。
.学习参照.
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(3)神志清醒者可行雾化吸入,2~3次/日,每次
10~20分钟。
4.合理吸氧。
依据血气剖析和临床状况而定。
Ⅱ型呼吸衰竭注意赐予连续低浓度低流量吸氧。
5.严实察看病情变化,警惕休克、肺性脑病及消化道出血等
并发症。
一旦发现,实时报告和办理,做好特护记录。
6.遵医嘱赐予治疗,注意察看药物的作用和副作用。
使用呼吸喜悦剂时,一定保持呼吸道畅达;对浮躁不安、失眠者,慎用冷静剂,以防呼吸克制。
7.做好皮肤护理,预防压疮发生。
8.赐予心理支持,抚慰患者,缓解或除去患者的惧怕、紧张和惧怕情绪。
【健康指导】
1.指导患者腹式和缩唇式呼吸训练及家庭氧疗,改良通气。
2.注意御寒保暖,戒烟,尽量少去公共场所,踊跃预防和治疗上呼吸道感染。
3.鼓舞患者依据病情适合活动。
4.鼓舞家眷多赐予关怀和照料。
四、急性心肌梗死护理惯例
【护理评估】
1.评估引发患者心绞痛的要素,认识痛苦的部位、性质、程
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度及连续时间,痛苦发生时有无大汗或恶心、呕吐等陪伴症状,察看抗心绞痛药物的疗效及不良反响。
2.监测心电图变化,注意有无形态、节律等变化,认识心肌缺血程度、有没心率失态。
3.严实监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、
心率、尿量等变化,注意潜伏并发症的发生,如心力弱竭、心源性休克、心律失态、心搏骤停等。
4.评估患者对疾病的认知程度和心理状态,有无紧张、忧虑
情绪。
【护理举措】
1.嘱患者绝对卧床歇息3~7天,严格限制探视,落实患者的生活护理。
2.患者胸痛发生时禁食,2天内进食流质饮食,以后改为软食。
少许多餐,宜赐予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适当纤
维素的平淡饮食。
3.连续心电监测3~7天或至生命体征安稳。
严实监测生命体
征每1小时1次并记录,注意潜伏并发症的发生。
4.遵医嘱予氧气吸入。
最先2~3天内,中断或连续氧气吸入,鼻导管吸氧流量为4~6L/min。
面罩吸氧流量为6~8L/min。
5.控制痛苦,遵医嘱赐予镇痛药,必需时肌内注射哌替啶
50~100mg。
6.预防便秘,保持大便畅达。
防止使劲大便,必需时使用缓
.学习参照.
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泻剂或开塞露塞肛。
7.溶栓治疗时应监测出凝血时间,察看药物的不良反响。
8.行心血管介入治疗者按介入治疗术护理惯例护理。
9.赐予心理支持,缓解紧张和忧虑情绪。
【健康指导】
1.指导患者调整和纠正不良生活方式。
如防止高脂肪、高胆固醇、高盐饮食;防止重体力劳动和强烈活动;防止便秘;控制情绪过分激动和精神高度紧张;戒烟酒,不饮浓茶和咖啡;防止严寒刺激;防止长时间沐浴和淋浴等。
2.坚持服药,按期复查。
3.指导患者自我辨别心肌梗死的预兆症状,如心绞痛发生屡次或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立刻护送就医。
4.叮嘱无并发症的患者,心肌梗死6~8周后无胸痛等不适,可恢复性生活,并注意适当。
五、上消化道出血护理惯例
按内科及消化系统疾病一般护理惯例。
【护理评估】
1.咨询患者有无惹起上消化道出血的疾病,如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。
2.评估患者呕血与黑粪的量、颜色和性状,判断出血的量、部位实时间。
.学习参照.
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3.评估患者体温、脉搏和血压,察看患者面色,评估有无失调性四周循环衰竭。
4.认识患者的饮食习惯、工作性质,评估患者对疾病的心理
反响。
【护理举措】
1.患者绝对卧床歇息,宜取侧卧位或仰卧位头倾向一侧,保持呼吸道畅达,防止呕血误入呼吸道惹起窒息,必需时吸氧。
2.活动性出血时期禁食。
3.赐予心电监护,严实监测患者心率、血压、呼吸、尿量、
面色及神志变化。
评估呕血或黒粪的量及性状,正确判断活动性出血状况。
4.踊跃做好有关急救准备,如成立有效的静脉输液通道,立刻配血、药物止血、气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。
5.遵医嘱赐予增补血容量、止血、克制胃酸分泌等药物,察看药物疗效和不良反响。
6.赐予口腔护理,保持口腔洁净。
辅助患者便后用温水轻擦肛门四周,做好皮肤护理。
7.抚慰患者及家眷,赐予心理支持,减少惧怕,稳固情绪。
【健康指导】
1.向患者解说引起本病的有关要素,预防复发。
2.指导患者合理饮食、活动和歇息,防止诱因。
.学习参照.
