异常子宫出血 (1).ppt
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,异常子宫出血(abnormaluterinebleeding,AUB)e,异常子宫出血的定义,月经出血超出正常的频率、规律性、持续时间与出血量称为异常子宫出血(即月经失调),Diagnosisofabnormaluterinebleedinginreproductive-agedwomen.PracticeBulletinNo.128.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol2012;120:
197206.,PHMvdW2013,AUB指南制定原因,世界各国描述AUB的医学术语和定义存在相当的混淆FIGO2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”统一用词,用以指导临床治疗与研究,3,4,中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组,AUB指南制定,
(1)引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语和病因PALM-COEIN分类系统”
(2)梳理AUB病因诊断治疗流程(3)简介AUB的常见病因的临床特征与治疗,5,适用范围,限定于育龄期非妊娠妇女不包含青春发育前和绝经后出血需排除妊娠和产褥相关的出血限定于源自子宫腔的异常出血需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血,正常月经范围(2014年CMA),Fraseretal.TheFIGOREcommedationsonTerminolgiesandDefinitionsforNormalandabnormalunterinebleeding.SeminarsinReproductiveMedicine2011:
29(5):
383-90,什么是月经过多?
月经期失血量过多,以致影响女性的身体健康、情感生活、社会活动和物质生活等方面的质量,月经过多可以单独出现,也可以合并其他症状1,1.NICE月经过多临床指南44,2007.,根据月经失血量(MBL80ml)来定义HMB的传统方法在很大程度上已被NICE制定的这种更多生活质量关联的定义所取代1,HELP小组推荐了三个强烈提示HMB的关键问题,你是否必须根据月经期来安排你的社会活动和/或是否担心出现出血导致的意外?
你是否需要在夜间更换你的卫生防护用品和/或你是否有过2个小时内经血渗透卫生棉条或卫生巾的经历?
你经期是否有过大血块和/或是否你在经期时是否出现过缺铁性贫血症状?
1,2,3,如果一个或多个问题的回答为是,则提示为HMB,1.NICE月经过多临床指南44;2007;2.MunroMG,etal.IntJGynecolObstet2011;113:
3-13.,月经过多,影响1015%的育龄期妇女随年龄增加而增多有月经过多的女性:
50%可能会去寻求医生的帮助80%可能会去急诊室就医65%可能需要手术治疗,Liuetal.ValueHealth2007,FIGO异常子宫出血的新术语,急性AUB是指出血量大、需要马上处理并防止进一步出血的AUB慢性AUB是指来自子宫体的、无法预料的、出血时间延长、出血量异常、月经间隔异常,指近6个月中至少出现3次AUB,一般不需马上处理,但需进行规范诊疗,11,异常子宫出血(AUB),Munroetal,2011,13,诊断,14,1.了解异常出血的模式,准确地获得病史是准确诊断及治疗的前提首先要通过详细地询问月经改变的历史,确认其特异的出血模式,这是患者就诊的主要问题(即主诉)应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥相关的出血(必要时测定血HCG浓度)应注意区别酷似正常月经的出血和异常出血,并以近1-3次出血的具体日期进行核对重点关注的应是自然月经而非药物诱发的人工月经,16,AUB出血模式,17,月经频发,量多,经期长,不规律的诊治流程图,18,月经稀发的诊治流程图,19,经间期出血的诊治流程图,2.体检,初诊时全身及妇科检查不可或缺可及时发现相关体征:
性征、身高、泌乳、体重、体毛、腹块等贫血、紫癜、甲状腺检查腹部触诊:
腹痛有助于确定出血来源,排除宫颈、阴道病变,发现子宫结构的异常,3.辅助检查,血常规检查、超声检查是十分必要的酌情选择凝血功能、血hCG测定、甲状腺功能超声检查推荐一线选择:
可发现小型卵巢囊肿、PCO、内膜厚度及宫腔占位。
MRI不做一线选择若超声提示宫腔异常或未找到出血原因时宫腔镜检查有独到之处,宫腔镜直视下选点活检的敏感性更高,并可进行治疗二线选择不常规检查性激素:
慢性AUB可查子宫内膜病理:
45岁以上、怀疑病变,FIGOAUB病因PALM-COEIN系统,22,1.子宫内膜息肉(P),23,子宫内膜息肉(P),AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉临床上约70-90%的子宫内膜息肉有AUB,表现为经间出血、月经过多、不规律出血、不育少数(012.9)会有腺体的不典型增生或恶变息肉体积大、高血压是恶变的危险因素,24,子宫内膜息肉,直径小于1cm的息肉若无症状,1年内自然消失率约27%,恶变率低,可观察随诊大多数息肉的切除是通过宫腔镜进行或宫腔镜引导下的刮宫(9年内复发率2.53.7),而不是传统的刮宫(残留5080)术后复发风险3.710%,对已完成生育或近期不愿生育COC或LNG-IUS减少复发风险对无生育要求、多次复发者,可建议子宫内膜切除术。
对恶变风险大者可考虑子宫切除术。
25,2.子宫腺肌症(A),主要表现为月经过多和经期延长,部分患者可有经间期出血、不育,多数患者有痛经临床可根据典型症状及体征、血CA125水平增高作出初步诊断。
盆腔超声可辅助诊断,有条件者可行MRI检查,26,子宫腺肌症(A),治疗视患者年龄、症状、和有无生育要求决定药物治疗对症状较轻、不愿手术者可试用COC、GnRHa治疗3-6个月近期无生育要求、子宫小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS对子宫大于孕8周的子宫腺肌症可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用,27,子宫腺肌症(A),手术治疗无生育要求者,症状重、年龄大或药物治疗无效者可行全子宫切除术,卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者意愿有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRHa治疗后再助孕,28,3.子宫肌瘤(L),盆腔包块、疼痛月经量多、AUB压迫症状流产、不育分为至少一个粘膜下和无粘膜下肌瘤,29,子宫肌瘤(L),治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小及数目、位置和有无生育要求等。
