多 脏 器 衰 竭.docx

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多脏器衰竭

多脏器衰竭

1.卧床休息：

可取半卧位，有利于患者膈肌下降，改善呼吸，严重心力衰竭取端坐卧位，两腿下垂。

2.饮食护理：

心力衰竭并伴水肿患者限制钠盐和水分摄入，饮食以清淡、易消化、低热量为主；肾功能、肝功能衰竭患者给予高热量、高维生素、低蛋白、易消化食物。

3.氧疗：

心力衰竭患者应高浓度、高流量给氧，病情稳定后予持续吸氧2-4L/分为宜；急性肺水肿患者应立即给予酒精湿化吸氧；呼吸衰竭患者根据病情给予持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，呼吸抑制不能有效通气时给予机械通气。

4.病情观察：

24小时心电、生命体征监护，随时发现心律失常、缺氧、少尿等情况。

5.出入液量管理：

准确记录出入液量，尽量控制入量，以免入量过多造成心脏负荷过重；使用利尿剂时密切观察尿量；合理安排输液顺序、输液速度，维持水电解质酸碱平衡。

6.皮肤护理：

观察水肿部位皮肤有无苍白、发红、破溃、褥疮发生，保证床单平整，定时协助患者翻身、按摩，动作轻柔。

7.预防和控制感染：

翻身、拍背，做好呼吸道湿化，加强气道管理；严格无菌操作，遵医嘱留取痰标本做细菌培养，选择敏感抗生素；做好口腔、会阴部护理，减少不必要的介入性操作。

8.药物疗效和不良反应的观察：

洋地黄类药物使用注意心率和患者感觉；正性肌力药和血管活性药监测心律、血压变化，做到及时发现及时调整。

9.心理护理：

结合病情采用暗示疗法、顺势疗法、触摸等树立患者战胜病魔的信心，安慰、鼓励、关心患者，病情允许下可给予镇静或镇痛药。

脑出血

1．按神经系统疾病一般护理常规。

2．尽量减少对病员的搬动和刺激，绝对卧床休息四周，昏迷者按昏迷病员护理常规。

3．严密观察意识、瞳孔、血压和生命体征的变化。

4．每2小时翻身、拍背、吸痰一次，如气管分泌物多而深且不宜咳出，及早做气切的准备，做好人工呼吸的准备。

 5．对昏迷或吞咽困难者，可予鼻饲，加强对胃部应激性溃疡出血的监护。

6．准确记录24小时出入量。

7．定时翻身，加强皮肤护理，加强肢体功能锻炼，避免关节强直畸形。

 8．加强大小便的护理。

9．急性期脱水治疗，严密观察水电解质平衡。

脑梗塞

一、心理护理

多于病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生，发展和预后的客观规律，保持平静的心态，避免情绪激动，多于大家交流，减轻精神压力，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。

二、一般护理

1.病室要清洁，安静，光线柔和，空气新鲜。

良好的休养环境，病人精神愉快可促进新陈代谢，增强食欲及各器官的功能。

　　2.供给足够的水分，宜食清淡易消化，低脂，高蛋白高维生素饮食。

对胃肠功能低下者注意少食多餐，提高每餐质量。

必要时鼻饲饮食，做好口腔清洁的护理。

　　3.定时加服饮料，热开水，少饮茶及咖啡，戒烟酒。

注意训练排便习惯，必要时可用甘油栓，番泻液或灌肠通便。

　　4.对尿潴留病人，严格做好留置导尿的护理，注意尿量，尿色及性质的变化。

女病人注意会阴部的清洁卫生，每日冲洗一次。

　　5.病人运动，感觉障碍，局部血液循环差，注意皮肤护理。

减少和避免压迫，保持床铺平整干燥，每1-2小时翻身，排背，按摩受压部位，可用红花酒按摩，改善循环，防止压创发生。

　　6.注意保暖，防止受凉。

注意防止烫伤发生。

7.保持呼吸道通畅，必要时给育秧气吸入。

对意识清楚者，翻身排背同时鼓励咳痰可配合雾化吸入，预防肺炎发生。

急性心肌梗死

一、病情观察

1.病人对有关疾病知识的了解程度、心理状态、自理能力。

2.血压、脉搏、心率、心律变化。

3.有无潜在并发症的发生。

二、症状护理

　　1.加强心电监护，密切观察24小时心电图、血压、呼吸，必要时进行血流动力学监测，注意尿量、意识等情况。

　　2.经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍有重度狭窄者，可紧急行经皮腔内冠状动脉成形术放支架术扩张病变血管。

