xx医院各科质量管理检查表.docx
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xx医院各科质量管理检查表.docx
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xx医院各科质量管理检查表
1.丰镇市医院手术科室医疗质量考核评价表
被检科室:
检查人员签字:
总扣分:
检查日期:
被检科室负责人签字:
项目
考核内容
分值
检查方法与考核标准
扣分原因
扣分
一、
三级医师查房情况10
基本要求
住院医师:
2次/日
3
抽查病历查房情况缺1次,扣1分,上级医师查房无指导意见扣1分/例,上级医师查房无批阅1分/例,缺每周大查房不得分,未及时完成查房记录扣1分/例。
主治医师:
1次/日
3
主任:
1次/周
2
查房内容记录及时、详实。
2
二、
核心制度执行情况
25
病历
及时、真实、规范
5
抽查运行病历10份,未及时完成1分/份,书写不规范扣1分/份,抽查归档病历10份,乙级病历扣1分/份,发现丙级病历不得分。
处方
书写规范、书写错误改正必须签章,助理医师必须有执业医师审核签字或签章
5
查看医嘱书写不规范扣1分/份,抽查30张处方不合格扣1分/份。
术前讨论
甲类手术必须有术前讨论,及时完成,内容详实。
5
抽查病历缺术前讨论不得分,完成不及时扣1分/份,书写不合理扣1分/项。
(包括记录过简,流于形式)
医患沟通
各类告知书、委托书、同意书认真填写并完善签名(各级医师、患者及家属)
5
告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/项,缺各级医师签字
扣1分/次,缺患者及家属签名不得分,缺相关告知书、委托书、同意书不得分。
其他制度
其他医疗安全和医疗质量核心制度:
交接班、危重抢救、疑难病例讨论制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、用血管理制度、查对等制度
5
无交接班记录扣1分/次,记录不详细扣1分/次,危重病人无危重抢救记录不得分,疑难病例无讨论记录不得分,会诊不及时扣5分/次(急诊5分,一般10分),会诊单书写不合格扣1分/项,死亡病例无讨论记录不得分,用血无申请单、配血单、输血记录单不得分,各种记录过简,流于形式扣3分/次,各种记录缺各级医师签字扣1分/次
三、
诊疗情况
25
(一
合理用药
1.严格执行抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握,其他药物的指征(病历中体现)
5
检查医嘱、病程记录,不合理用药扣1分/例,越级使用药物1分/例,
2.麻醉、精神药品严格按麻醉、精神药品指导原则执行
5
抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证、用药剂量使用者1分/例
合理检查
检查指征掌握、结果反应、分析
3
缺常规检查扣1分/项,检查阳性结果在病程中分析,缺分析不得分,检查指征掌握不准扣1分/份
检查申请单填写全面规范
2
抽检10份检查申请单,填写缺项、错误扣1分/项,
合理治疗
手术指征把握,围手术期的规范处置
10
手术分级管理,1.严格执行分级审批制度2.术者资历必须符合卫生厅手术分类级别3.手术必须按既定方案实施规范操作4.手术记录书写
越级手术扣1分/例,无手术记录书写不得分,书写不及时扣1分/次,第一助手书写,主刀未签字扣1分/次,手术中因手术操作不当造成意外,不得分。
四、
科室管理30分
环节质量管理15分
科室质量小组活动情况
2
每月召开1次科室质量工作会议,有改进措施与督导记录;无记录不得分
病种管理统计资料运用
2
依统计报表酌情扣分
医疗技术、项目管理
3
按照技术准入制度酌情扣分
医患沟通
3
无沟通记录不得分,缺少沟通扣1分/次
医疗纠纷事故情况
3
发生1例投诉扣1分,纠纷视情节扣分
风险预警管理
2
无预警管理方案不得分
终
末
质
量
管
理
15
分
法定传染病报告率
3
发现迟报扣1分/例,漏报扣2分/例,
医院感染率≤8%
2
每上升1%扣1分
择期手术术前平均日≤3天
2
每超1天扣1分
平均住院日≤9天
2
每增加1天扣1分
输血管理成分输血比例100%
2
每下降1%扣1分
入出院诊断符合率≥95%
2
每下降1%扣1分
药品费用占总费用比例≤45%
2
每超1%扣2分