AUB合并粘膜下肌瘤的妇女,宫腔镜或联合腹腔镜下肌瘤剔除术有明确的优势对以月经过多为主、已完成生育的妇女,口服短效避孕药和LNG-IUS可缓解症状,30,4.子宫内膜恶变和不典型增生(M),不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因常见于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者,偶见于有排卵而黄体功能不足者临床主要表现为不规则子宫出血,可与稀发月经交替发生。
少数为经间出血。
患者常有不育,31,子宫内膜恶变和不典型增生(M),子宫内膜不典型增生需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案年龄大于40岁、无生育要求的患者建议子宫切除术对年轻、要求生育的患者,药物治疗子宫内膜恶性肿瘤诊治见相关临床指南,32,FIGOAUB病因PALM-COEIN系统,33,1.全身凝血相关疾病(C),包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常有报道月经过多的妇女中约13%有全身性凝血异常凝血功能异常除表现为经量过多外,亦可有经间出血和经期延长等表现,34,全身凝血相关疾病(C),治疗应与血液科和其他相关科室共同协商,原则上应以血液科治疗措施为主,妇科协助控制月经出血。
妇科首选药物治疗,主要措施为大剂量高效合成孕激素内膜萎缩法,有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。
氨甲环酸、短效口服避孕药、LNG-IUS也可能有帮助。
35,2.排卵障碍(O),排卵障碍包括稀发排卵、无排卵与黄体功能不足主要由下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起常见于青春期、绝经过渡期;生育期亦有常表现为不规律的月经,经量、经期、频率、周期均可异常,有时会引起大出血和重度贫血,36,排卵障碍(O),治疗原则是出血期止血并纠正贫血,血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发,有生育要求者促排卵治疗止血的方法孕激素内膜脱落法大剂量雌激素内膜修复法内膜萎缩法:
短效避孕药或高效合成孕激素诊断性刮宫,37,调整月经周期,对无要求生育的患者,后半期孕激素撤退:
天然黄体酮1014天,最少3个周期对要求生育的患者应根据无排卵的病因选择促排卵药物,可同时纠正AUB对要求避孕的育龄期和青春期患者可服各种COC对已完成生育、近1年无生育计划者可放置LNG-IUS,已完成生育、药物治疗无效或有禁忌症的患者可考虑子宫内膜切除或切除子宫,3.子宫内膜局部异常(E),当AUB发生在有规律、且有排卵的周期,经排查未发现其他原因可解释时,可能是子宫内膜局部异常所致症状如仅是月经量过多,可能为调节子宫内膜局部凝血、纤溶功能的机制异常可仅表现为经间期出血或经期延长,可能是子宫内膜修复的分子机制异常,包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常目前尚无特异诊断方法,主要依赖排除法,39,子宫内膜局部异常(E),先行药物治疗月经过多,推荐的药物治疗顺序为:
LNG-IUS,适合于近1年以上无生育要求者;氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体抗炎药(NSAIDs),可用于不愿或不能使用激素治疗或想尽快怀孕者;短效口服避孕药;孕激素内膜萎缩治疗,如炔诺酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg,从周期第5天开始,连续服用2021天,40,4.医源性AUB(I),使用外源性性激素突破性出血:
子宫内膜在雌激素作用下不断增生,若雌激素不足以维持其增厚的速度,可发生间断性少量出血;若雌激素高水平内膜持续增厚而无孕激素参与,内膜增厚不牢固,易发生急性突破性出血。
撤退性出血:
注射黄体酮orCOC停药后出血,称为撤退性出血吸烟者:
激素浓度下降,易突破性出血IUD:
局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关全身性或局部用药影响排卵(PRL升高)、内膜异常,41,医源性AUB(I),临床诊断需要通过细心询问用药历史,分析服药与出血时间的关系后确定,针对病因治疗因放置宫内节育器所致,治疗首选抗纤溶药物;应用LNG-IUS引起的出血可对症处理或期待治疗,做好放置前咨询。
必要时应用宫腔镜检查术,排除其他病因,42,5.未分类的AUB(N),慢性子宫内膜炎子宫动静脉畸形剖宫产瘢痕缺损(憩室)子宫肌层肥大未知因素,43,英国NICE指南推荐:
LNG-IUS是月经过多的药物治疗的首选方案,月经过多的药物治疗应按照如下顺序进行选择:
(适合选用药物治疗,激素和非激素药物均适合的情况下),NationalCollaboratingCentreforWomensandChildrensHealth.HeavyMenstrualBleedingClinicalGuideline.London.RCOGPressforNICE;2007.,非子宫切除的手术治疗:
子宫内膜去除术-单纯月经过多,子宫不大于10周,英国NICE指南推荐:
对于不适用激素治疗和其他药物治疗的患者,NationalCollaboratingCentreforWomensandChildrensHealth.HeavyMenstrualBleedingClinicalGuideline.London.RCOGPressforNICE;2007.,子宫切除术:
其它治疗无效或患者要求切除子宫手术路径:
首选经阴道次选经腹部,谢谢!
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