妇科病程.docx
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妇科病程
一
2007.4.17.13:
30
患者王宏霞,女,28岁。
以“卵巢肿瘤术后第三次化疗”之主诉入院。
患者2月前在我科行左侧卵巢囊肿剥除术,术后病检示:
左侧卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤。
为进一步明确诊断,到西安肿瘤医院会诊提示:
左卵巢透明细胞癌,即予以VCAP方案全身化疗一周,后于07.1.26在全麻下行卵巢细胞癌减灭术。
术后予以腹腔化疗灌注DDP2次,并于07.2.6予以VCAP方案全身化疗一周,(具体用量不详),化疗顺利完成。
07.3.6在我科行三次化疗,化疗7天,顺利完成。
今来我院第三次化疗。
随门诊以“卵巢癌术后化疗后”收住院。
发病以来饮食差、睡眠可,大小便正常。
体重无明显变化。
体格检查:
T36.3C0P76次/分R19次/分,BP120/80mmHg。
心肺无异常。
腹平软,肝脾肋下未触及。
妇科检查:
外阴:
发育正常,已婚已产型;阴道:
通畅;分泌物不多;宫颈:
肥大;宫体:
后位,常大,质中,活动好;无压痛;附件:
未扪及。
辅助检查:
血常规WBC:
11.3×109/L,HGB149g/L,RBC4.57×1012/L。
入院诊断:
1.卵巢癌术后化疗术后;2.慢性宫颈炎。
诊断依据:
1.卵巢肿瘤术后第三次化疗。
2.妇科检查:
外阴:
发育正常,已婚已产型;阴道:
通畅;分泌物多,粘稠;宫颈:
肥大;宫体:
后位,常大,质中,活动好;无压痛;附件:
未扪及。
3.血常规WBC:
11.3×109/L,HGB149g/L,RBC4.57×1012/L。
2.鉴别诊断:
1.子宫肌瘤:
月经紊乱,子宫大,B超可助诊。
2.妊娠子宫:
已婚,有停经史,子宫增大变软,B超可协助诊断。
诊疗计划:
1.积极完善各项常规检查。
2.积极准备,择期化疗。
4.18.9:
00李淑杏主任医师查房记录
李淑杏主任医师查看病人:
根据病史、妇科情况:
宫颈:
肥大;宫体:
后位,
二
常大,质中,活动好;无压痛;附件:
未扪及。
同意目前诊断继续化疗前准备,
今晚开始化疗。
遵嘱执行。
化疗前小结
4.18.10:
00
诊断:
1.卵巢癌术后化疗术后;2.慢性宫颈炎。
诊断依据:
1.卵巢肿瘤术后第三次化疗。
2.妇科检查:
外阴:
发育正常,已婚已产型;阴道:
通畅;分泌物不多;宫颈:
肥大;宫体:
后位,常大,质中,活动好;无压痛;附件:
未扪及。
3.血常规WBC:
11.3×109/L,HGB149g/L,RBC4.57×1012/L。
本次化疗方案:
第一天:
长春新碱:
给20ml盐水+1.5mg长春新碱静注。
(建议8pm开始用长春新碱)。
第二天:
给盐水80ml+环磷酰胺80mg静注。
给盐水60ml+表阿霉素50mg静注。
五天后腹腔灌注一次顺铂40mg
4.18.22:
30李淑杏主任医师查房记录
今日为化疗第一天,于20:
00给长春新碱:
给20ml盐水+1.5mg长春新碱静
注。
无不良反应。
4.19.22:
00
今为化疗第二天,给先给盐水80ml+环磷酰胺80mg静注。
后给盐水60ml+表阿霉素50mg静注。
患者精神可未诉不适,嘱患者进高热量、高蛋白饮食。
三
4.20.8:
00李淑杏主任医师查房记录
今日化疗第三天,患者一般情况好,无恶心,呕吐,饮食睡眠好,大小便正
常。
查体:
P78次/分、R19次/分、Bp120/80mmHg,心肺听诊无异常。
李淑杏主任医师查房:
患者一般情况好,继续原方案化疗,注意病情变化。
遵嘱执行。
4.21.8:
00
患者一般情况好,无恶心,呕吐,饮食睡眠好,大小便正常。
查体:
P84次/分、R20次/分、Bp110/70mmHg,心肺听诊无异常。
嘱患者进高热量、高蛋白饮食。
4.22.8:
00
患者一般情况好,无恶心,呕吐,饮食睡眠好,大小便正常。
查体:
P88分、R19分、Bp130/85g,心肺听诊无异常。
给静脉补液体2500ml,为明日腹腔灌注准备。
4.23.11:
00
静注地塞米送10mg后,给0.9%氯化钠500ml+顺铂40mg+10mg地塞米松稀释液腹腔灌注,灌注经过顺利。