五、其他
10
严格按《执业医师法》规定执业,做好各项签字,按照诊疗规范收治病人
5
科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负,未按诊疗规程治疗病人扣5分/例
熟悉常用操作常规和过程,定期培训,学习各种基础理论知识及医学新进展知识。
5
查学习情况及出勤情况,无记录不得分,缺席者不得分。
测试操作不合格扣1分/人。
三基考核不合格扣1分/人。
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
2.丰镇市医院非手术科室医疗质量考核评价表
被检科室:
检查人员签字:
总扣分:
检查日期:
被检科室负责人签字:
项目
考核内容
分值
检查方法与考核标准
扣分原因
扣分
一、三级医师查房情况10
基本要求
住院医师:
2次/日
3
抽查病历查房情况缺1次,扣1分,上级医师查房无指导意见扣1分/例,上级医师查房无批阅1分/例,缺每周大查房不得分,未及时完成查房记录扣1分/例。
主治医师:
1次/日
3
主任:
1次/周
2
查房内容记录及时、详实。
2
二、核心制度执行情况25
病历
及时、真实、规范
5
抽查运行病历10份,未及时完成1分/份,书写不规范扣1分/份,抽查归档病历10份,乙级病历扣1分/份,发现丙级病历不得分。
处方
书写规范、书写错误改正必须签章,助理医师必须有执业医师审核签字
5
查看医嘱书写不规范扣1分/份,抽查30张处方不合格扣1分/份。
疑难病例讨论
及时完成反应动态
5
抽查病历疑难病例无讨论记录不得分,完成不及时扣1分/份,书写不合理扣1分/项。
(包括记录过简,流于形式)
医患沟通
各类告知书、委托书、同意书认真填写并完善签名(各级医师、患者及家属)
5
告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/项,缺各级医师签名扣1分/次,缺患者及家属签名不得分,缺相关告知书、委托书、同意书不得分。
其他制度
其他医疗安全和医疗质量核心制度:
交接班、危重抢救、会诊制度、死亡病例讨论制度、用血管理制度、查对等制度
5
无交接班记录扣1分/次,记录不详细扣1分/次,危重病人无危重抢救记录不得分,会诊不及时扣1分/次(急诊5分钟,一般10分钟),会诊单书写不合格扣1分/项,死亡病例无讨论记录不得分,用血无申请单、配血单、输血记录单不得分,各种记录过简,流于形式扣3分/次,各种记录缺各级医师签字扣1分/次
三、诊疗情况25
合理用药
1.严格执行抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握,其他药物的指征(病历中体现)
5
检查医嘱、病程记录,不合理用药扣1分/例,越级使用药物1分/例,
2.麻醉、精神药品严格按麻醉、精神药品指导原则执行
5
抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证,用药剂量使用者1分/例
合理检查
检查指征掌握、结果反应、分析
5
缺常规检查扣1分/项,检查阳性结果在病程中分析,缺分析不得分,检查指征掌握不准扣1分/份
检查申请单填写全面规范
5
抽检10份检查申请单,填写缺项、错误扣1分/项,
合理治疗
合理治疗:
重大治疗措施的指征把握,经济学
10
抽查病历酌情扣分
四、科室管理︻30分︼
环节质量管理15分
科室质量小组活动情况
2
每月召开1次科室质量与安全工作会议,有改进措施与督导记录;无记录不得分
病种管理统计资料运用
2
依据统计报表酌情扣分
医疗技术、项目管理
3
无新技术、项目准入审批程序不得分
医疗纠纷事故情况
3
发生1例投诉扣1分,纠纷视情节扣分
风险预警管理
2
无预警管理方案不得分
医患沟通
3
无沟通记录不得分,缺少沟通扣1分/次
终末质量管理15分
法定传染病报告率100%
2
发现迟报扣1分/例,漏报扣2分/例,
医院感染率≤8%
2
每上升1%扣1分
三日确诊率≥90%
2
每下降1%扣1分
平均住院日≤9天
2
每增加1天扣1分
输血管理成分输血比例100%
2
每下降1%扣1分
入出院诊断符合率≥95%
2
每下降1%扣1分
药品费用占总费用比例≤45%
3
每超1%扣2分
五、其他10
严格按《执业医师法》规定执业,做好各项签字,按照诊疗规范收治病人
5
科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负,未按诊疗规程治疗病人扣5分/例
