论商业医疗保险和社会医疗保险的有效衔接 大学毕业设计.docx
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论商业医疗保险和社会医疗保险的有效衔接大学毕业设计
论商业医疗保险和社会医疗保险的
有效衔接
Studyofcommercialmedicalinsuranceandsocietymedicalinsuranceeffectiveengagement
摘要
现阶段我国的医疗保险体系主要由社会医疗保险和商业医疗保险组成。
商业医疗保险是指因身体伤残、疾病或医疗费用发生损失时,由保险人提供一次或者定期给付的保险。
它由商业性保险公司经营,是投保人或被保险人的一种自愿行为。
社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因疾病、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后因治疗和生活问题而给予经济帮助的,具有国家强制性质的一种社会保障制度。
商业医疗保险和社会医疗保险同属风险防范和风险转移机制,具有相同或类似的基本原理和运作机理,但是它们在性质、价值目标、补偿方式、保障水平、承保能力和范围方面都有很大的不同。
如今随着市场经济的发展和医疗制度的改革,人们的医疗负担开始加重,无论是从理论还是从实践来看,采取有效的措施实现商业医疗保险与社会医疗保险的衔接能带来良好的社会效应和经济效益,也是我国医疗保障制度改革的方向,只有社会医疗保险与商业医疗保险两者之间在明确经营范围后,优势互补,有效衔接,才能使整个社会的医疗保险体制走向成熟和完善。
为此,笔者分四个部分对上述问题进行论述。
第一部分对商业医疗保险和社会医疗保险的内涵进行了界定,并对二者进行了比较分析。
第二部分从现实的角度阐述了商业医疗保险和社会医疗的保险进行有效衔接的重要意义,它既是市场力量介入政府力量的体现,也是两种医疗保险共同发展的需要。
第三部分全面的分析了商业医疗保险和社会医疗保险的发展现状、相互关系及存在问题。
第四部分则从政府和保险公司两个方面入手,着重于政府和保险公司的互动研究,全面的解析了解决商业医疗保险和社会医疗保险衔接问题的切实办法。
本文研究的主要目标是针对我国商业医疗保险和社会医疗保险的现状,从政府和保险公司两个方面入手,着重于政府和保险公司的互动研究,全面的分析实现商业医疗保险和社会医疗保险的衔接问题的有效措施。
针对社会医疗保险与商业医疗保险的发展问题,不同的专家学者从不同的角度作了阐述。
但是专门论述本文界定意义的社会医疗保险与商业医疗保险问题并不多见。
本文的创新点在于认识到分别研究政府和保险公司是不够的,政府和保险公司必须通力合作。
其重点在于政府和保险公司必须进行互动式的研究,这样才能实现真正商业医疗保险和社会医疗保险的有效衔接。
关键词:
商业医疗保险;社会医疗保险;有效衔接
Abstract
AtthisstageofChina'smedicalinsurancesystemmainlybythesocialmedicalinsuranceandmedicalinsurancebusinesscomponent.Commercialmedicalinsuranceisbecauseofphysicaldisability,illnessormedicalexpenselosses,theinsuranceprovidedbyoneorperiodicpaymentsofinsurance.Itconsistsofcommercialinsuranceoperations,theinsuredortheinsuredpersonisavoluntaryact.SocialhealthinsuranceisresponsiblefortheestablishmentoftheStatetoaddresstheworkersduetoillness,maternityandwoundedandtemporarilylosttheabilitytoworkduetotreatmentandlifeissuesandtohelptheeconomy,withthemandatorynatureofanationalsocialsecuritysystem.Commercialmedicalinsuranceandsocialhealthinsurancebelongtoriskpreventionandrisktransfermechanismswiththesameorsimilarandthebasicprinciplesofoperationofthemechanism.buttheyareinthenature,valueobjectives,compensation,thelevelofunderwritingcapacityandscopeareverydifferent.
