济南市政工程竣工验收表格.docx

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济南市政工程竣工验收表格

附表

1隐蔽工程验收记录

2地基与基槽验收记录

3分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录

4桩基成孔验收记录

5竣工验收监督通知书（SZZJ21）

6竣工验收人员组成名单（SZZJ21-01）

7竣工验收方案（SZZJ21-02）

8竣工验收条件审查表（SZZJ21-03）

9施工单位《竣工报告》（SZZJ21-04）

10监理单位《竣工质量评估报告》（SZZJ21-05）

11勘察单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-06）

12设计单位《竣工质量检查报告》（SZZJ21-07）

13单位（子单位）工程观感质量评价记录

13.1单位（子单位）工程观感质量评价记录（道路工程）

13.2单位（子单位）工程观感质量评价记录（桥梁工程）

13.3单位（子单位）工程观感质量评价记录（排水管道工程）

13.4单位（子单位）工程观感质量评价记录（构筑物工程）

13.5单位（子单位）工程观感质量评价记录（河道工程）

13.6单位（子单位）工程观感质量评价记录（隧道工程）

14单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录

14.1单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（道路工程）

14.2单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（桥梁工程）

14.3单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（排水管道工程）

14.4单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（构筑物工程）

14.5单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（河道工程）

14.6单位（子单位）工程结构安全及使用功能评价记录（隧道工程）

15单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录

15.1单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（道路工程、桥梁工程）

15.2单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（排水管道工程）样表

15.3单位（子单位）工程安全及使用功能评价记录（构筑物工程）

16单位（子单位）工程质量竣工预验收记录

17单位（子单位）工程质量竣工验收记录

18《竣工验收报告》SZZJ22

表1

隐蔽工程验收记录

年月日

工程名称

施工单位

隐检项目

隐检部位

隐检

依据

施工图纸号，设计变更/洽商（编号）及有关国家现行施工标准规范等。

主要原材料及构配件质量证明文件及现场复试情况：

隐检内容

质量情况

备注

施工工艺、施工措施和具体做法

细节处理情况

强制性标准执行情况

（附施工检测报告、现场查验并记录）

图示：

验收

结论

建设单位

监理单位

监理工程师

施工项目

技术负责人

质检员

勘察单位

设计单位

注：

本表格是通用表格，可根据具体隐检工程内容选择项目填写。

表2

地基与基槽验收记录

工程名称

验槽日期

年月日

验槽部位

依据：

施工图纸（施工图纸号）设计变更洽商及地基勘察报告（编号）及有关规范规程。

验槽内容：

1．基坑位置，平面尺寸

2．基坑开挖地质勘察报告第层，持力层为层。

3．基底绝对高程和相对标高

4．地基承载力检测情况（检测报告编号：

）

5．土质情况

（附：

□钎探记录及钎探点平面布置图）

6.地下水位情况：

7.其他。

申报人：

检查意见：

检查结论：

□无异常，可进行下道工序□需要地基处理后，重新验收

建设单位

设计单位

勘察单位

监理单位

施工单位

项目技术负责人：

项目负责人：

项目负责人：

总监理工程师：

项目技术负责人：

项目经理：

表3

分部（基础与主体结构、关键分项）工程质量验收记录

编号：

工程名称

分部工程名称

施工单位

技术部门负责人

质量部门

负责人

分包单位

分包单位负责人

分包技术

负责人

序号

分项工程名称

验收批数

施工单位检查评定

验收意见

1

2

3

4

5

6

7

8

9

质量控制资料

安全和功能检验

（检测）报告

观感质量验收

验收单位

分包单位

项目经理：

年月日

施工单位

项目经理：

年月日

设计单位

项目负责人：

年月日

监理单位

总监理工程师：

年月日

建设单位

项目负责人（专业技术负责人）：

年月日

注：

分部工程分多次验收时，每次均应填写子分部验收记录，子分部验收记录汇总成分部验收记录。

表4

桩基成孔验收记录

工程名称

验孔日期

年月日

验孔部位

依据：

施工图纸（施工图纸号）设计变更洽商及地基勘察报告（编号）及有关规范规程。

验收内容：

1.孔位偏差。

2.护筒顶标高；

设计桩顶标高；设计孔底标高；设计孔深；

成孔时孔底标高；成孔时孔深；

设计孔径；成孔孔径；

检孔器检孔情况；

孔的倾斜度。

3.（支承桩还应填写：

标高米时进入风化岩；标高米时进入中风化岩层；

标高米时进入微风化岩层；设计要求；成孔时孔底地质；）

申报人：

检查意见：

检查结论：

□符合设计及规范要求，可进行下道工序□不符合

建设单位

设计单位

勘察单位

监理单位

施工单位

项目技术负责人：

项目负责人：

项目负责人：

总监理工程师：

项目技术负责人：

项目经理：

表5

SZZJ21

竣工验收监督通知书

工程质量监督站：

我单位建设的工程已达到竣工验收标准，具备竣工验收条件，满足住房和城乡建设部《房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收规定》[2013]171号的要求。