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3.指导患者和家眷察看呕血和黒粪的量、性状、次数、掌握有无连续出血的征象。
一旦出现频频呕血并呈鲜红,或出现黑粪次数增加、粪质稀疏或呈暗红,应试虑再出血,立刻就医。
六、脑出血护理惯例
按神经系统疾病一般护理惯例。
【护理评估】
1.评估既往病史,能否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。
认识起病前有无情绪激动、过分喜悦、劳苦、使劲
排便等。
2.评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞
咽困难等症状和体征。
评估呕吐的性状,有无发射性呕吐,认识头痛的程度。
3.认识实验室等检查结果,如血糖、血脂、CT、MRI等。
4.评估患者对疾病的认识和心理状态。
【护理举措】
1.急性期绝对卧床歇息2~3周,防止全部可能使患者血压和颅内压增高的要素,包含挪动头部、使劲大便、情绪激动等。
有精神症状如躁动时,加床栏。
2.赐予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。
发生应激性溃疡者应禁食。
存心识阻碍及吞咽阻碍者予以鼻饲流质。
.学习参照.
专业.专注
3.依据医嘱治疗和察看药物疗效。
静脉滴注20%甘露醇时,应防备药物外渗,保证脱水成效,做到每次在30分钟内快速滴
完,并察看尿量,如4小时内尿量<200ml应慎用或停用。
4.严实察看病情变化,预防再出血、消化道出血、脑疝等并
发症。
实时丈量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化,监测尿量和水、电解质变化。
如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压高升、神志阻碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等,应警惕脑疝形成。
若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便,提示消化道出血,应立刻通知医师实时赐予止血药物。
5.保持呼吸道畅达,神志不清者头倾向一侧,勤吸痰,防异物及痰液拥塞。
准时翻身拍背,预防吸入性肺炎和肺不张。
6.关于拟手术治疗者,辅助做妙手术准备。
7.保持瘫痪肢体功能地点和预防压疮护理,尽早进行肢体功能和语言痊愈训练。
8.赐予心理抚慰和支持,鼓舞踊跃治疗。
【健康指导】
1.坚持低盐、低脂饮食,多食新鲜蔬菜水果,保持大便畅达,戒烟酒,忌暴饮暴食,防止过分劳苦、情绪激动、忽然使劲过分等不良刺激,预防再出血。
2.遵医嘱服药,控制血压、血脂等。
高血压者不该自行增减或停用降压药。
3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能痊愈训练。
.学习参照.
专业.专注
七、开放性骨折护理惯例
按外科及骨科疾病一般护理惯例。
【护理评估】
1.评估伤口及肢体运动、感觉、动脉博动和末梢血运、温度状况,认识受伤和污染程度。
2.评估生命体征,严实察看面色、神志、尿量,能否有失血性休克象等。
评估有无其余危及生命的重要脏器损害。
3.认识受伤经这及伤口急救办理状况。
4.评估患者的心理状况。
【护理举措】
1、术前护理
(1)生命体征不安稳者,第一急救生命。
尽早成立静脉通路,赐予高流量吸氧。
(2)初步固定骨折部位,保护创面。
开放性骨折、骨折端外露者,切勿任意复位。
用无菌敷料保护创面,夹板固定。
(3)防备进一步加重损害。
挪动患者时注意稳、准、轻。
尽量减少不用要的挪动,交待患者少动,防止加重损害。
(4)遵医嘱注射TAT和使用抗生素。
(5)用止血带止血时,每2小时改换缚扎部位,亲密察看备注循环状况。
改换部位时起码比原缚扎部位高2-3cm。
(6)踊跃做好术前准备。
①患者受伤后即开始禁食、禁饮,争
.学习参照.
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取手术最正确机遇;②配合医师进行各项术前检查;③赐予心理劝导,稳固患者情绪,踊跃配合治疗。
2、术后护理
(1)认识术中及麻醉状况,患肢适合抬高并固定于功能位。
(2)麻醉清醒后鼓舞患者进食,增强营养,促使愈合。
(3)严实察看伤口渗血及患肢末梢血运状况,依据病情特色指导患者进行功能锻炼。
(4)安装外固定架者,防感染、防松动。
(5)长久卧床者准时翻身、拍背,鼓舞多饮水,预防压疮、
坠。
【健康指导】
1、交待患者外固定架使用时间,成人人间10-14周,小孩6~8周,每个月门诊复查。
2、指导和煽动患者进行患肢功能锻炼。
八、昏倒护理惯例
【护理评估】
1.咨询患者家眷或知情人发病前状况,有无急性感染、高血压、冠芥蒂、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎,以及能否使用麻醉性药物等。
2.评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压、注意呼气中有无异味。
3.检查瞳孔大小、对光反射,以及双侧能否对称,检查眼底有无改
.学习参照.
