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入院记录模板

南京军区福州总医院病历

姓名病区（科）肝胆内科床号ID号住院号

入

院

记

录

姓名：

出生地：

福建省福州市

性别：

男、女性

职业：

居民

年龄：

岁

入院日期：

2006-02-15

11：

00

婚姻：

未、已婚

病史记录时间：

2006-02-16

11：

40

民族：

汉族

病史陈述者：

患者本人（可靠）

主诉：

反复右上腹痛1月余。

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过

20个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：

本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：

发病时间、症状、演

变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。

缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，

伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。

无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、

胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。

就诊于福州市第一医

院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具

体用量不详）后，症状缓解。

1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后

病情无明显改善，3天前行B超检查提示：

1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。

今为进一步诊治，就诊于我院，门

诊查血常规示：

WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

发病以来，患者精神、睡眠、

饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：

包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

系统回顾：

呼吸系统：

无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

循环系统：

无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。

消化系统：

无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。

第1页

南京军区福州总医院病历

姓名病区（科）肝胆内科床号ID号住院号

泌尿系统：

无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史。

造血系统：

无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。

代谢及内分泌系统：

无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。

个人史：

包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及

目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16，3-4/30-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。

与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况。

出生并生长于原籍。

否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业，否认放射线及特殊毒物接触史。

无烟酒等

嗜好（若有烟酒史应写明多长时间，每日用量，是否戒除）。

无冶游史。

24岁结婚，爱人身体健康，夫妻关系和睦。

育有2男2女。

（女）月经史：

14，（3～4）/（20～21），51。

家族史：

包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况；家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。

与本次疾病有关的问题询问要到位，如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。

父母体健。

父已病故（死因不详），母患有“糖尿病”。

家族中无类似病史。

否认有家族性疾病及遗传病史。

体格检查

体温：

36.3℃脉搏：

80次/分呼吸：

18次/分血压：

130/75mmHg

发育正常，营养中等，慢性病面容，自主体位，步入病房，神志清楚，查体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。

鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。

口唇红润，牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无溢脓、出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，声音无嘶哑。

颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。

双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整，双肺

呼吸音较粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听

诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，麦

氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，3-5次/分，未闻及气过水音及

血管杂音。

肛门及外生殖器未查。

脊柱四肢无畸形，无杵状指（趾），双下肢无水肿。

神经系统：

角膜反射、腹壁

反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常存在，

Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。

生理反射存在，病理反射未引出。

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南京军区福州总医院病历

姓名

病区（科）

肝胆内科

床号

ID

号

住院号

检验及其他检查：

暂缺。

最后诊断：

初步诊断：

本科病在先，他科病在后

主病在先，次病在后

病程记录

内容：

患者病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医生查房意见，会诊意见，医生分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由，向患者及亲属告知的重要事项等。

1、首次病程记录

包括：

病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等。

首次病程做到：

①病例特点要简练，概括归纳，突出“特点”二字，不是全盘拷贝现病史和体格检查。

②诊断依据按第一诊断写出依据，重要的阴性体征和检查结果是诊断的旁证，也列作诊断依据。

③鉴别诊断针对第一诊断进行排除分析，对诊断不明的病人诊断分析不要太简单。

④诊疗计划具体一点，针对性强一点。

2、上级医师查房记录

指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。

应有

查房时间，上级医师全称，即姓名+职务（主任、副主任），无职务的用职称（主任医师、副主任医师、主治医师）。

3、疑难病例讨论记录

指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊断困难或疗效不确切病例的讨论记录。

包括：

讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。

4、交接班记录

指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情和诊疗情况进行简要总结的记录。

包括：

入院、交接班日，患者姓名、性别、年龄，主诉、入院情况、诊断、治疗经过，目前病情、诊断、注意事项或接班诊疗计划、签名等。

5、转科记录

指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊同意接收后，由转出和转入科室分别书写的记录。

内容同

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南京军区福州总医院病历

姓名病区（科）肝胆内科床号ID号住院号

交接班记录。

6、阶段小结

经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。

内容同交班记录。

交接班和转科记录可代替阶段小结。

7、抢救记录

指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。

包括：

病情变化情况，抢救时间（记录到分）及措施，参加抢救人员姓名及专业职务等。

8、出院记录

指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。

包括：

入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

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南京军区福州总医院病历

姓名病区（科）肝胆内科床号ID号住院号

首次病程记录

2006-12-06，16：

30

患者，女性，岁，已婚，闽侯人，因“右上腹痛伴发热、呕吐3天”于2006-12-06，11：

59入院。

病例特点：

1、中年女性，自觉症状短，无明显诱因。

2、病史：

缘于入院前3天无明显诱因开始出现右上腹痛，呈阵发性压榨样痛，可向后腰部、右肩部放射，与

进食无明显关系，活动时明显，并出现畏冷、发热（具体不详），伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐黄色液体，量不多，