现拟定于年月日组织勘察、设计、施工、监理等有关单位进行竣工验收，请你单位派人对验收工作进行监督。

附：

建设工程竣工验收人员组成名单及工程竣工验收方案。

注：

1、建设单位应在工程竣工验收7个工作日前，将本通知书报质量监督机构；2、竣工验收组应包括建设、勘察、设计、施工（含分包单位）、监理等单位（项目）负责人及其他有关方面专家。

3、同时提交以下资料：

1）施工单位《竣工报告》SZZJ21-04；2）监理单位《竣工质量评估报告》SZZJ21-05；3）勘察单位《竣工质量检查报告》SZZJ21-06；4）设计单位《竣工质量检查报告》SZZJ21-07；5）工程质量事故（问题）处理有关文件资料。

建设单位（公章）：

年月日

注：

1、由建设单位填写，质监站存档。

2、正常情况下，勘察单位参加竣工验收。

表6SZZJ21-01

竣工验收人员组成名单

项目

姓名

单位名称

资格级别

（或职称）

专业

职务

备注

组长

副

组

长

成员

注：

1、此表由建设单位填写，报质监站一份。

2、工程竣工验收由建设单位组织，组长应由建设单位项目负责人担任。

各责任主体（项目）负责人必须参加竣工验收，否则，竣工验收日期顺延。

表7SZZJ21-02

竣工验收方案

工程名称

工程地址

建设性质

开工日期

竣工日期

结构形式

工程竣工报告报审情况

监理评估报告报审情况

一、验收时间：

年月日

二、验收地点：

三、验收人员组成：

见上表。

四、验收内容及及执行验收规范：

按现行国家验收规范和设计要求验收。

五、验收程序：

（一）建设、勘察、设计、施工、监理等单位分别汇报工程合同履约情况和工程建设各环节执行法律、法规和工程建设强制性标准情况。

各单位对汇报内容有没有需提的问题。

（二）建设、勘察、设计、施工、监理等单位确认工程档案资料完备情况。

（三）实地查验工程实体质量。

根据现行国家工程验收标准对道路、桥梁及排水工程质量进行观感检查。

（四）建设、勘察、设计、施工、监理等单位根据现行国家工程验收标准，综合本工程施工过程中地基、基础、主体等工程质量情况对工程施工、设备安装质量和各管理环节等方面作出总体评价，讨论本工程是否达到工程质量合格标准，能否交付使用。

（五）形成工程验收意见，验收组人员签字认可。

（六）质量监督站人员对工程竣工验收的组织形式、验收程序、执行验收规范等情况进行监督，对符合要求者予以认可，发现有违反建设工程质量管理规定行为的，责令改正。

（七）建设单位总结发言。

（八）其他。

（可加附页）

（参与验收的建设、勘察、设计、施工、监理等单位不能形成一致意见时，应报质量监督站进行协调，待意见一致后，重新组织工程竣工验收。

）

注：

1、此表由建设单位填写，报质监站一份。

情况复杂的工程，建设单位应另制定详细验收方案附后。

2、填表内容应包括：

验收程序、各责任主体签字认可的质量文件审查，工程现场抽查，验收执行标准。

表8SZZJ21-03

竣工验收条件审查表

工程名称

工程造价（万元）

建设单位

竣工日期

工程竣工验收条件审查情况

1.建设单位提供完成工程设计和合同约定的各项内容的证明□有□无

2.施工图设计文件审查意见□有□无

3.施工单位《工程竣工报告》□有□无

4.监理单位《工程质量评估报告》□有□无

5.设计单位《工程质量检查报告》□有□无

6.勘察单位《工程质量检查报告》□有□无

7.规划部门出具的认可文件□有□无

8.建设单位提供经施工单位认可的已按合同约定支付工程款证明□有□无

9.建设单位提供技术档案和施工管理资料齐全的证明□有□无

10.城建档案馆出具的工程竣工档案预验收认可文件□有□无

11.建设单位组织对无障碍设施进行验收的证明文件□有□无□不涉及

12.城市排水管道安装质量检测完成（附有检测报告和视频资料）□有□无□不涉及

13.建设单位应当提请城建档案管理机构对地下管线工程档案进行专项预验收

□有□无□不涉及

14.建设主管部门及工程质量监督机构责令整改的问题全部整改完毕□有□无□不涉及

15施工单位签署的工程质量保修书。

□有□无

16.公安消防部门出具的对大型的人员密集场所和其他特殊建设工程验收合格的证明文件□有□无□不涉及

17.其它文件□有□无□不涉及

竣工验收的组织形式审查情况

1.由建设单位组织设计、勘察、监理、施工单位进行验收□是□否

2.参加验收的有关单位是否齐全（勘察、设计、施工、监理）□齐全□不齐全

3.参加竣工验收的各方人员应当具备规定的资格□具备□不具备

验收条件

审查意见

□验收条件符合要求。

□非参建各方原因，部分验收条件未达到要求，有建设单位法人代表签署的证明。

同意建设单位组织工程竣工验收。

监督工程师