医师执业变更执业多机构备案申请审核表模板.docx
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医师执业变更执业多机构备案申请审核表模板.docx
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医师执业变更执业多机构备案申请审核表模板
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
填表时间:
年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。
1.申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、专业
学历
家庭地址及邮编
健康状况
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明
的问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
注:
个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)
申请执业级别
申请执业类别
申请执业
范围
申请执业机构名称
机构登记号
申请执业机构地址
邮政编码
单位电话
拟在该机构执业时间
本人意见
申请人签字:
年月日
拟执业机构
意见
意见:
负责人:
印章
年月日
与拟执业机构聘用(劳动)合同附本
卫生计生行政部门意见
执业级别:
意见:
执业类别:
执业范围:
负责人:
执业地点:
印章
年月日
3.医师变更
拟变更注册事项:
申请变更注册理由:
申请人签字:
年月日
原执业级别
原执业类别
原执业范围
原执业机构
名称
机构登记号
单位
电话
邮政编码
地址
拟执业级别
拟执业类别
拟执业范围
拟执业机构
名称
机构登记号
单位
电话
邮政编码
地址
拟执业机构
意见
意见:
负责人:
印章
年月日
拟执业所在卫生计生行政部门意见
执业级别:
意见:
执业类别:
执业范围:
负责人:
执业地点:
印章
年月日
4.多机构备案
拟执业机构
名称
机构登记号
机构地址
邮政编码
单位电话
有效期开始时间
有效期结束时间
拟执业机构
意见
意见:
负责人:
印章
年月日
医师执业注册需提供资料目录
序号
材料名称
备注
1
《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份
填表1、2页
2
《医师资格证书》复印件1份
验原件收复印件
3
身份证复印件1份
验原件收复印件
4
与拟执业机构聘用(劳动)合同或聘用证明
含聘用诊疗科目(室)名称和聘用时限,填写诊疗科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。
5
聘用单位《医疗机构执业许可证》副本完整复印件
6
近6个月内二级及以上综合医院健康体检证明
1、体检表需使用《云南省医师护士注册体格检查表》;
2、体检须包含胸片报告,其余为常规体检项目。
7
近6个月内二寸(约50mm*35mm)白底免冠彩照2张
所提供的照片须一致,1张贴申请表
8
获得医师资格后二年内未注册者,中止医师执业活动二年以上或者《医师执业注册管理办法》第六条规定不予注册的情形消失的医师申请注册时,还应当提交在省级卫生计生行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训,并经考核合格的证明。
9
卫生行政部门要求提供的其它材料
执业助理医师考取执业医师资格后注册的,须交回《助理医师执业证书》
医师执业地点变更需提供资料目录
序号
材料名称
备注
1
《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份
填表1、3页
2
《医师资格证书》复印件1份
验原件收复印件
3
《医师执业证书》原件和复印件各1份
4
身份证复印件1份
验原件收复印件
5
与拟执业机构聘用(劳动)合同或聘用证明
应含聘用诊疗科目(室)名称和聘用时限,填写诊疗科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。
6
聘用单位《医疗机构执业许可证》副本完整复印件
7
近6个月内二级及以上综合医院健康体检证明
3、体检表需使用《云南省医师护士注册体格检查表》;
4、体检须包含胸片报告,其余为常规体检项目。
8
近6个月内二寸(约50mm*35mm)白底免冠彩照2张
所提供的照片须一致,1张贴申请表
9
卫生行政部门要求提供的其它材料
医师主要执业机构变更需提供资料目录
序号
材料名称
备注
1
《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份
填表1、3页
2
《医师资格证书》复印件1份
验原件收复印件
3
《医师执业证书》原件和复印件各1份
4
身份证复印件1份
验原件收复印件
5
与拟执业机构聘用(劳动)合同或聘用证明
应含聘用诊疗科目(室)名称和聘用时限,填写诊疗科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。
6
聘用单位《医疗机构执业许可证》副本完整复印件
7
近6个月内二级及以上综合医院健康体检证明
5、体检表需使用《云南省医师护士注册体格检查表》;
6、体检须包含胸片报告,其余为常规体检项目。
8