无腹泻、便秘，肛门停止排气等，遂求诊当地诊所，予对症治疗后，热退，腹痛稍缓解，今上述症状加重，求诊

我院门诊，急查血常规示：

白细胞计数24.83×109/L，粒细胞百分比89.4％，血红蛋白浓度87g/L，血小板计数

274×109/L；拟“腹痛待查”收住我科。

3、7年前患甲亢，经治疗后未再发作。

否认家族遗传疾病史。

4、查体：

体温：

37.0℃，脉搏：

85次/分，血压：

135/80mmHg，神清，全身浅表淋巴结均未触及。

心肺未及

明显异常。

腹稍膨隆，腹肌软，右上腹压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阳性，肝上

届位于第6肋间。

肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。

5、辅助检查：

急查血常规示：

白细胞计数24.83×109/L，粒细胞百分比89.4％血红蛋白浓度87g/L，血小板

9

计数274×10/L

初步诊断：

腹痛待查：

急性胆囊炎？

急性胰腺炎？

肝脓肿？

诊断依据及鉴别诊断：

1、胆石症和急性胆道感染：

急性胆囊炎为发作性的右上腹绞痛，并放射至腰背部，伴发热，体征是胆囊

区压痛，墨菲（Murphy）征阳性，B超检查有助于诊断。

患者有右肩及腰部放射痛，有恶心、呕吐、发热；Murphy

征阳。

根据患者的临床表现，考虑该病可能性大，需生化、肝胆B超或CT以进一步明确，

2、急性胰腺炎表现为急性腹痛、恶心、呕吐、发热，腹痛可向腰背部放射，体征有上腹部压痛。

血清淀粉

酶大于500U（苏氏）及B超或CT检查可确诊。

根据患者的临床表现，应该考虑该病；

3、肝脓肿：

根据患者的临床表现及血常规，应该考虑该病可能，可行肝脏B超进一步明确。

诊疗计划：

1、按消化内科常规护理，二级护理；

2、暂予抗感染、制酸、保护胃粘膜、营养支持等处理；

3、明日完善三大常规、粪OB、生化24项、乙肝两对半、PT+APTT、多肿瘤蛋白芯片、血沉等检验，申请心电

图、胸片、B超（肝胆胰脾、泌尿系统）等检查。

赖圳宾

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南京军区福州总医院病历

姓名病区（科）肝胆内科床号ID号住院号

病程记录

2006-12-06

副主任查房记录

患者仍诉腹痛、发热，食欲不振，大便未排，小便正常，饮食、精神、睡眠差。

查体：

体温：

37.5℃，余如

前。

辅助检查回报：

血常规：

白细胞计数

20.44×109/L，粒细胞计数17.03×109/L，粒细胞百分比

83.44%，红细

胞计数×1012/L，血红蛋白浓度75g/L，血小板计数计数216×109/L。

生化全套：

总蛋白

58g/L，白蛋白31g/L，

丙氨酸转氨酶58U/L，谷草转氨酶52U/L，胆碱酯酶2046U/L，钾3.1mmol/l，钠136mmol/l，余基本正常。

APTT39

秒，PT-INR2.13；血尿淀粉酶均正常，血沉93mm/h，尿酮体（＋＋＋），尿蛋白弱阳性，尿胆元（—）。

心电图示：

窦性心动过速，广泛导联ST-T改变，建议：

查血钾。

胸片所示未见明显异常。

B超示：

肝脓肿（直径约10cm）。

朱金照副主任查房后指示：

根据患者的临床表现、血常规、生化、B超提示，肝脓肿诊断明确，细菌性的可能性大，

明日可抽脓治疗并作细菌培养进一步明确；血色素降低考虑与细菌毒素抑制骨髓造血有关，目前予加强抗感染、

补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。

病情续观，遵嘱执行。

赖圳宾

2006-12-09副主任查房记录

今日查房，患者诉腹痛缓解，无发热，仍食欲不振，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。

查体：

体温：

37.0℃，

余如前。

朱金照副主任查房后指示：

经抗感染治疗后，腹痛、发热等症状已有所好转，予复查血常规、电解质、

凝血四项，继续予抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。

病情续观，遵嘱执行。

赖圳宾

2006-12-12副主任查房记录

今日查房，患者仍诉腹痛缓解，无发热，食欲有所改善，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。

查体：

体温：

37.0℃，右下肺听诊呼吸音减弱，上腹部轻压痛，余如前。

辅助检查回报：

血常规：

白细胞计数15.03×109/L，

粒细胞百分比79.34%，红细胞压积22.2％，血红蛋白浓度66g/L，血小板计数计数373×109/L。

电解质：

钾3.1mmol/l，

钙1.71mmol/l。

PT-INR1.44；朱金照副主任查房后指示：

经抗感染治疗后，现病情有所好转，一般情况可，凝血功能较前改善，可予今日下午行肝脓肿穿刺治疗术，并予复查胸片，继续予抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持

