河南省医疗机构特殊使用及抗菌药物临床使用会诊单.doc
- 文档编号:359320
- 上传时间:2022-10-09
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河南省医疗机构
特殊使用及抗菌药物临床使用会诊单
医院名称:
洛阳市第六人民医院申请科室:
申请使用抗菌药物通用名:
患者姓名
性别
年龄
住院号
临床诊断:
病史及诊疗情况摘要:
申请理由:
申请人:
(技术职称:
)
年月日
会诊意见:
会诊专家签名:
年月日
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