周至县新型农村合作医疗特殊慢病管理办法.docx
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周至县新型农村合作医疗特殊慢病管理办法
附件1
周至县新型农村合作医疗特殊慢病管理办法
为扩大新型农村合作医疗受益面,更好地满足部分参合人员特殊慢病治疗的基本医疗需求,按照《西安市新型农村合作医疗协调小组办公室关于调整2009年新农合补偿方案有关问题的通知》(市农合办发[2008]26号)和《周至县新型农村合作医疗管理办法》的有关规定,制定本办法。
一、特殊慢病病种
(一)特殊慢病Ι类
1、尿毒症三期肾透析2、恶性肿瘤放、化疗
3、各类器官移植后用药4、白血病
(二)特殊慢病Ⅱ类
1、老慢支2、心脑血管疾病康复期
3、糖尿病伴并发症4、精神病
5、再生障碍性贫血6、肝硬化
二、特殊慢病定点医疗机构
由县合疗经办中心负责在新型农村合作医疗定点医疗机构中根据特殊慢病诊疗需要确定特殊慢病定点医疗机构。
三、申请特殊慢病补助应提供的病历资料
申请人在收集并使用资料时,须提供一年内二级以上同一医疗机构相关病种的诊断证明、病历资料和以下要求资料:
(1)尿毒症三期肾透析:
血常规、尿常规、肾功、B超等。
(2)恶性肿瘤放、化疗:
病理报告单、放化疗单。
(3)各类器官移植后用药:
病历资料。
(4)白血病:
骨髓检查报告单。
(5)老慢支:
X线检查报告单
(6)心脑血管疾病康复期:
心血管疾病需提供心电图报告单、心电图负荷试验报告单、心电图连续监测报告单、心脏彩超报告单等相关检查报告单;脑血管疾病需提供CT报告单或核磁共振(MRI)等相关检查报告单。
(7)糖尿病伴并发症:
血尿生化检验报告单及显示心、肾、眼、神经系统损害征象的检查、化验报告单。
(8)精神病:
精神疾病专科医疗机构诊断证明。
(9)再生障碍性贫血:
骨髓检查报告单、化验单。
(10)肝硬化:
肝功、B超或CT、MRI等。
四、特殊慢病的申报及认定
1、申报范围
(1)凡符合文件规定的特殊慢病之一的参合人员,均可提出鉴定申请。
(2)患两种以上特殊慢病者需同时申报其它病种的,申请人必须向县合疗经办中心提供二级以上医院的相关病种检查报告单和病历资料。
(3)对上年度通过鉴定的患者,要在新一年度继续享受特殊慢病补偿的,须自愿提出复审申请。
2、申报程序
(1)申请人到辖区乡镇卫生院合疗科领取《周至县新型农村合作医疗特殊慢病申请审批表》,由辖区乡镇卫生院合疗科进行初审(对确因疾病特殊、行动不便的参合患者可委托家属办理或乡镇卫生院上门进行身份、所患病种基本情况初审)。
(2)初审合格后,在《申请审批表》中填写意见并盖章,连同申请人提供的病历资料一并装入档案袋,每季度月末20日前统一上报县合疗经办中心鉴定审批。
3、鉴定程序
(1)县合管办成立新型农村合作医疗特殊慢病鉴定技术小组,定期对个人申报的资料进行审核,对特殊慢病患者进行分类鉴定和确认,并根据鉴定结果予以公示,无异议后,建立个人档案。
(2)对于通过鉴定,确定为特殊慢病的患者,其用于鉴定疾病的门诊检查费用及日常相关检查费用直接纳入补偿范围。
对于未能通过鉴定的,鉴定疾病的门诊检查费用及日常相关检查费用由申请人自理。
由鉴定技术小组在申请人《特殊慢病申请审批表》上注明原因,由县合疗经办中心通过乡镇卫生院返还申请人,履行解释、答复义务。
(3)鉴定为特殊慢病对象后,患者在特殊慢病定点医疗机构就诊后,凭特殊慢病证,按有关规定享受特殊慢病费用报销待遇。
(4)县合疗经办中心每年年初组织对上年度通过鉴定的、在新一年度自愿提出复审申请的人员进行复审,对于所鉴定疾病康复、死亡的参合患者或退出新型农村合作医疗的患者取消特殊慢病门诊补助待遇。
4、申报起止时间
随时接受参合农民提出的特殊慢病鉴定申请,县合管办每季度组织特殊慢病鉴定一次,鉴定有效期限为参合本年度。
五、特殊慢病医疗费的补助办法
1、补助标准
补助标准为:
特殊慢病统一按50%补偿比例补助,特殊慢病Ⅰ类年度补偿最高限额为3000元,特殊慢病Ⅱ类年度补偿最高限额为1200元,并与住院补助累计每人每年不得超过1.5万元。
2、补偿办法
特殊慢病实行年度凭票定补的办法进行补偿。
(1)患者就医诊疗必须在当年统筹期限内及特殊慢病定点医疗机构进行。
处方所开药物必须是所鉴定疾病的治疗用药,对于所鉴定疾病的外购用药必须另开处方。
(2)患者就诊时医疗费先由个人垫付,补助时凭医疗机构开具的有效发票、门诊病历、特殊慢病证、合疗证、身份证件等,每季度在辖区乡镇卫生院申请补助一次。