及其它对症处理。

病情续观，遵嘱执行。

赖圳宾

2006-12-12肝脓肿穿刺抽吸术记录

今日下午患者在彩超引导下，局麻下行肝脓肿穿刺抽脓治疗，抽出土黄色粘稠脓液约110ml，并用海超及甲硝

唑混合冲洗脓腔，取部分脓液作细菌培养、药敏及脓液常规等检查，术顺，术后患者无不适，安返病房，嘱其平

卧2小时。

病情续观。

操作者：

洪俊峰。

赖圳宾

第6页

南京军区福州总医院病历

姓名病区（科）肝胆内科床号ID号住院号

2006-12-15胸穿记录

患者于今日下午行右胸膜腔穿刺术。

患者取坐位，以B超定位点为穿刺部位。

常规消毒皮肤，戴无菌手套，

铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因4ml在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

以左手示指与中

指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感消失时，将60ml注射器接到针座后胶皮

管上，松开止血钳，抽出淡黄色胸水约450ml，分别送常规、生化。

术毕拔出穿刺针，以氨尔碘消毒穿刺点，覆盖

无菌纱布，压迫穿刺部位片刻后用胶布固定，嘱患者静卧。

整个术程顺利，患者无不适反应。

操作者：

赖圳宾、

曾志军。

赖圳宾

2006-12-15

副主任查房记录

今日查房，患者诉腹痛缓解，低热，盗汗，食欲有所改善，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。

查体：

体

温：

37.2℃，右下肺听诊呼吸音稍减弱，

9

上腹部轻压痛，余如前。

辅助检查回报：

血常规：

白细胞计数11.24×10/L，

粒细胞百分比78.54%，红细胞压积27.3％，血红蛋白浓度81g/L，血小板计数计数

608×109/L。

电解质：

钾4.0mmol/l，

钙1.95mmol/l。

朱金照副主任查房后指示：

现一般情况可，白细胞较之前明显降低，血色素有所回升，血小板升高为炎症反应所致，今日予抽胸水并行胸水生化、常规检查以进一步明确胸水性质及减轻气促症状，继续予抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。

病情续观，遵嘱执行。

赖圳宾

2006-12-18

今日查房，患者诉腹痛、盗汗缓解，食欲有所改善，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。

查体：

体温：

37.0℃，

右下肺听诊呼吸音减弱，上腹部轻压痛，余如前。

辅助检查回报：

血常规：

胸水生化：

总蛋白49g/L,葡萄糖7.8mmol/L,

氯化物105.4mmol/L。

常规示：

白细胞计数1.02×109/L，单核细胞20％，多核细胞80％，红细胞计数：

0.98×109/L，

李凡他试验（＋），透明度混浊。

根据患者胸水检查考虑为渗出性，为反应性胸膜炎所致，明日再行肝脓肿穿刺

治疗术，余治疗同前。

病情续观。

赖圳宾

2006-12-19肝脓肿穿刺抽吸术记录

今日下午患者在彩超引导下，局麻下行肝脓肿穿刺抽脓治疗，抽出灰色粘稠脓液约70ml，并用海超及甲硝唑

混合冲洗脓腔，术顺，术后患者无不适，安返病房，测血压：

129/76次/分，脉搏92次/分，嘱其平卧12小时。

病

情续观。

操作者：

洪俊峰。

赖圳宾

2006-12-21主任查房记录

今日查房，患者诉胸闷、气促，无诉腹痛、无热、盗汗，精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常。

查体：

体温：

第7页

南京军区福州总医院病历

姓名病区（科）肝胆内科床号ID号住院号

37.0℃，右下肺听诊呼吸音消失，右中肺呼吸音减弱，上腹部轻压痛，余无特殊。

辅助检查回报：

B超示：

右侧胸

腔积液。

朱金照副主任查房后指示：

今日再次予抽胸水减轻胸闷气促症状，明日予复查血常规、凝血四项，继续

予抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。

病情续观，遵嘱执行。

赖圳宾

2006-12-21胸穿记录

患者于今日下午行右胸膜腔穿刺术。

患者取坐位，以右侧肩胛下角线第九肋上缘为穿刺部位。

常规消毒皮

肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因4ml在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻1050ml。