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变、皮肤色彩、肢体温度等。
4.检查有无颅脑外伤,有无耳、鼻出血、舌咬伤等。
5.检查有无深、浅反射异样,有无瘫痪、脑膜刺激征等。
6.察看呕吐物、排泄物、引流物的性状。
【护理举措】
1.患者取平卧,头倾向一侧,取下活动义齿,保持呼吸道畅达。
2.病床使用床栏。
关于躁动不安、谵妄患者,必需时使用拘束带,关于痉挛或抽搐者,可用张口器或牙垫置于俩臼齿之间,防舌咬伤,关于舌后坠者,应用舌钳将舌拉出,免得舌根后坠阻挡呼吸,去除发夹、修剪指甲,防备自伤。
3.保持床单平坦、洁净、干燥、每2小时1次改换体位或翻身,有条件者睡气垫床。
床上擦浴每天1次,保持浑身皮肤洁净。
病情允许的状况下,赐予肢体被动活动,防肢体萎缩和足下垂。
4.关于眼睑不可以闭合者,涂四环素眼膏,每天2~3次,并用湿盐水纱布盖眼,防备角膜损害。
5.口腔护理3次/日,酌情采纳漱口水。
关于口唇干裂者,涂润滑油膏,张口呼吸者,以湿盐水纱布敷盖口鼻。
6.保持大小便畅达。
关于留置导尿管者,用1:
1000的苯扎溴铵棉球消毒尿道口2次/日,实时倾倒尿液和改换尿引流袋。
7.记录24小时进出水量,做好床头交接。
8.装备急救药品和器材。
.学习参照.
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九、急性左心衰护理惯例
按内科及心血管病一般护理惯例
【护理评估】
1.评估患者的神志、血压,认识脑灌输、脑组织氧和状况。
2.察看患者的呼吸改变,有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰,预防肺水肿发生。
3.评估患者有无发绀,能否缺氧,评论微循环灌输及水电解质均衡状况。
【护理举措】
1.辅助患者取半坐卧位或端坐位,限制体力活动,绝对卧床歇息。
2.高流量面罩吸氧,流量为5~6L/min、浓度为40%~60%,用50%
酒精作湿化吸氧。
必需时,间歇或连续面罩下加压给养或正压呼吸。
3.立刻成立静脉输液通路,遵医嘱予以药物对症治疗。
4.连续进行心电监护,认识患者心率和心律变化,实时发现潜伏的致命性心律失态。
5.增强口腔和皮肤护理,保持皮肤黏膜的完好性。
6.正确记录24小时进出水量,依据水电解质均衡状况遵医嘱调整输液种类及总量。
7.做好患者安全护理,防备坠床。
.学习参照.
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8.供应低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。
【健康指导】
1.保持乐观、爽朗,防止心理压力。
2.鼓舞患者锻炼身体,增强抵挡力。
3.注意御寒保暖,防备过分疲惫。
4.初期预防和控制基础疾病。
十、过敏性休克护理惯例
按内科疾病及急诊急救患者护理惯例。
【护理评估】
1.认真评估患者的生命体征、神志、尿量。
2.评估患者精神状况,皮肤的色彩、温度和湿度,认识微循环灌输的状况。
3.察看有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。
【护理举措】
1.一旦确认患者发生过敏性休克,立刻停用或除去惹起过敏反响的物质。
2.就地急救,将患者平卧。
3.立刻皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5~1mg,小儿酌减。
症状不缓解,遵医嘱隔20~30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。
4.成立静脉输液通道。
保暖,防备严寒加重循环衰竭。
.学习参照.
专业.专注
5.吸氧,改良缺氧状况。
呼吸克制时,遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林;如呼吸停止,行人工呼吸;喉头水肿或显然呼吸困难者可行
气管切开。
6.遵医嘱予以地塞米松5~10mg静脉注射或氢化可的松100~200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注;抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明;血管活性药物,如多巴胺、间羟胺等。
7.心脏骤停者,应立刻赐予心肺复苏术。
8.评估患者生命体征、尿量,并记录。
【健康指导】
1.防止接触过敏源。
2.赐予心理劝导,减少紧张压力。
.学习参照.
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