Nowwiththedevelopmentofmarketeconomyandthereformofthemedicalsystem,peoplebeganheavierburdenonthehealthcare,eitherfromthetheoryfrompractice,takeeffectivemeasurestoattainthecommercialmedicalinsuranceandsocialmedicalinsurancecanbeagoodconvergenceofsocialeffectsandeconomicbenefitstoChina'smedicalinsurancesystemforthedirectionofthereform,onlysocialmedicalinsuranceandmedicalinsurancebusinessintheclearbetweenthetwooperatingrange,complementaryadvantages,effectiveconvergence,sothatthewholecommunitycanthemedicalinsurancesystemtomatureandperfect.Tothisend,theauthoroftheabove-mentionedfourissuesdiscussed.
Thefirstpartofthecommercialhealthinsuranceandsocialmedicalinsuranceconnotationdefined,andacomparativeanalysisofthetwo.Thesecondpartfromarealisticperspectiveonthecommercialmedicalinsuranceandsocialmedicalinsuranceeffectiveconvergenceofthesignificanceofitisthestrengthofmarketforcesinthemanifestationoftwomedicalinsuranceiscommondevelopmentneeds.Thethirdpartofcomprehensiveanalysisofthecommercialhealthinsuranceandsocialdevelopmentofthemedicalinsurance,mutualrelationsandproblems.ThefourthpartoftheGovernmentandinsurancecompaniesfromthetwo-prongedapproach,focusingontheinteractionbetweentheGovernmentandinsurancecompaniesonacomprehensiveanalysisofthesettlementofcommercialmedicalinsuranceandsocialmedicalinsuranceconvergenceofpracticalways.
Themainobjectiveofthispaperistheviewofthecommercialhealthinsuranceandthestatusofsocialmedicalinsurance,andinsurancecompaniesfromthetwo-prongedcomprehensiveanalysisofthecommercializationofmedicalinsuranceandsocialmedicalinsuranceconvergenceofeffectivemeasures.Inconnectionwiththemedicalinsuranceandthedevelopmentofcommercialmedicalinsurance,differentexpertsandscholarsfromdifferentperspectivespresented.Focusedonthegovernmentandinsurancecompaniesmustbeinteractiveresearch,whichcanachievegenuinecommercialmedicalinsuranceandmedicalinsuranceeffectivesocialconvergence.
Keywords:
Commercialmedicalinsurance;socialmedicalinsurance;Effectiveconvergence
目录
引论1
(一)研究背景和意义1
(二)文献综述1
(三)研究内容和框架2
一、商业医疗保险和社会医疗保险有效衔接的分析2
(一)商业医疗保险和社会医疗保险的界定2
(二)商业医疗保险和社会医疗保险的比较3
(三)商业医疗保险和社会医疗保险的关系4
二、商业医疗保险与社会医疗保险进行有效衔接的重要意义5
(一)市场力量的介入有助于克服政府行为的局限性5
(二)社会医疗保险制度的完善和发展需要商业医疗保险的补充7
(三)二者的有效衔接可以为保险公司带来综合效益,促进经济发展7
三、商业医疗保险和社会医疗保险的现状分析8
(一)社会医疗保险现状8
(二)商业医疗保险现状9
(三)我国商业医疗保险和社会医疗保险发展中存在的问题10
四、商业医疗保险和社会医疗保险进行有效衔接的建议11
(一)政府要大力支持11
(二)保险公司自身要不断努力11
(三)政府和保险公司要通力合作12
主要参考文献15
后记16
引论
一、研究的背景和意义
现阶段我过国的医疗保险体系主要由商业医疗保险和社会医疗保险组成。
而我国尚处在社会主义初级阶段,社会医疗保险的基本职能是在低收入、低水平、低层次上,为社会成员提供最基本的医疗保障,满足社会成员最基本的医疗费用需求,但不能顾及个人对医疗服务的特殊需求。
按照现行的医疗制度改革方案,有很大一部分人不具备强制实行社会医疗保险的条件,而商业医疗保险则本着满足社会公众多层次、多方面、多标准医疗保障需求,满足的是个人特殊的医疗保障需求。
它不仅可以满足不同层次的人们对医疗保险的需求,而且可以弥补社会医疗保险无法顾及或顾及不到的服务领域。
国外医疗保险制度的成功实践也证明了商业医疗保险不仅可以使投保人始终获得良好的保险保障,获得优质的保险保健服务,还可以满足不同层次人们对医疗保险的不同需求。
商业医疗保险的作用十分重要,前景也十分乐观。
只有商业医疗保险和社会医疗保险在明确各自经营范围后,优势互补,有效衔接,同步运行,共同发展,才能使整个社会的医疗保险体制走向成熟和完善。
二、文献综述
针对社会医疗保险与商业医疗保险的发展问题,不同的专家学者从不同的角度作了阐述。
有学者认同社会保险与商业保险是存在衔接的。
不同之处在于,前者将“衔接”等同于“补充”,认为社会保险和商业保险是互为补充的。
各国医疗保险改革模糊了商业保险与社会保险的基本原则的差异和制度框架的限制。
基本原则的忽视使两个原本不同的制度几乎在现实中变得难以区分。
(仇雨临,2005)
外部政策环境研究人员认为宏观政策环境是影响商业医疗保险和社会医疗保险衔接的主要因素。
这些宏观政策因素包括如:
国家给予商业医疗保险与社会医疗保险的地位不平等,商业医疗保险与社会医疗保险界限不清,税收支持政策缺乏等。
(邱冉,2003)
保险公司内部问题研人员认为保险公司自身的经营管理水平是阻碍其发挥完善社会保障体系作用的主要因素。
有专家认为商业保险公司对经营医疗保险专业化程度不高、风险控制能力弱、服务水平低,阻碍了业务开展。
(吴定富,2004)
三、研究内容和框架
本文共分为四个部分,第一部分对商业医疗保险和社会医疗保险的内涵进行了界定,并对二者进行了比较分析。
第二部分从现实的角度阐述了商业医疗保险和社会医疗的保险进行有效衔接的重要意义,它既是市场力量介入政府力量的体现,也是两种医疗保险共同发展的需要。
第三部分全面的分析了商业医疗保险和社会医疗保险的发展现状、相互关系及存在问题。
第四部分则从政府和保险公司两个方面入手,着重于政府和保险公司的互动研究,全面的解析了解决商业医疗保险和社会医疗保险衔接问题的切实办法。
一、商业医疗保险和社会医疗保险有效衔接的分析
(一)商业医疗保险和社会医疗保险的界定
1.商业医疗保险的界定
商业医疗保险是指因身体伤残、疾病或医疗费用发生损失时,由保险人提供一次或者定期给付的保险。
它由商业性保险公司经营,是投保人或被保险人的一种自愿行为。
具体来说,在保险业界,对于医疗保险的理解和表述通常是商业健康保险。
这是因为,医疗保险的英文为healthinsurance,直接翻译为“健康保险”。
国际上对于“健康保险”的定义和范围有很多种说法,国内对“健康保险”定义理解也存在很大的分歧。
2005年12月底,保监会在《健康保险管理办法(草案)》中给出了如下的定义:
健康保险,是商业保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对健康因素导致损失给付保险金的保险。