(3)报销时先核销家庭账户费用,家庭账户全部使用完后,剩余部分的费用按比例支付,并在患者合疗证第8、11页进行登记。
(4)乡镇卫生院与县合疗经办中心每季度结算一次,结算时须提供患者特殊慢病证复印件、合疗证复印件、身份证复印件、门诊票据、门诊病历和特殊慢病结算表、汇总表。
3、报销范围及定点医疗机构诊疗规范
(1)凡符合《西安市基本医疗保险和工伤保险用药目录》(2005年版)范围内,针对所鉴定疾病在门诊使用的药品费均可纳入补助范围。
(2)就医诊疗必须在当年参合期限内,并在特殊慢病定点医疗机构进行。
(3)特殊慢病用药应遵循:
单一病种口服药原则上为同类药品二种,最多不超过三种,合并症状不得超过四种。
4、不予补助范围
(1)超出《西安市基本医疗保险和工伤保险用药目录》(2005版)以外的药品费用。
(2)与所鉴定疾病治疗无关费用。
(3)在非定点医疗机构用药、治疗所发生费用。
(4)鉴定疾病的并发症在门诊使用的药品费、治疗费不纳入补助范围。
(5)不在当年参合期限内所发生的医药费用。
六、本办法由县合管办负责解释。
七、本办法自2009年1月1日起执行,原《周至县新型农村合作医疗特殊慢性病门诊补助管理办法(试行)》(周政办发[2007]156号)同时废止。
周至县新型农村合作医疗特殊慢病申请审批表
姓名
性别
年龄
地址
合疗证号
个人编号
申报特殊慢病名称
申请理由(病史及检查结果):
申请人签名:
年月日
二级及以上医疗机构诊断结果(附原始诊断证明)
年月日
乡镇卫生院合疗科意见:
(单位盖章)
负责人(签字)年月日
技术鉴定小组鉴定结论:
负责人(签字)年月日
县合疗经办中心审批意见:
(盖章)
年月日
说明:
1、审批表后需附贴定点医疗机构的化验、检查报告单、疾病证明原件,方予审核,每季度组织审核一次。
2、申报材料和申请表于年月日前报送县合疗经办中心,逾期不报,不予受理。
附件2
周至县新型农村合作医疗单病种定额付费标准
序号
病种名称
定额收费标准
农民个人交费
大病基金
补助(元)
备注
乡级(元)
县级(元)
乡级(元)
县级(元)
1
正常分娩
260
450
60
250
200
2
稽留流产
350
480
70
200
280
3
剖宫产
1700
2350
300
950
1400
手术治疗
4
宫外孕
1550
2100
300
850
1250
手术治疗
5
卵巢良
性肿瘤
1550
2000
350
800
1200
单侧
1900
2500
380
980
1520
双侧
6
子宫肌瘤
1800
2300
400
900
1400
子宫次全切术
1850
2450
350
950
1500
子宫全切术
7
功能性
子宫出血
1700
2200
380
880
1320
手术治疗
8
桡骨骨折
2000
2600
400
1000
1600
切开复位+内固定
9
胫腓骨
骨折
3300
4100
700
1500
2600
切开复位+内固定
10
胫骨骨折
3200
4000
700
1500
2500
切开复位+内固定
11
取除骨折内固定
1500
2000
300
800
1200
12
锁骨骨折
1700
2200
380
880
1320
切开复位+内固定
13
急性单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎
1400
1780
320
700
1080
手术治疗
14
结石性胆囊炎
1900
2600
340
1040
1560
手术治疗
15
睾丸鞘膜积液
900
1200
180
480
720
(单侧)手术治疗
1200
1600
240
640
960
(双侧)手术治疗
16
腹股沟疝
980
1300
200
520
780
(单侧)手术治疗
1200
1600
240
640
960
(双侧)手术治疗
17
甲状腺良性
肿瘤
2000
800
1200
手术治疗
18
输尿管结石
2000
800
1200
手术治疗
19
膀胱结石
1300
520
780
手术治疗
20
乳房良性肿瘤
780
1100
140
460
640
手术治疗
21
混合痔
1080
1600
180
700
900
手术治疗
22
急性肾小球
肾炎(成)
1150
1600
210
660
940
23
急性肾盂肾炎
900
1200
180
480
720
24
细菌性痢疾
500
700
100
300
400
急性单纯性
25