熟悉常用操作常规和过程,定期培训,学习各种基础理论知识及医学新进展知识。
5
查学习情况及出勤情况,无记录不得分,缺席者不得分。
测试操作不合格扣1分/人。
三基考核不合格扣1分/人。
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
4.丰镇市医院麻醉科医疗质量考核评价表
被检科室:
检查人员签字:
总扣分:
检查日期:
被检科室负责人签字:
项目
考核内容
分值
检查方法与考核标准
扣分原因
扣分
三级
管理
10分
住院医师、主治医师、主任分级负责,积极请示汇报等
10
未按三级医师管理制度执行不得分
二、
核心制度执行情况20分
规范文书
麻醉知情同意书等规范化签写
10
告知书、委托书、同意书填写缺项扣1分/项,缺各级医师签名扣1分/次,缺患者及家属签名、缺相关告知书、委托书、同意书不得分。
其他医疗安全和质量核心制度:
首诊负责、危重抢救、会诊、交接班、死亡讨论、疑难讨论等
10
无交接班记录扣1分/次,记录不详细扣1分/次,危重病人无危重抢救记录不得分,疑难病例无讨论记录扣2分/次,会诊不及时扣2分/次(急诊5分,一般10分),死亡病例无讨论记录不得分,各种记录过简,流于形式扣3分/次,各种记录缺各级医师签字扣1分/次
三、
诊
疗
情
况
︻
40
分
︼
合
理
用
药
使用原则、指征把握,药物经济学
5
检查不合理用药扣1分/例,越级使用药物1分/例,
麻醉、精神药品严格按麻醉精神药品指导原则执行
5
抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证,用药剂量使用者1分/例
合理麻醉
术前麻醉会诊及时、麻醉方式的正确合理选择,记录及时、真实规范化书写
10
术前麻醉会诊不及时扣1分/例,麻醉方式选择不合理不得分,记录不及时扣1分/例,书写不规范扣1分/例
术中麻醉记录及时、真实规范化书写,麻醉意外及时正确处理
10
术中麻醉无记录不得分,麻醉意外处理不妥不得分,麻醉记录书写不规范扣1分/例
术后麻醉记录及时、规范,严密监测、严谨记录、麻醉复苏全程观察
10
术后麻醉随访记录缺1次扣1分,书写不规范扣1分/例
四、
科室管理︻20分︼
环节质量管理10分
科室质量小组活动情况
2
每月召开1次科室质量与安全工作会议,有改进措施与督导记录;无记录不得分
医疗技术、项目管理
2
无新技术、项目准入审批程序不得分
医院感染率≤8%
2
每上升1%扣1分
医疗纠纷事故情况
2
发生1例投诉扣1分,纠纷视情节扣分
风险预警管理
2
无预警管理方案不得分
终末质量管理10分
麻醉死亡率小于0.02%
5
每降低0.01%扣1分
手术科室满意度≥90%
5
手术科室调查每降低1%扣1分
五、
其
他
10
分
严格按《执业医师法》规定执业,做好各项签字,按照诊疗规范收治病人
5
科室未实行属科管理、超范围行医不得分,执业助理医师各种签名一次未执行扣1分,未按诊疗规程治疗病人扣3分/例
熟悉常用操作常规和过程,定期培训,学习各种基础理论知识及医学新进展知识。
5
查学习情况及出勤情况,无记录不得分,缺席者不得分。
测试操作不合格扣1分/人。
三基考核不合格扣1分/人。
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
3.丰镇市医院急诊科医疗质量考核评价表
被检科室:
检查人员签字:
总扣分:
检查日期:
被检科室负责人签字:
项目
考核内容
分值
检查方法与考核标准
扣分原因
扣分
一、三级医师查房情况10分
基本要求
住院医师:
2次/日
3
抽查病历查房情况缺1次,扣1分,上级医师查房无指导意见扣1分/例,上级医师查房无批阅1分/例,缺每周大查房不得分,未及时完成查房记录扣1分/例。
主治医师:
1次/日
3
主任:
1次/周
2
查房内容记录及时、详实。
2
二、
核
心
制
度
执
行
情
况
25
分
病历
院前急救病历
及时、真
实、规范
10
抽查病历各10份,未及时完成1分/份,书写不规范扣1分/份,缺危重病人观察记录不得分,缺急救记录不得分
急诊留观病历
处方
严格按三色处方书写规范书写、书写错误改正必须签章,助理医师必须有执业医师审核签字或签章
5
查看医嘱书写不规范扣1分/份,抽查30张处方不合格扣1分/份。
流程管理
“急救绿色生命通道”及时、安全、便捷、有效,转诊按科室归口