　　3.疼痛发作时绝对卧床休息，注意保暖，遵医嘱给予及时有效的解除疼痛的药物。

4.合并心源性休克的护理：

按休克护理常规执行。

　　5.合并心律失常与心衰的护理：

按心率失常及心衰护理常规执行。

　　6.密切观察生命体征变化，预防并发症，如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。

7.行溶栓治疗时应密切观察有无出血倾向，发现异常及时报告医生。

三、一般护理

　　1.床边心电、呼吸、血压的监测，配备必要的抢救设备和用物。

　　2.卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，并限制探视，防止情绪波动。

病情稳定鼓励病人床上做肢体活动，并发症者应适当延长卧床休息时间。

3.给予半量清淡流质或半流质饮食，伴心功能不全者应适当限制钠盐。

4.保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。

　　5.与病人保持良好的沟通，了解病人的思想活动，尊重病人的人格，确认病人的痛苦，接受病人对疼痛的行为反应。

6.在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动。

四、健康指导

　　1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。

　　2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。

　3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。

4.注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。

　5.按医嘱服药，随身常备保健盒等，并定期门诊随访，坚持治疗。

　6.指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。

气管切开

一、观察要点

1.气管切开套管有无移位。

2.切开部是否感染。

二、护理措施

1.将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在18-22℃，湿度保持50—60％，气管套口覆盖2～4层纱布，定时以紫外线消毒室内空气。

2.手术之初患者一般取侧卧位，但要经常转动体位，防止褥疮；抬高床头30一45度，给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。

3.及时吸痰：

气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应及时清除气道中的痰液。

吸痰时要遵守操作规程，注意无菌操作。

吸痰前，高浓度吸氧2—3min，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔的用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。

一次吸痰时间不超过15秒，每次间隔3～5min，压力33.2—53.2kpa.

4.充分湿化：

（1）间接湿化法：

生理盐水1OOml，每次吸痰前后缓慢注入气管2—5ml，每日总量约200ml.湿化液每日更换。

（2）持续湿化法

以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入（泵人）气管内，滴速控制在4～6滴／分钟，每天不少于200ml。

5.预防局部感染：

气管套管每天取出清洁消毒2次，先用双氧水浸泡15分钟后，彻底洗净，然后用0.5％洗必泰醇浸泡15分钟，最后用生理盐水冲洗即可使用。

经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每日用0.5％碘伏消毒2次。

气管套管的纱布应保持清洁，每日更换。

6.每日给病人口腔护理2次。

7.关心体贴病人，给予精神安慰，患者经气管切开后不能发音，采用书面交谈或动作表示，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时设法固定双手。

气管插管

一、评估

　　1．发病原因，根据症状的不同来选择插管的方式。

2．插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。

3．插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质、气味及量。

4．气管插管的位置及气囊的充盈度。

5．气囊的压力。

二、症状护理

1．根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管及用物。

2．对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。

3．固定导管，检查其深度。

保持气管插管下端在气管分叉上1－2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。

选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。

4．保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰。

5．吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。

6．吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内－口腔－鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。

每次吸痰时间不能超过15秒。

7．监测气囊压力，放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小时将气囊放气5分钟，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压－25cmh2o.

8．做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。

9．气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。

三、一般护理

1．病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜。

2．定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。

3．保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500－3000ml.

4．更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。

5．拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。

6．拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。

7．给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。

呼吸衰竭

　　1．按呼吸系统的一般护理常规。

　2．室内空气流通，温度湿度适宜。

　　3．给予高蛋白，高热量，易消化，少刺激富含维生素类饮食。

　　4．正确合理氧疗，根据病情分型选择氧浓度。

I型呼衰给予高浓度与低浓度交替吸入。

II型呼衰以持续低流量吸氧。

氧浓度控制在24—28%。

　　5．保持呼吸道通畅。

指导病人做深呼吸及有效咳嗽技巧。

协助病人翻身，拍背，体位引流。

鼓励多饮水，促进痰液排出。

痰液粘稠者给予雾化吸入，必要时吸痰。

　　6．观察痰的性质，颜色及量，遵医嘱做痰培养加药敏试验。

　　7．备好抢救药品及用物。

密切观察神志及生命体征的变化，发现肺性脑病先兆及时报告医生并配合抢救。

　8．呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，应用碱性药物如碳酸氢钠时，应特别注意保持呼吸道通畅或人工辅助呼吸，避免二氧化碳潴留。