而泰康人寿健康保险部总经理李良军认为:
目前在我国,不论是商业保险公司提供的,还是政府机构提供或推行的,主要还是医疗保险。
虽然有人把它们称为健康保险,但实质上,仍然只局限于医疗保险的范畴,因为保险人只是关注了被保险人遭受保险事故损失后的事后经济补偿,而根本就没有关注被保险人遭受保险事故损失前的预防保健和健康教育,以及被保险人生存期间的健康管理,内容上也还没有涉及护理保险和失能保险。
对比两个概念的表述可以发现,保监会和李良军所界定的健康保险范围是一致的。
不同的是李良军所称的医疗保险包括保监会健康保险内容的前两项即疾病、医疗保险。
本文认同李良军的界定范围,认为我国的商业医疗保险是狭义的健康保险,注重的是对医疗费用进行的保险,它是一项契约行为,在被保险人发生契约规定范围内的保险责任时,由保险人补偿医疗费用或给付保险金。
鉴于我国目前并不存在真正意义上的健康保险,即其名虽为商业健康保险实则为商业医疗保险。
因此,本文下面的论述中对这两个概念不做区别对待。
商业医疗保险的称呼是与社会医疗保险相对应的一种说法,至于在本文中提及的商业健康保险等同于商业医疗保险,是为了沿用保险界的习惯说法。
2.社会医疗保险的界定
社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因疾病、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后因治疗和生活问题而给予经济帮助的,具有国家强制性质的一种社会保障制度。
社会医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。
因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳,医疗保险费由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。
传统计划经济时期,中国的城镇医疗保险制度主要包括公费医疗制度和劳保医疗制度。
公费医疗和劳保医疗是政府和企业举办的社会医疗管理形式。
20世纪80年代,中国医疗制度改革的主要内容在于职工就医适当负担部分医疗费用及改革医疗管理制度和经费管理办法,部分省市开展了离退休人员的社会统筹和实行职工大病医疗费用社会统筹,90年代中后期以后,开展了“统账结合”的医疗保险制度改革探索。
经过多年探索,我国确立了新型职工医疗保险的制度框架。
在城市建立了一种新型的社会医疗保险模式—个人账户与社会统筹相结合的医疗保险制度。
对于以上界定已为大家所认同,并不存在大的争议。
本文所探讨的我国城镇的社会医疗保险立足改革后的新型城镇医疗保险制度,以1998年通过的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》为依据。
对农村及旧有的各种形式的医疗保险模式不做探讨,文中除特殊说明,所论述的社会医疗保险与商业医疗保险均限定在城镇范围。
(二)商业医疗保险和社会医疗保险的比较
商业医疗保险和社会医疗保险同属风险防范和风险转移机制,具有相同或类似的基本原理和运作机理,如“大数法则”或“平均数法则”,均以人的生命健康为标的,但二者亦有本质的不同。
从不同的角度分析,两者在以下几个方面存在重大差异:
1.性质不同
商业医疗保险中,保险人是商业保险公司,保险合同是保险人与被保险人基于自愿买卖保险产品的商业契约,双方是一种自愿的契约关系。
而社会医疗保险则由国家立法强制实施,属于政府行为,其保险合同往往具有强制性的法律或者行政管理条文规定直接实施。
2.价值目标不同
商业医疗保险是商业保险公司经营的一个险种,它作为保险公司的一项金融业务具有以盈利为目的并趋于利润最大化的性质。
而社会医疗保险的这一特点与商业医疗保险形成了强烈反差。
社会医疗保险作为政府行为,首先必须以社会价值为目标,其目的在于保证公民在患病时能够得到应有的医疗保健服务,不因为疾病及其治疗而使其生活受到影响。
3.二者的补偿水平及保障方式不同
商业医疗保险这种自愿性的人身保险待遇的给付一般都是一次性的,给付的水平的确定只考虑保险人缴费额的多少,而不考虑其他因素。
而社会医疗保险作为社会保险的一种,其保险水平的确定既要考虑劳动者原有的医疗保健水平已经国家财政的承受能力,还要随着社会经济以及医学发展相应提高保障水平,以此来分享社会经济发展的成果。
4.承保能力和范围不同
