以家庭为单位的健康照顾 (2).ppt

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姚敏,杭州师范大学临床医学院全科教研室,第六章以家庭为单位的健康照顾,1、熟悉家庭的定义和特征2、熟悉家庭的结构及功能3、掌握家庭以健康的促进和制约机制4、了解家庭的评估方法,学习目标,第一节家庭的概念,世界卫生组织2000年从健康全球策略提出：

健康首先从家庭、学校、工厂开始人的一生2/3时间是在家中度过，家庭是引发疾病的因素，也是开展卫生保健的最基本单位。

一、家庭的定义和特征,家庭定义通过生物学关系、情感关系或法律关系联系在一起的一个群体。

二、家庭功能最基本功能始终是满足家庭成员在生理、心理及社会各个层次的最基本需要,1、满足感情需要2、性生活与生育3、抚养和赡养功能,4、社会化服务5、经济功能6、赋予成员地位功能,三、家庭结构,主要分为家庭外部结构和家庭内部结构家庭外部结构分以下三个类型：

*家庭三种基本类型,核心家庭,扩展家庭（主干家庭、联合家庭）,其它类型家庭,1、核心家庭指由父母及其末婚子女组成的家庭。

也包括无子女、夫妇及养子女组成的家庭。

2、扩展家庭是由两对或两对以上夫妇与其未婚子女的组成的家庭，根据成员不同分为主干家庭和联合家庭。

1）主干家庭是同代家庭中只有一对已婚夫妇和其他末婚成员构成的家庭（往往有一个权力和活动中心，还有一个次中心存在）,2）联合家庭指同代家庭成员中至少有两对或两对以上的已婚夫妇及其他家庭成员组成的家庭（可以有一个和几个权力中心和活动中心并存），家庭内部关系复杂，难以作出一致的决定。

特点：

可利用的内外资源较多,其它家庭类型单身家庭、单亲家庭、群居体及同性恋家庭。

2、家庭的内在结构,家庭的内在结构是指家庭成员之间内部的相互作用和相互关系。

（1）家庭的权力结构一般指一家之主，家庭应该有一个理想的权力中心（统一指挥、统一行动）,分为四种类型,传统权威型男性主导社会工具权威型掌握经济大权分享权威型家庭成员分享权力感情权威型家庭感情生活中起决定作用的人,

（2）家庭角色角色是与某一特定的身份相关联行为模式。

健康的家庭角色表现为：

1、家庭各成员对某一角色的期望趋于一致、2、每个家庭成员的角色都与自己的地位、能力相适应，个人认同自己所扮演的所有角色,3、家庭的角色行为与社会期望一致，能被社会所接受。

4、家庭角色具有一定的灵活性，能主动适应的角色转变，防止角色冲突带来的危害。

1）角色学习-是在人与人的互动和角色互补中进行，是一种综合性的习得角色的情感、态度，角色拥有的权利和责任。

妻子-工作、操持家务丈夫-养家糊口角色学习不是单一的学习过程，是一个不断变化发展的过程。

2）角色期待-是指家庭对成员所期盼的特定行为模式，这种特定模式的行为称为角色期待。

3）角色冲突-当个体扮演的角色中不能适应其角色期待，使感到左右为难、心理困惑矛盾，称为角色冲突。

家庭功能良好表现为：

1、家庭对每一成员的角色期待的一致性2、角色期待能满足成员的心理需要,3、角色期待符合自我个性发展4、对角色的转变富有弹性5、都能适应转换的角色规范,3、家庭沟通类型*家庭内保持良好的沟通是维持和睦家庭的基础。

通过：

发送者（S）信息（M）和接受者（R）完成。

（1）根据沟通的内容是否与情感有关可分为：

1）描述水平沟通（情感性沟通）我爱你2）描述水平沟通的信息“这本书不适合小孩看”，“电视看多了对眼睛不好”。

3）描述信息是否直接指向接受者：

直接沟通-我晚上10点钟下课间接（替代性）沟通-人家男人都有办法。

家庭功能良好-语言不加遮掩，不拐弯抹角家庭功能不良-家庭成员间沟通异常。

家庭功能早期不良-表现为情感沟通受损家庭功能中度不良-表现为替代性或掩饰性的沟通家庭功能严重障碍-机械性沟通中断,（4）家庭价值观指家庭对客观世界的态度，是一种认识观，与家庭成员的行为方式、家庭成员对外界干预的反映性有关。

