脑瘫个人资料档案空白表.docx

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脑瘫个人资料档案空白表

1.广东省肢体残疾儿童康复档案

2.肢体残疾儿童咨询表

3.肢体残疾儿童的医疗记录

4.肢体残疾儿童引导式教育筛查表

5.肢体残疾儿童粗大运动功能评估表

6.肢体残疾儿童实用技能记录表

7.评估用具

8.认知能力记录表

9.社交能力记录表

10.评估分析及目标制定表

11.肢体残疾儿童长短期学习目标及进度

12.肢体残疾儿童主题教学认知进度记录

13.肢体残疾儿童月学习记录

14.肢体残疾儿童非经常性事件记录

15.肢体残疾儿童GMFCS、MACS、CFCS评级说明

16.广东省肢体残疾儿童（脑瘫）年度总结报告

17.家长反馈

广东省肢体残疾儿童康复档案

档案编号

贴照片

姓名　　　

性别

出生年月

户口所在地省市县（区）

材料目次

1

肢体残疾儿童咨询表（新入）

8

肢体残疾儿童常规流程表

2

医疗记录（新入）

9

主题教学认知进度记录

3

引导式教育筛查表（新入）

10

月学习记录

4

标准化评估表（GMFM88项）

11

非经常性事件记录

5

肢体残疾儿童实用技能记录表、认知能力记录表、社交能力记录表

12

肢体残疾儿童粗大动作功能分类系统（GMFCS）、徒手能力分类系统（MACS）、沟通功能分类系统（CFCS）的说明

6

评估分析及目标制定表

7

肢体残疾儿童长短期学习目标及进度表

13

学期总结报告

14

家长反馈

备注：

新入的儿童需填写第1、2、3项。

肢体残疾儿童咨询表

咨询日期：

记录者：

儿童个人资料：

姓名：

出生日期：

性别：

男﹙﹚女﹙﹚

诊断：

脑瘫的分型：

痉挛型﹙﹚肌张力障碍型﹙﹚手足徐动型﹙﹚共济失调型﹙﹚其它：

曾接受过治疗：

出生地点：

视觉：

正常﹙﹚有视障﹙﹚听觉：

正常﹙﹚有听障﹙﹚癫痫：

有﹙﹚没有﹙﹚有服药﹙﹚

食物过敏：

有﹙﹚没有﹙﹚其它疾病：

家庭资料：

父亲姓名：

父亲年龄：

父亲职业：

母亲姓名：

母亲年龄：

母亲职业：

家庭地址及邮编：

联络电话：

儿童之起居生活主要由谁协助照顾：

□父亲□母亲□祖父／母　□外祖父／母　□其它：

___________________

家居生活技能：

进餐：

独立﹙﹚少量帮助﹙﹚大量帮助﹙﹚完全协助﹙﹚食物质地：

软﹙﹚硬﹙﹚流

质﹙﹚其它（）备注：

喝水：

独立﹙﹚少量帮助﹙﹚大量帮助﹙﹚完全协助﹙﹚

通常使用：

奶瓶（）杯（）勺子（）吸管（）其它（）

备注：

如厕：

独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）口语表示需要（）手势表示

需要（）表情或身体语言表示需要（）

梳洗：

独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）备注：

穿衣、穿鞋袜：

独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）备注：

儿童的兴趣：

玩具的类型：

简单因果关系玩具，例：

摇铃（）操作玩具，例：

搥床、串珠（）

假想玩具，例：

扮家家、电话（）最喜欢的玩具：

游戏的方式：

独自玩耍（）与成人玩耍（）与小朋友玩耍（）观看别人玩耍（）

消闲的方式：

看电视（）阅读（）画画（）唱歌（）户外玩耍（）其它

儿童情绪表现：

主动表达（）含蓄（）负面行为（）例如：

发脾气（）伤害自己（）

备注：

儿童在家中通常的活动（注明通常在什么位置）：

____________________________________家长对儿童的期望：

肢体残疾儿童的医疗记录

内容：

病历报告/医院小结、儿童健康防疫本的复印件。

肢体残疾儿童引导式教育筛查表

筛查日期：

筛查者：

儿童姓名：

进行姿势

活动

体能

精细

沟通

认知

社交

自理

地席

与儿童打招呼，请他说出自己的名字

口语□

表情□

手势□

目光注视□

引导儿童在地席上除去鞋袜

保持坐好□

左□

右□

参与意欲□

邀请儿童躺卧

头于中线□

双手垂直□

双脚伸直□

两边对称□

理解要求□

以教具从身体一边移到身体另一边

头部转动□

追视教具□

询问儿童要不要教具

口语回应□

表情回应□

动作回应□

以教具放于一边，要求从仰卧转为俯卧

动作协调□

理解要求□

动作计划□

俯卧姿势

头部抬高□

前臂支撑□

双脚伸直□

两边对称□

备注：

给予教具把玩

伸出左手□

伸出右手□

把教具移至90°

转动身体□

动作协调□

空间概念□

席上位置转移：

卧位-席上坐位，席上坐位-凳上

双膝承力□

双手支撑□

地席

邀请儿童仰转身及坐起

动作协调□

手撑着地□

理解要求□

动作计划□

邀请儿童坐好

（能坐在凳上的儿童，在凳上进行以下活动）

头于中线□

双手按地□

双脚微曲□

两边对称□

备注：

在儿童背后摇铃

追踪声源□

邀请儿童与工作员推球{询问儿童要不要}

单手按地□

伸出手□

推球□

口语回应□

动作回应□

懂得轮流□

邀请儿童把球推给家长

理解指令□

注视家长□

出示杯、勺子、毛巾、梳。

询问儿童物件用途

口语回应□

动作回应□

理解名称□

假想行为□

请儿童用毛巾抹不同的身体部分

头□手□

脚□眼□

耳□口□

备注：

邀请儿童请家长喝饮料

口头邀请□

动作邀请□

作出邀请□

站立

引导儿童从席上或凳上站起来

记录方式：

抓握家具□

参与意欲□

引导儿童站好

头于中线□

双手伸直□

双膝伸直□

双脚放平□

腰挺直□

备注：

步行

邀请儿童走数步:

注明辅助（辅助用具）或独立

记录步态：

参与意欲□

上下楼梯

抬脚□

参与意欲□

靠坐

台前

邀请儿童坐于枱前

动作协调□

有方向感□

维持坐好

头于中线□

双手按台□

双脚踏地□

挺直腰背□

备注

邀请儿童玩一些因果关系玩具

拔□推□

摇□敲□

按□抓握□放手□

明白关系□

邀请儿童玩一些操作玩具

明白关系□

引导儿童堆积木

握物方式

手掌□

前二指□

前三指□

空间概念□

邀请儿童说出积木颜色

说出一种□

说出二种□

说出三种□

开瓶盖并把小珠放入瓶中

固定能力□

前二指□

前三指□

空间概念□

拿出一本儿童简单故事书给儿童阅读

翻书□

口语描述□

一页一页□

描述图片□

读出文字□

告诉儿童活动已结束

挥手道别□

口语□

手势□

微笑□

注视□

在有“□”的范围内打分

4分：

独立完成3分：

口头提示2分：

少量协助完成　1分：

大量协助完成　0分：

没有意识完全被动

1、肢体残疾儿童粗大动作功能分类系统（GMFCS）

2、徒手能力分类系统（MACS）

3、沟通功能分级系统（CFCS）

GMFCS、MACS及CFCS：

参考目录12

肢体残疾儿童粗大运动功能评估表

（GMFM88项）

姓名：

性别：

年龄：

出生日期：

年月日入园时间：

项目

得分

日期

日期

日期

仰卧位与俯卧位（17项）

0123

0123

0123

1.仰卧位：

头正中位,最大限度左右对称转动头部

2.仰卧位：

双手于正中位,双手合拢

3.仰卧位：

抬头45度

4.仰卧位：

右侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲

5.仰卧位：

左侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲

6.仰卧位：

伸出右上肢、手，越中线抓玩具

7.仰卧位：

伸出左上肢、手，越中线抓玩具

8.仰卧位：

向右侧翻身到俯卧位

9.仰卧位：

向左侧翻身到俯卧位

10.俯卧位：

竖直抬头

11.肘支撑俯卧位：

竖直抬头，肘部伸展，胸部离开床面

12.肘支撑俯卧位：

右前臂水平支撑躯体，左上肢充分向前伸直

13.肘支撑俯卧位：

左前臂水平支撑躯体，右上肢充分向前伸直

14.俯卧位：

向右侧翻身到仰卧位

15.俯卧位：

向左侧翻身到仰卧位

16.俯卧位：

使用四肢向右侧旋转90度

17.俯卧位：

使用四肢向左侧旋转90度

得分

得分

得分

坐位（20项）

0123

0123

0123

18.仰卧位：

检查者握婴儿双手，自行牵拉成坐位，头部能控制

19.仰卧位：

向右侧翻身到坐位

20.仰卧位：

向左侧翻身到坐位

21.坐于垫子上：

检查者支撑胸部，头部保持正中位3秒钟

22.坐于垫子上：

检查者支撑胸部，头部保持正中位10秒钟

23.用上肢支撑坐于垫子上，保持5秒钟

24.坐于垫子上：

没有上肢支撑，保持3秒钟

25.坐于垫子上：

身体前倾触摸玩具后，不用上肢支撑恢复坐位

26.坐于垫子上：

触摸右后方45度玩具后恢复坐位

27.坐于垫子上：

触摸左后方45度玩具后恢复坐位

28.右侧坐：

没有上肢支撑，保持5秒钟

29.左侧坐：

没有上肢支撑，保持5秒钟

30.坐于垫子上：

有控制的从坐位趴成俯卧位

31.足向前坐于垫子上：

向右侧转成四点支撑位

32.足向前坐于垫子上：

向左侧转成四点支撑位

33.坐于垫子上：

不使用上肢帮助，躯体旋转90度

34.坐于椅凳上：

不使用上肢和足支撑，保持10秒钟

35.站立位：

从站位坐到凳子上

36.坐在地板上：

从地板上坐到凳子上

37.坐在地板上：

从地板上坐到椅子上

得分

得分

得分

爬和跪（14项）

0123

0123

0123

38.俯卧位：

向前方腹爬1.8米

39.四点支撑位：

用手与膝支撑身体，保持10秒钟

40.四点支撑位：

从四点位到坐位，不用手支撑

41.俯卧位：

转成四点支撑位，用手、膝负重

42.四点支撑位：

右上肢前伸，手高于肩

43.四点支撑位：

左上肢前伸，手高于肩

44.四点支撑位：

向前爬行或拖行1.8米

45.四点支撑位：

向前交替性四点爬1.8米

46.四点支撑位：

用手和膝/脚