近6个月内二寸(约50mm*35mm)白底免冠彩照2张
所提供的照片须一致,1张贴申请表
9
卫生行政部门要求提供的其它材料
医师变更执业范围注册需提供资料目录
序号
材料名称
备注
1
《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份
填表1、3页
2
身份证复印件1份
原件复印件一致,收复印件
3
《医师资格证书》复印件1份
原件复印件一致,收复印件
4
《医师执业证书》原件及复印件各1份
5
取得与拟变更的执业范围相应的高一层次毕业学历;或在高一层次机构接受相应专业的系统培训2年或专业进修满2年或系统进修和专业进修合计满2年,并考核合格证明。
毕业证原件复印件一致,收复印件。
或培训考核合格证明原件。
6
与拟执业机构聘用(劳动)合同或聘用证明
应含聘用诊疗科目(室)名称和聘用时限,填写诊疗科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。
7
拟聘用单位《医疗机构执业许可证》副本完整复印件1份。
8
近6个月内二寸(约50mm*35mm)白底免冠彩照1张
贴申请表
9
卫生行政部门要求提供的其它材料
医师跨类别变更执业范围注册需提供资料目录
序号
材料名称
备注
1
《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份
填表1、3页
2
身份证复印件1份
原件复印件一致,收复印件
3
新取得《医师资格证书》复印件1份
原件复印件一致,收复印件
4
原《医师执业证书》原件及复印件各1份
原《医师执业证书》收回,换发新证
5
与拟执业机构聘用(劳动)合同或聘用证明
应含聘用诊疗科目(室)名称和聘用时限,填写诊疗科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生职业分类填写。
6
拟聘用单位《医疗机构执业许可证》副本完整复印件1份。
7
近6个月内二寸(约50mm*35mm)白底免冠彩照2张
所提供的照片须一致,1张贴申请表
8
卫生行政部门要求提供的其它材料
卫生行政许可文书
申请材料补正通知书
卫字[]第号
:
经审查,你(单位)所提交的关于的申请材料(1、不齐全;2、不符合法定形式),请补正以下材料:
特此通知。
卫生计生行政机关(盖章)
年月日
第一联存档,第二联交申请人
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定
卫生行政许可文书
行政许可申请材料接收凭证
编号:
:
本机关现已收到你(单位)提交的申请行政许可的下列材料:
以上材料共件。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式,本机关将在五个工作日内予以告知。
当事人(签字)卫生计生行政机关(盖章)
年月日年月日
第一联存档,第二联交申请人
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定
卫生行政许可文书
行政许可申请受理通知书
玉卫医执受字[]第号
你(单位)提出的关于医师执业注册行政许可申请,本机关根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第(五)项的规定,决定予以受理。
根据有关规定,该行政许可需要资料审核
(1、招标;2、拍卖;3、检验;4、检测;5、检疫;6、鉴定;7、专家评审)期限2个工作日。
特此告知。
卫生计生行政机关(盖章)
年月日
第一联存档,第二联交申请人
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定
卫生行政许可文书
行政许可申请不予受理决定书
卫字[]第号
:
你(单位)于年月日提出的关于行政许可申请,不符合法定的受理条件,本机关决定不予受理。
具体理由如下:
如不服本决定的,可自收到本决定书之日起60日内申请行政复议,或在三个月内向人民法院提起行政诉讼。
卫生计生行政机关(盖章)
年月日
第一联存档,第二联交申请人
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定
卫生行政许可文书
不予行政许可决定书
卫字[]第号
:
你(单位)于年月日提出的关于许可申请,本机关已于年月日受理,现已审查完毕。
本机关认为,该项申请不符合法定条件、标准,本机关决定不予行政许可。
理由:
如不服本决定的,可自收到本决定书之日起60日内申请行政复议,或在三个月内向人民法院提起行政诉讼。
卫生计生行政机关(盖章)
年月日
第一联存档,第二联交申请人
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定
卫生行政执法文书
送达回执
行政机关:
XX市卫生和计划生育委员会
受送达人(单位):
送达文件名称:
文号:
送达方式:
直接
送达地点:
送达人签名:
送达时间:
年月日
收件人签名:
收件时间:
年月日
留置送达:
受送达人拒绝接受送达文件,代收人不愿意在送达文书上签名/盖章,送达人员将送达文书留置在。
见证人签名:
邮寄送达:
送达文书已用挂号信发出,挂号信回证日期为年月日,
回证号码为
备注(或挂号信回证粘贴处):
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制定
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