术毕拔出穿刺针，以氨尔碘消毒穿刺点，覆

盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻后用胶布固定，嘱患者静卧。

整个术程顺利，患者无不适反应。

操作者：

赖圳宾、

陈志平。

赖圳宾

2006-12-24

今日查房，患者诉胸闷、气促缓解，无诉腹痛、无热、盗汗，精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常。

查体：

体温：

36.8℃，右下肺听诊呼吸音稍弱，上腹部轻压痛，余无特殊。

辅助检查回报：

血细胞分析

6分类：

白细胞计

数8.86×10^9/L，粒细胞百分比57.6％，淋巴细胞百分比35.9

％，红细胞压积27.6

％，血红蛋白浓度82g/L，血小

板计数355×10^9/L。

凝血四项：

基本正常。

朱金照副主任查房后指示：

现患者一般情况可，急性感染已得到控制，

明日予复查肝脏B超，如肝脓肿未能很好的吸收，可请肝胆外科行肝脓肿置管引流术，

治疗上继续予抗感染、补钾、

保肝利胆、营养支持及其它对症处理。

病情续观，遵嘱执行。

赖圳宾

2006-12-26

肝脓肿穿刺抽吸术记录

今日下午患者在彩超引导下，局麻下行肝脓肿穿刺抽脓治疗，抽出灰色粘稠脓液约

70ml，并用海超及甲硝唑

混合冲洗脓腔，术顺，术后患者无不适，安返病房，测血压：

125/76次/分，脉搏80次/分，嘱其平卧12小时。

病

情续观。

操作者：

洪俊峰。

赖圳宾

2006-12-28

朱金照副主任查房记录

今日查房，患者诉盗汗，睡眠差，无腹痛、胸闷、气促，无畏冷、发热，精神、食欲尚可，大小便正常。

查

体：

体温：

36.8℃，右下肺听诊呼吸音稍弱，上腹部轻压痛，余无特殊。

辅助检查回报：

（2006-12-25）B超示：

肝右叶混合性占位（大小约

6.11x4.95cm），穿刺术后较前缩小，胆、胰、脾未见明显异常。

（2006-12-27）右侧胸

腔积液。

朱金照副主任查房后指示：

现患者一般情况可，感染已得到控制，今改海超针为海超胶囊口服，停用甲硝唑，加用至灵胶囊，今再予胸腔穿刺抽胸水治疗，余治疗同前。

病情续观，遵嘱执行。

赖圳宾

第8页

南京军区福州总医院病历

姓名病区（科）肝胆内科床号ID号住院号

2006-12-28胸穿记录

患者于今日上午行右胸膜腔穿刺术。

患者取坐位，以右侧肩胛下角线第九肋上缘为穿刺部位。

常规消毒皮

肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因4ml在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感消失时，将60ml注射器

接到针座后胶皮管上，松开止血钳，抽出淡黄色胸水约600ml，留两管分别送常规、生化，最后将地塞米松、阿米

卡星注入胸腔。

术毕拔出穿刺针，以氨尔碘消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻后用胶布固定，嘱患

者静卧。

整个术程顺利，患者无不适反应。

操作者：

赖圳宾、陈志平。

赖圳宾

南京军区福州总医院

肝脓肿穿刺治疗前谈话记录及知情同意书

姓名

术前诊断

手术适应症和禁忌症拟施手术

术前准备

术中术后可能出现的并发症和医疗意外

医院声明

患方意见

性别女性年龄岁地址

肝脓肿

符合手术适应症，无手术禁忌症。

肝脓肿穿刺抽脓治疗拟行麻醉局麻

1、禁食；2、完善术前检查；3、肌注维生素K1；

1、肝出血；5、因各种原因操作失败；

2、消化道穿孔；血、气胸；6、心跳、呼吸骤停

3、感染扩散；；

4、术中及术后疼痛；

医生将严格按医疗工作制度及操作常规进行手术，尽量避免以上情况的发生。

但由于某些不可预知的原因，以上情况有时仍有可能发生。

当然医院会尽力救治，但经抢救后即使效

果不佳或无效，院方仍将按规定收取医疗费用。

患者或家属及单位应做好思想准备。

若同意手术，签字为证。

如不同意手术，医院决不勉强。

有关手术中和手术后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者及单位完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意手术，签字生效。

若出现需要外科处理的并发症，同意无条件转外科治疗。

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南京军区福州总医院病历

姓名病区（科）肝胆内科床号ID号住院号

患者签名家属签名与患者关系

谈话医师

柳刚

主治医师

朱金照

科主任

张志坚