家庭界限只有保持一定的开放性，才能真正维持它的稳定性，使家中成员的独立性得到发展。

家庭关系不清，外人容易介入,家庭气氛与此同时生活空间家庭是爱的摇篮，是人类感情的源泉，营造、良好的家庭感情气氛有利于家庭成员的健康与发展。

家庭对家庭成员健康和疾病的影响主要表现在以下几个方面：

*1、家庭在疾病发生发展中的影响2、家庭在疾病治疗转归中的影响3、家庭成员间的健康信念常常相互影响4、家庭环境对健康的影响,四、家庭对健康的影响*,、,1、疾病与家庭

（1）家庭与遗传病

（2）家庭与感染（3）家庭与成长2、慢性病与家庭3、饮食、生活、行为与家庭4、疾病预防与家庭,5、婚姻与健康6、家庭经济与健康7、家庭关系不良与健康8、家庭对儿童社会化的影响,第二节以家庭为单位的照顾,关注家庭对个体的影响及个体健康对家庭的冲击，视家庭为一个照顾单位，是医学人性化的理念。

以家庭为单位的照顾，包括咨询、教育、治疗、预防和家庭治疗。

一、家庭照顾中的三级预防*,第一级预防1、生活方式相关问题2、健康维护3、家庭生活教育第二级预防1、医病共同监测健康2、鼓励及时就医3、监督遵医嘱第三级预防1、对慢病成员，既督促其遵医嘱，又保持适当独立活动2、对慢病成员带给家中的变化，家庭成员作出相应调整3、对重病或临终家庭，以团队合作照顾家庭,家庭生活周期及面临的主要问题*,阶段,新婚,第一个孩子出生,哺乳期性指导预防接种营养与发育,学龄前儿童,1、性生活协调和计划生育2、稳定婚姻关系3、双方互相适应与沟通4、适应新的亲戚关系5、准备承担父母角色,主要面临的问题,保健服务重点,婚前健康检查性生活指导计划生育指导心理咨询,角色适应、经济压力哺乳期照顾围生期照顾,儿童的身心发展问题安全保护问题,合理营养与成长培养良好习惯、防止意外事故,学龄儿童,青少年期,孩子离家期,（空巢期）,退休期,儿童心身发展上学与学业问题营养、运动问题,退行性变、疾病、残障，经济心理精神问题，丧偶、死亡,形成毅力和意志精神成长及社会化疾病防治,心理咨询及关怀青春期教育、性教育对双亲的辅导,随访、慢病治疗，安全照顾丧偶及临终关怀,青少年教育与沟通社会化、性教育与父母的代沟,孤独感慢病的到来与发生,心理咨询、定期体检更年期保健,女主人的心理问题将退休的失落慢性疾病,防止药物瘾、关心和治疗转介指导健康生活,三、家庭访视*1、家访的适应范围1、紧急事件2、行动不便、长期困于家中的病人3、有心理社会问题及从医性问题（查明原因）4、慢性病的老人,5、临终家庭：

