重症监护病房加强医疗病房工作制度与岗位职责.docx

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重症监护病房加强医疗病房工作制度与岗位职责

ICU（重症监护病房、加强医疗病房）工作制度与岗位职责

一、医院ICU质量与安全管理委员会（试行）

1.人员组成

1.1主持：

主管业务院长

1.2成员：

医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、医学影像科、临床检验科、医学工程科、医院感染科等部门主任；各类ICU病房的主任；相关临床科室主任。

2.职能权限：

为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障ICU工作临床正常运行。

2.1ICU的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。

2.2ICU科主任、护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。

2.3定期与不定期对ICU工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。

2.4对ICU与院内各科室、以及各类ICU之间，提出协调意见。

2.5对ICU临床技术的准入与培训提出意见

2.6完成院长交办的其它工作。

3.工作要求：

3.1由医务科、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。

3.2有会议记录、内容纪要。

3.3对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处、护理部负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。

二、ICU病房医师与护士配备：

2.1医师配备：

2.1.1根据工作量与工作性质而定，综合ICU床位与人员之比为1：

0.8-1，固定的重症医学医师，不应低于70%，确保能够实施三级医师查房与承担独立值班。

2.1.2应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期不应少于6个月。

2.1.3制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。

2.2护士配备：

2.2.1根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU床位与人员之比为1：

2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。

2.2.2应由在ICU从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12个月。

2.2.3制定与实施ICU护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。

2.2.4对ICU在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。

2.3制定有重症医学医护人员应急调配的预案

2.3.1医务科、护理部会同人力资源管理部门制定有“ICU医护人员应急调配的预案”

2.3.2医务科、护理部适度安排其它临床骨干医护人员（主治医师及护师）接受ICU培训/ICU临床轮转。

三、ICU管理制度（试行）

1.入住ICU病房的病人选择：

1.1严格执行收治标准（见《ICU的收治范围》）。

1.2ICU病房可根据本科室实际情况，制定入住ICU病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。

1.3全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。

1.4不适宜ICU病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。

2.建立健全规章制度并严格执行。

2.1在已有院级规章制度的基础上，进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。

2.2严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。

3.质量目标与指标：

定期讨论在贯彻医院（ICU部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4.加强医疗质量关键环节的管理：

4.1诊疗方案的讨论与制定

4.2院内感染监控

4.3抗菌药物及胃肠外营养的合理应用

4.4患者（或家属）知情同意等。

5.诊疗管理：

5.1ICU的患者由ICU医生负责管理，ICU医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。

5.2ICU医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。

5.3对重点高危患者，建立实行ICU医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。

6.高风险操作实行许可授权制：

对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。

7.优先原则

严格执行危重病人出、入ICU病房优先原则。

8.入住与出ICU病房的病人需进行APACHEII评分，医务科定期对各ICU病房及进行分析总结。

9.建立ICU病房医疗质量月报制度：

ICU病房按时上报《ICU病房医疗质量月报表》。

10.ICU病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：

保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。

11.各ICU病房之间应加强合作：

相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。

12.医院临床实验室可随时（24小时×7天）为所有的ICU提供服务：

若不能随时提供此种服务时，则须在ICU内或紧邻ICU处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析；

13.医学影像与药学部门（24小时×7天）为所有的ICU提供服务：

随时（24小时×7天）为所有的ICU提供服务，要有可落实的具体保障措施。

四、ICU病人实施危重程度评分制度（试行）

1.对入住与出ICU病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价ICU治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU资源。

2.入住与出ICU病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。

3.常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU自身的性质与功能选用适宜的评分方法

3.1APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统

3.2或MODS多脏器功能障碍评分

3.3或MODS多器官功能失常综合症评分

3.4或ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分

3.5或TISS-28治疗干预评分

3.6或Glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。

3.7或根据自身ICU的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法

4.评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。

5.评分工作在医务科领导下实施，综合ICU与专科ICU都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院ICU质量与安全管理委员会，用于医院ICU资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。

五、ICU的收治范围

1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。

2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是ICU的收治范围。

5.优先获得ICU诊疗，是当ICU的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得ICU诊疗。

只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。

六、为病人提供非医疗技术方面的服务制度

1.收住ICU的患者符合入住ICU收住指征。

2.病人的诊疗知情同意权得到保障。

3.出ICU的病人能够优先得到连贯的医疗服务。

4.ICU患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。

5.病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。

6.为清醒的病人提供心理方面的护理服务。

7.非清醒患者的隐私得到尊重。

8.主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。

9.告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。

10.及时向患者家属告知奔者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会。

七、ICU（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度

（一）病历书写制度

1.新入院患者

1.1ICU病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部《病历书写基本要求》。

1.2姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。

1.3客观如实反映病情。

1.4病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。

1.5病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。

1.6入院24小时内完成入院病历书写。

1.7格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。

2.转入ICU的记录要求

2.1转入ICU不足24小时的患者仍需有的转科记录。

2.2转入ICU首次病程记录应在入科4小时内完成。

2.3记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括

2.3.1因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。

2.3.2转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。

2.3.3病人现实情况（生命体征等）。

2.3.4需要继续观察的项目。

2.4化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

2.5病程记录

2.5.1病程记录的书写每天至少1－2次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。

2.5.2记录内容包括：

病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。

书写者应为主管医生或代管医生。

如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。

3.转科记录要求与医院统一要求相同。

4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。

（二）ICU会诊制度

1.凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。

2.原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。

3.科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。

非急诊会诊，会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。

急诊会诊：

被邀请的人员，应在30分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

4.院内多科会诊：

由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。

会诊一般由ICU主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

5.院外会诊：

本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。

6.远程医疗咨询会诊：

一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。

会诊结束后认真填写咨询会诊意见。

7.科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要做好会诊前的准