　　9．做好心理护理，加强健康宣教。

急性肾功能衰竭

一、病情观察

1．少尿期观察

（1）严密观察病情变化，监测水、电解质平衡，按病情做好各种护理记录。

（2）观察患者有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等高钾血症，有异常立即通知医师。

（3）血压异常按本系统疾病护理。

2．多尿期观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化。

3．恢复期观察观察用药不良反应，定期复查肾功能。

4．其余按本系统疾病护理常规。

二、对症护理

1．少尿期

（1）严格限制液体进入量，以防水中毒，按医嘱准确输入液体。

（2）饮食护理：

既要限制入量又要适当补充营养，原则上应是低钾、低钠、高热量、高维生素及适量的蛋白质。

2．多尿期供给足够热量和维生素，蛋白质可逐日加量，以保证组织的需要，给予含钾多的食物。

3．恢复期

（1）给予高热量、高蛋白饮食。

（2）鼓励逐渐恢复活动，防止出现肌肉无力现象。

三、一般护理

1．少尿期

（1）绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼。

（2）预防感染，做好口腔及皮肤护理，一切处置要严格执行无菌操作原则，以防感染。

（3）如行腹膜透析或血透治疗，按腹透、血透护理常规。

2．多尿期

（1）嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等，防止脱水、低钾和低钠血症的发生。

（2）以安静卧床休息为主。

3．恢复期控制及预防感染，注意清洁及护理。

四、健康指导

1．注意增加营养。

2．适当参加活动，避免过度劳累。

3. 定期复查。

高血压

1. 按循环系统一般护理常规。

2.二级高血压患者一般可参加工作，但不能作重体力劳动，休息、睡眠要充分。

血压持续升高，伴有心、肾、脑并发症者，应卧床休息，避免精神刺激。

3.给予低脂、低热量、低胆固醇饮食，多吃蔬菜水果，低盐食物，戒烟、酒及刺激性食物。

4.病人入院后连续三天，每天测血压2-4次，以后视病情每日一次或数次，测量前嘱病人静卧30分钟，测量时间及部位要相对固定。

5.熟悉高血压药物治疗及药物副作用，严格执行医嘱，剂量及用药时间要准确，并向病人介绍常用药物的副作用及防治方法。

6.合并心、脑、肾症状时，应按心血管病、脑血管病和尿毒症护理常规护理。

7.注意高血压危象和高血压脑病的出现，如血压突然显著升高，心跳加快、头晕、头痛、视力模糊、恶心、呕吐、甚至神志模糊、抽搐、昏迷、偏瘫等，即半坐卧位，有惊厥即加床栏，迅速配合医生用镇静、降压、脱水等处理。

使用脱水剂时宜快速滴注。

使用硝普钠时要现配现用，注意避光及控制滴速，严密观察血压的变化，每10-15分钟测血压一次。

8.做好卫生宣传工作，避免情绪波动，保持大便通畅，避免便秘时排便用力过度，必要时可用缓泻剂。

呼吸机临床应用

1．临床观察：

机械治疗的患者，须专人护理、密切观察治疗反应。

注意观察患者的精神神经症状及体征，观察皮肤、呼吸、心率、体温、尿量等情况，发现异常及时汇报医生，给予处理。

2.一般护理

（1）注意皮肤护理，常翻身拍背，以便于痰液排出，预防并发症。

（2）眼睛护理：

昏迷患者要注意预防眼球干燥、污染和并发角膜溃疡，可用生理盐水或凡士林纱布覆盖眼睛，也可涂眼药膏及滴注眼药水。

（3）加强口腔护理，预防口腔并发症。

（4）预防尿路感染；导尿注意无菌操作，观察排尿是否通畅，有否尿液潴留。

及早拔除导尿管。

（5）饮食护理：

应保证营养，除静脉路补液外，早期应鼻饲高热量流质饮食，患者清醒后应鼓励多进食，维持水电解质的平衡。

3.气管插管的护理：

插管应固定牢固，防止上下滑动，损伤气管粘膜，并注意防止气囊长期压迫气管粘膜而致溃疡坏死，可每3-4h套囊内气体排放一次，每次3~5分钟，放气前先行口腔、咽部吸引。

患者神志恢复时要预防自行拔管。

4.气管切开护理：

按气管切开护理常规。

5.吸吸道的湿化：

湿化方法有使用蒸汽发生器、雾化器和气管内直接滴注等三种。

（1）蒸汽发生器：

应将发生器内的水加温到50-70℃，及入气体可达32%饱和水蒸汽，符合人体生理要求。

（2）雾化器：

雾化液中可加入抗生素、支气管扩张剂等药物为呼吸道局部使用。

（3）气管内直接滴注：

可间歇式连续滴注。

间歇滴注每隔20-60分钟一次，每次不超过2ml，每昼夜滴入量不少于200ml。

6.呼吸道分泌物吸引：

注意无菌操作，一次吸痰不超过15秒，吸引负压以不超过0.04-0.053MPa为宜，若痰液稠厚，不易吸，应做呼吸道湿化后再吸，吸引手法要轻柔迅速，吸痰导管要左右旋转。

7.注意按医嘱调节呼吸机的呼吸频率、潮气量、吸呼比。

一般呼吸频率每分钟12-14次，潮气量10-12ml/kg，吸呼比为1：

1.5-2.0注意观察气道压力，一般0-2.6Kpa。

有气道压升高可能为导管弯曲或痰阻塞；气道压力低者，可能因导管连接不紧，气囊破裂等引起。

发现上述异常情况应及时通知医生，并给予相应处理。

8.拔管处理：

病情好转后拔管，应先将存留于口、鼻、咽喉及气管内分泌物吸引干净，将气囊放气后再次吸引气管内分泌物，方可拔管。

拔管后应密切注意呼吸、脉搏、血压等生命征变化，如有异常立即报告医生采取措施。

9.呼吸机各种导管应严格消毒，每天用广谱高效消毒液浸泡30分钟，晾干后送高压灭菌，拔管停机后应彻底消毒灭菌。

10.使用呼及机治疗时应备有简易人工呼吸器及手控装置呼吸器，供搬动患者及停电时使用。