嘱患者多进食、多饮水、多排尿。
注意观察尿量及精神状态。
4.24.8:
00李淑杏主任医师查房纪录
昨日化疗结束,稍感恶心,睡眠好,大小便正常。
查体:
P88分、R19分、Bp130/85Hg,心肺听诊无异常。
李淑杏主任医师查看病人后,嘱:
患者一般情况好,化疗后无特殊不适。
可通知出院。
嘱出院后注意休息,按时服升白细胞药物。
如有不适随诊。
四
出院小结
4.24.9:
00
患者王宏霞,女,28岁。
以“卵巢肿瘤术后第三次化疗”之主诉入院。
查体:
T36.3C0P76次/分R19次/分,BP120/80mmHg。
心肺听诊无异常。
腹平软,肝脾肋下未触及。
妇科检查:
外阴:
发育正常,已婚已产型;阴道:
通畅;分泌物不多;宫颈:
肥大;宫体:
后位,常大,质中,活动好;无压痛;附件:
未扪及。
辅助检查:
血常规WBC:
11.3×109/L,HGB149g/L,RBC4.57×1012/L。
入院诊断:
1.卵巢癌术后化疗术后;2.慢性宫颈炎。
入院后完善各项常规检查。
今日出院。
出院诊断:
1.卵巢癌术后化疗术后;2.慢性宫颈炎。
出院后嘱:
1.注意休息,加强营养。
2.按时服升白细胞药物。
3.一月后来院复查,如有不适随诊。
术后记录
4.7.8am李淑杏主任医师查房记录
术后第一天,未诉特殊不适。
腹不胀,未排气。
留置尿管通畅,术后总尿量2000ml。
查体:
T36.8ºC,p70次/分,R19次/分,BP105/70mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿鸣,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,伤口敷料干净无渗出。
李淑杏主任医师查房:
今停尿管,嘱下床自解小便,适量活
四
动,促进胃肠功能恢复。
继续给预防感染、对症支持治疗。
遵嘱。
4.8.8am
术后第二天,未诉不适,腹不胀。
查体:
T37.2ºC,p76次/分,R20次/分,BP110/60mmHg,心肺听诊无异常,腹软。
今日换药见:
伤口无红肿及渗出,皮缘对合整齐。
拔除尿管后,能自解小便。
今日改Ⅱ护理,嘱患者可进流食,给预防感染、对症支持治疗。
4.10.8am李淑杏主任医师查房记录
术后第四天,查体:
一般情况好,食欲可、睡眠较好,大便正常,能自解小便,伤口愈合好。
查体:
生命体征平稳,心肺听诊无异常。
李淑杏主任医师嘱:
患者一般情况好,伤口愈合好,可通知明日出院。
出院后注意休息,3月后来院复
查,不适随诊。
出院小结
4.11.8am
患者方荣,女,20岁。
以“不规律下腹痛2月,发现下腹包块1月”之主诉入院。
查体:
T36.70CP80次/分R20次/分Bp100/80mmHg,心肺无异常。
腹稍膨,肝脾肋下未触及,下腹可扪及一20×20×20cm囊性包快,质软,活动可,无压痛。
妇科检查:
外阴:
发育正常,未婚未产型;未作双合诊检查。
辅助检查:
1.B超(外院):
子宫5.3×4.5×3.8cm3,形态规则,轮廓清晰,宫壁对称,宫内密集中等光电,分布均匀,宫腔线居中,内膜厚度0.8cm。
右侧附件探及15.5×8.9×8.5cm3的液性暗渠,囊壁完整,后方回升增强,左侧附件无异常。
2.血常规:
WBC5.5×109/L,RBC4.28×1012/L,HGB128g/L,W-LCR0.564。
入院诊断:
卵巢囊肿(右侧)。
于4.6.9:
35am在硬外麻醉下行手术。
探查见:
子宫正常大小,形态正
五
常。
左侧可见一大小约20×20×20cm的囊肿,右侧卵巢可见一大小约15×15×15cm的囊肿,均表面光滑。
呈灰白色,行双侧卵巢囊肿剥除术。
麻醉满意常规施术,手术顺利,术后注意命体征及伤口敷料情况。
病检报告:
“双侧”卵巢浆液性乳头状囊腺瘤。
今日出院,查体一般情况好。
心肺听诊无异常。
腹软,无压痛,肠鸣音正常。
腹部伤口Ⅰ/甲级愈合。
出院诊断:
1、双侧卵巢囊肿。
嘱出院后1.注意休息,加强营养。
2.保持外阴清洁。
3.3月后复查。
4.不适随诊。
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