的病人及其家庭6、产褥期：

对母婴的照顾护理有新生儿的家庭7、家庭治疗：

需要全家成员参加,2、家访,分为四类：

*1、评估性家访2、连续照顾性家访3、急诊性家访4、随机性家访,四、临终关怀临终是生命的最后里程。

20世纪桑德斯创建了英国第一家临终关怀医院。

1、总疼痛*1）指多种躯体疼痛（骨浸润痛、呼吸困难、便秘等）2）心理疼痛-死亡恐惧，再见不到亲人。

3）社会疼痛-离婚、失业、亲人早逝。

4、灵魂疼痛-自责、内疚、悔过。

5、经济疼痛-谁来养活孩子、还债。

2、联合止痛1）实施联合止痛治疗（心理看护、社会支持综合措施2）止痛药的分类：

A、非阿片类药-阿司匹林、朴热息痛等B、阿片类-吗啡、可待因、度冷丁等C、辅助止痛药-抗抑郁药、抗痉厥药、局麻药神经安定药等。

3）止痛的阶梯（WHO）提出A、非阿片类药-治疗轻度到中度的疼痛B、添加阿片类药-治疗持续性或加重性疼痛C、疼痛升级-增加阿片类的剂量或效力

（2）心理社会支持主要是由多学科人员参与，全方位满足病人的需求,临终关怀的基本要求：

*1）耐心倾听A、耐心聆听B、减少孤独C、保持尊严，避免侵袭治疗。

心理社会支持强调精神护理*A、让病人舒适B、灵性，耐心倾听（用肢体语言满足病人需要。

C、细心体察，认真对待细小的环节与要求。

D、宁静-让病人过日常平静生活。

2）尊重病人的权利A、应随病情的发展慢慢地告诉病人实情B、对治疗预后的乐观态度，给病人心理支持C、以语言和情感的共同交流，提供保守乐观的推测。

3）尊重病人的生命质量胜于数量临终关怀是为改变短暂的生命质量，而不是盲目延长时间。

美国1976年立法（自然死法案）对临终病人不施以增加痛苦且拖延死期的“消极”治疗。

台湾立法保障人民“善终权”施行“宁养疗护”采用身、心、灵，全家、全程、全队照顾,3、帮助丧偶者及家庭

（1）团队合作的医护人员为家庭提供支持。

（2）了解谁是最悲痛者、谁竭力照顾病人，是否也有健康问题。

（3）提醒家主庭应为病人做些什么？

（4）鼓励家人发泄。

（5）脱离原来的环境，避免睹物思人。

（6）安排邻居、亲友有相同体验者与难以解脱者进行交流。

第三节家庭评估,一、家庭评估是对家庭及其成员基本资料的收集，目的是根据家庭的有关资料，对家庭结构、功能、家庭生活周期做出评价，为促进家庭健康提供依据。

一、家庭评估的基本资料1、家庭基本资料2、家庭结构-家系图要求长辈在上、小辈大下同辈长者位左幼者位右（详见下图，P82页）,家系图符号,男性,女性,性别不明,死亡,双胞胎,收养,关系密切,已婚,离婚,发生冲突,同居,婚姻不谐调,丈夫曾有两次离婚,家系图,76,68岁死亡,大学生,26,待业,24,50,总工程师,50,教授腰腿痛焦虑,74,关系不佳,冠心病,70,48,45,类风湿病,3、家庭圈,小鸟,弟,患者,母,父,父,图中家庭以大圈表示，成员以小圈表示,4、家庭功能家庭功能是否良好，是家庭评估的重要一项。

1978年由DrSmilk-stein研究设计,家庭功能APGAR评估问卷,名称含义,1、适应度家庭遭遇危机时，利用家庭内外资源解决问题的能力2、合作度家庭成员分担责任和共同作出决定3、成长度家庭成员通过互相支持所达到的身心成熟程度和自我实践的程度4、情感度家庭成员间相爱的程度5、亲密度家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的程度,详见P83页表6-2家庭功能评估-FamilyAPGAR,注：

一共有三个答案供选择，评分时分别得210分1、7-10表示家庭功能良好2、4-6分中度障碍3、0-3分表示严重障碍,详见P83页表6-2家庭功能评估-FamilyAPGAR,5、家庭资源*存在于家庭中，用于维持家庭的基本功能，应付压力事件危机状态的各种物质和精神上的支持，称为家庭资源（包括家庭内、外资源）。

详见表63*,1、家庭内资源,经济支持维护支持医疗处理情感支持信息和教育家庭结构支持,2、家庭外资源,社会资源文化资源宗教资源经济资源教育资源环境资源医疗资源,六、ECOMAP图家庭外资源评估,社会,1、扩展家庭2、社区领导,家庭,文化,医疗,1、护士2、家庭医生,教育,宗教,地方宗教首领,经济,-弱强压力强,-,二、家庭评估,1）医生应具备以下几方面的能力：

首先必须有能力解决各种各样的问题家庭成员必须用家庭中特有的方式进行感情成功的交流，而且还要考虑个性的发展有能力适当地控制其他成员的行为，理解成员间的感情联系和自主性。

2、凝聚度和适应度是家庭行为的两个方面凝聚度（反应成员间的亲密及其自主性）凝聚度异常常表明家庭功能不良的原因异常凝聚度为：

缠结型联结型分离型破碎型,适应度：

描述了成员的适应力及家庭对生活压力事件的反应能力。

根据适应度分为：

1、混乱型2、灵活型3、结构型4、僵硬型,3、评估的目的1）了解患者的家庭环境及特点2）家庭成员间的关系3）家庭的重大事件及可能解决的问题4）病人可能得到的帮助5）找出家庭问题的根源6）家庭内外资源的可利用性7）家庭的功能等。

4、评估的结果,1）问题来源于何处（压力来源）2）家庭的亲密度如何3）家庭的相互作用模式4）家庭的调适度5）家庭问题的重大程度及难度等。

表6-4家庭评估的适应证,频繁的急性发病无法控制的慢性病经常主诉身体不适遵医嘱性不良精神疾患滥用药物及酗酒肥胖症,儿童行为问题婚姻问题住院绝症怀孕遗传病咨询过度医疗服务,第四节家庭治疗,家庭治疗是一种综合的、广泛的家庭关系治疗，它包括家庭咨询、家