商业医疗保险在提供保险的能力和范围上无法与社会医疗保险比拟,因为社会医疗保险是一种政府行为,而政府作为拥有“暴力潜能”的国家机器,无疑拥有某些强制权力,如政府有权征税以实现对社会性风险的保险,从而保障公民获得的实际保障水平等。
政府的这种运用强制权力的能力意味着政府可以做商业保险公司做不到的事情,从而可以在全社会范围内分散风险。
(三)商业医疗保险和社会医疗保险的关系
1.商业医疗保险和社会医疗保险在某种程度上此消彼长
首先.由于我国经济尚欠发达.中低收八阶层占人口的绝大多数,保险资源与西方国家相比十分有限,两种保险在实际运行中无疑要存在相互竞争、冲突的一面,一方的发展往往会削弱另一方的发展。
它们之间冲突的激烈程度取决于公民的收入水平及社会保障的普及程度另外.当国家重视福利保障事业,对包括社会医疗保险在内的社会保障预算增加后,国民的医疗保障程度会得到提高,客观上会弱化人们的保险意识.降低他们对商业医疗保险的需求。
中国的现实情况正反映这一点,但随着人民牛活水平的提高,保险需求量相应增大,则两种保险都能增长。
2.两在医疗保险还存在相互促进共同成长的一面
(1)我国基本医疗保险制度的建立为商业医疗保险的发展提供了极好的发展机遇
基本医疗保险的费率水平的降低意味着原有国家福利性医疗费用的削减,倘若维持原有的医疗保障水平,将会有大量的医疗费用转化为对商业医疗保险的需求。
同时,基本医疗保险制度在保证了城镇职工基本医疗保险待遇的同时,也意味着职工支付非基本医疗保险需求能力的增加,被较低水平的医疗保障压抑的医疗需求将得到释放。
在我国多层次的医疗保险体系中,商业医疗保险可借助其先进的管理手段和灵活的经营策略,接受社会机构和其他补充性医疗保险机构对特定项目的委托管理,以及其他补充性医疗保险计划的再投保,这些都是商业医疗保险迅速发展的新机遇。
(2)“广覆盖.低水平”的新型医疗保险制度为商业医疗保险的发展提供了可行路径
据预测,医疗保险制度改革完成后,享受基本医疗保险的职工将达到两亿人左右,这同我国十三亿人的总人数相比,仍是一个小数字。
由于我国特有的城乡二元结构以及区域经济发展的极度不平衡,使得目前这种以“广覆盖”为特征的基本医疗保险制度难以全面满足不同地区不同阶层人们的需要,适时引入商业医疗保险在现行的格局下是一个较为可行的选择。
另外.这种“低水平”的基本医疗保险制度只能向城镇职工提供最基本的疾病医疗保险,很多重大疾病及高费用治疗手段被排除在外,而且医疗费封顶。
很多参加了社会医疗保险的人的一个共同感受,就是医疗保险水平比公费医疗时代降低。
要提高保障水平,购买商业医疗保险是一个合理的现实途径。
(3)两种医疗保险在现实中可以相辅相成,提高整体社会保险的经营管理水平
由于社会医疗保险具有强制性,大多数公民都必须参加,当发生医疗支出时,他能通过社会医疗保险给付而确保生活稳定,这些客观事实能让人们看到保险的实际效果和必要性,从而唤醒并增强保险意识。
而保险意识的增强对商业保险的普及推广可起到一定的宣传推动作用。
这种作用在保险资源尚待开发的地区最为明显。
社会医疗保险不仅有促进商业保险发展的一面,还有保持其稳定的一面。
如果人们既参加了社会医疗保险,又参加了商业医疗保险,当他们遭遇疾病时,可从社会保险处获得补偿,使收人不致于大幅度减步,仍能缴纳商业保险的保险费,这样就能有效地减少商业医疗保险的失效或解约,维持商业医疗保险的稳定。
社会医疗保险的普及和发达,还可以使商业医疗保险减少赔偿支出。
如果社会医疗保险的服务设施能得到普及,人们一般的疾病可以在早期得到及时医治,不致于酿成大病:
使一般死亡率及大病发生率普遍降低,既可减少商业医疗保险金的开支(小损害免赔),也可减少死亡保险金的开支:
而商业保险公司之问相互竞争、争相引进保脸新技术、改进工作方法,在推动商业保险发展的同时,也给社会保险提供了可供选择的新方法、新思维,有助于提高包括社会医疗保险在内的整体社会保险的经营管理水平。
二、商业医疗保险和社会医疗保险有效衔接的重要意义
(一)市场力量的介入有助于克服政府行为的局限性
1.商业医疗保险和社会医疗保险有效衔接有利于提高资源配额制的效率
由政府统一强制人们购买社会医疗保险无法反映消费者偏好,并在一定程度上导致效率损失。
社会医疗保险是介于公共品和私人品之间的一种物品,其权利与责任之间并不是绝对严格对等。
政府过度地介入这一领域,排除了人们自主交易的灵活性和选择的多样性,从而带来交易成本的增加和资源配置的低效率,而人们又不能通过“不同意”或者“退出”的行为来避免损失。
这样从整个
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