5
未及时、便捷、有效抢救病人不得分,转诊未按科室归口扣1分/例。
其他制度
其他医疗安全和医疗质量核心制度:
交接班、危重抢救、疑难病例讨论制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、用血管理制度、查对等制度
5
无交接班记录扣1分/次,记录不详细扣1分/次,危重病人无危重抢救记录不得分,疑难病例无讨论记录不得分,会诊不及时扣1分/次(急诊5分,一般10分),死亡病例无讨论记录不得分,各种记录过简,流于形式扣3分/次,各种记录缺各级医师签字扣1分/次
三、
诊
疗
情
况
25
分
合理用药
1.严格执行抗菌素的分级管理、使用原则、指征把握,其他药物的指征(病历中体现)
5
1.检查医嘱、病程记录,不合理用药扣1分/例,越级使用药物1分/例,
2.麻醉、精神药品严格按麻醉、精神药品指导原则执行
5
2.抽查麻醉、精神药品处方、医嘱未按药物适应证,用药剂量使用者1分/例
合理检查
检查指征掌握、结果反应、分析
5
缺常规检查扣1分/项,检查阳性结果在病程中分析,缺分析不得分,检查指征掌握不准扣1分/份
检查申请单填写全面规范
5
抽检10份检查申请单,填写缺项、错误扣1分/项,
合理治疗
留观指征把握、规范处置
5
未严格把握留观指征造成病人病情加重或延误病情不得分
四、科室管理︻30分︼
环节质量管理15分
科室质量小组活动情况
2
每月召开1次科室质量与安全工作会议,有改进措施与督导记录;无记录不得分
病种管理统计资料运用
2
依据统计报表酌情扣分
急救物资、设备管理
3
未及时备齐扣3分
医疗纠纷事故情况
2
发生1例投诉扣1分,纠纷视情节扣分
风险预警管理
2
无险预警管理不得分
医患沟通
2
无沟通记录不得分,缺少沟通扣1分/次
终末质量管理8分
法定传染病报告率100%
2
发现迟报扣1分/例,漏报扣2分/例,
平均急诊留观时间≤72小时
2
每超1天扣1分
危急重症抢救成功率≥85%
2
每下降1%扣1分
药品费用占总费用比例≤45%
2
每超1%扣2分
120管理
5
急救电话登记率100%
1
每下降1%扣1分
五分钟急救出车率>98%
1
每下降1%扣1分
急救病人登记
2
无急救病人登记记录不得分
车载药品、机械、物品
1
车载药品、机械、物品未及时备齐扣1分/次
五、其
他
10
严格按《执业医师法》规定执业,做好各项签字,按照诊疗规范收治病人
5
科室未实行属科管理、超范围行医不得分,执业助理医师各种签名一次未执行扣1分,因此而导致的纠纷事故责任自负,未按诊疗规程治疗病人扣3分/例
熟悉常用操作常规和过程,定期培训,学习各种基础理论知识及医学新进展知识。
5
查学习情况及出勤情况,无记录不得分,缺席者不得分。
测试操作不合格扣1分/人。
三基考核不合格扣1分/人。
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
5.丰镇市医院功能科质量考核评价表
被检科室:
检查人员签字:
总扣分:
检查日期:
被检科室负责人签字:
项目
考核内容
分值
检查方法与考核标准
扣分原因
扣分
科室
质量
管理
(20)
1、每月召开1次科室质量与安全工作会议,有改进措施与督导记录;
2、每周1次疑难病历读片有记录;
3、每半年1次临床科室联席工作会议有记录;
4、临床阳性率有统计有分析;
5、定期开展住院重点病例随访,有记录;
6、每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈报质控科。
20
一项未达到要求扣3分
临床
评价
(40)
报告准确、完整、及时
1、出具报告的人员必须有执业医师资格;
2、报告一般项目准确、完整;
3、报告内容与临床申请符合;
4、报告及时,出具结果时间≤30分钟;
5、“危急值”及时报告相关科室,有记录
25
1-4各项发现不符合要求,一次扣2分
“危急值”每漏报或迟报1次扣5分
无技术差错及责任差错(含出错报告)
10
一次扣10分
与临床应协调配合,有收集意见的渠道,有记录,有整改措施10分
5
有条件不配合一次扣2分
质量
指标
(10)
1、超声检查图片清晰,心电图图片清晰
2、与临床出院诊断符合率≥90%
10
合格率每下降1%扣3分,一项未按要求扣1分
仪器操作规范及记录(10)
仪器操作规程及仪器运行有记录
10
未达要求不得分,不完整扣5分
应知应会、三基、培训(20)