急性胃肠炎
600
800
120
320
480
26
支气管肺炎(成)
700
1000
140
440
560
27
急性支气管炎(成)
700
1000
140
440
560
28
白内障(单侧)
1000
1200
250
450
750
单纯摘除
1500
1850
300
650
1200
摘除+人工晶体
29
青光眼(单侧)
1100
1380
270
550
830
手术治疗
30
副鼻窦炎
1500
600
900
(单侧)手术治疗
2000
800
1200
(双侧)手术治疗
31
小儿(支气管)肺炎
500
800
100
400
400
32
小儿支原体肺炎
500
750
100
350
400
33
小儿病毒性
脑炎
1250
1800
250
800
1000
(轻度)
34
婴幼儿腹泻
630
750
130
250
500
35
小儿上呼吸道感染
410
550
80
220
330
说明:
1、上述病种为无合并症和严重并发症疾病患者的诊疗费用,有合并症或严重并发症按非单病种规定执行;2、内固定、晶体材料等均以国产普通材料为准。
附件3
陕西省新农合省级定点医院住院单病种定额标准
序号
病种名称
住院费用总定额(元)
患者自付费用定额(元)
补助定额(元)
备注
1
先心病
室间隔缺损
10000
6000
4000
修补术
15000
9000
6000
封堵术
2
房间隔缺损
10000
6000
4000
修补术
18000
10800
7200
封堵术
3
动脉导管未闭
9000
5400
3600
结扎术
15000
9000
6000
封堵术
4
心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病
37000
22000
15000
一个支架植入术
50000
35000
15000
增加一个支架
5
风湿性心脏病并二尖瓣狭窄
24000
14400
9600
二尖瓣膜置换术
6
严重心律失常
18000
10800
7200
射频消融术
7
颅内
肿瘤
脑垂体瘤
21000
12600
8400
开颅手术治疗
8
脑膜瘤
24000
14400
9600
开颅手术治疗
9
脑胶质瘤
17000
10200
6800
开颅手术治疗
10
各类
癌症
宫颈癌
18000
10800
7200
手术为主综合治疗
11
肺癌
19000
11400
7600
手术为主综合治疗
12
乳腺癌
17000
10200
6800
手术为主综合治疗
13
胃癌
24000
14400
9600
手术为主综合治疗
14
卵巢癌
17000
10200
6800
手术为主综合治疗
15
直肠癌
24000
14400
9600
手术为主综合治疗
16
贲门癌
26000
15600
10400
手术为主综合治疗
17
甲状腺癌
14000
8400
5600
手术为主综合治疗
18
子宫内膜癌
16000
9600
6400
手术为主综合治疗
说明:
1、室缺、房缺、动脉导管未闭先心病单病种定额标准适用于5-18周岁患者,其他此类病患者按非单病种执行。
2、各类癌症的“综合治疗”包含手术后一个疗程的化疗或放射治疗。
附件4
陕西省新农合省级定点医院结核病单病种定额标准
序号
病种名称
住院费用总定额(元)
患者自付费用定额(元)
补助定额(元)
1
原发性结核
6000
3600
2400
2
血型播散型肺结核
16170
9700
6470
3
继发性肺结核(处治)
8580
5150
3430
4
继发性肺结核(复治)
14000
8400
5600
5
结核性胸膜炎
11000
6600
4400
6
结核性脑膜炎(初治)
30300
18180
12120
7
胸壁结核病灶清除术
14970
8980
5990
8
颈淋巴结核病灶清除术
12100
7260
4840
9
结核性脓胸胸廓成形术
18830
11300
7530
10
脊柱结核病灶清除术
29350
17610
11740
11
脊柱结核植骨固定术
38040
23040
15000
12
髋关节结核病灶清除术
26680
16010
10670
13
膝关节结核病灶清除术
25500
15300
10200
14
肺结核消除术(肺叶、肺段、全肺)
31000
18600
12400
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