医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术操作规范,定期培训,学习各种基础理论知识及医学新进展知识。
20
不了解相关内容每人次扣1分,查学习情况及出勤情况,无记录不得分,缺席者不得分。
测试操作不合格扣5分。
三基考核不合格扣5分/人。
其他
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
6.丰镇市医院检验科质量考核评价表
被检科室:
检查人员签字:
总扣分:
检查日期:
被检科室负责人签字:
项目
考核内容
分值
检查方法与考核标准
扣分原因
扣分
科室质量管理(20)
1、每月召开1次科室质量与安全工作会议,有改进措施与督导记录;
1、每周1次疑难病历读片有记录;
2、每半年1次临床科室联席工作会议有记录;
3、临床阳性率有管理统计有分析;
4、定期开展住院病人临床随诊工作有记录;
5、每月将科室检查阳性率汇总及质控整改反馈报质控科。
20
一项未达到要求扣3分
临床评价(40)
报告准确、完整、及时
1)报告一般项目准确、完整;
2)报告内容与临床申请符合;
3)报告及时。
临检常规检查项目自检查开始到出
具结果时间≤30分钟,急诊生化、免疫≤2小时,
平诊生化、免疫≤1个工作日,微生物常规≤4
个工作日。
25
各项发现不符合要求,一次扣2分
无技术差错及责任差错(含出错报告)
10
一次扣5分
与临床应协调配合10分
5
有条件不配合一次扣2分
质量指标(10分)
1、室内质检参加室间质评有记录
2、成分输血记录或成分输血比例不达标
3、输血感染控制定期检查
4、输血不良反应监测回报单
10
合格率每下降1%扣3分,一项未按要求扣1分
仪器操作规范及记录(10)
仪器操作规程及仪器运行有记录
10
未达要求不得分,不完整扣5分
应知应会、三基、培训(20)
医务人员知晓科室质量监控指标制度及相关技术操作规范,定期培训,学习各种基础理论知识及医学新进展知识。
20
不了解相关内容每人次扣1分,查学习情况及出勤情况,无记录不得分,缺席者不得分。
测试操作不合格扣5分。
三基考核不合格扣5分/人。
其他
临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
7.丰镇市医院临床输血质量考核评价表
被检科室:
检查人员签字:
总扣分:
检查日期:
被检科室负责人签字:
考核内容
分
值
检查方法与考核标准
扣分原因
扣分
1.输血应有上级(中级以上)医师意见记录(紧急情况除外),既往史应记录输血史。
10
有缺陷酌情扣1-2分,无上级(中级以上)医师意见不得分
2.临床输血符合适应症(适应症参照《临床输血技术规范》等有关规定。
10
有缺陷酌情扣1-2分
3.输血申请单规范完整填写,必须有主治医师签名审核。
5
申请单填写不规范完整有缺陷扣1-2分,无主治医师签名审核不得分
4.临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续,需经输血科医师会诊,由科主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)。
10
无审批不得分
5.输血程序和医嘱符合规范(先查血型再下医嘱,急诊除外)。
4
不符合规范不得分
6.必查输血前9项检查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)。
8
未查不得分
7.医患沟通告知患方输血的风险并发症可能反应等,必须签输血同意书(特殊情况由院值班签署)。
输血前9项检查收到结果48小时内填写输血同意书。
10
无输血同意书不得分
8.严格遵守取血制度;输血前严格进行双人核对;输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。
4
有缺陷不得分
9.临床输血时应严格执行输血治疗室床旁双查对签名。
5
有缺陷不得分
10.输血记录单规范完整填写。
4
无输血记录单不得分,输血记录单填写不规范完整有缺陷扣1-2分,
11.输血后及时规范完成输血记录(并记录输血指征)(<6小时)术中输血由术者术后书写。
8
无输血记录不得分,输血记录有缺陷扣1-2分,
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- xx 医院 各科 质量管理 检查表