西医外科大题.docx
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西医外科大题.docx
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西医外科大题
西医外科(大题)
一、简答
1.直疝与斜疝的鉴别
斜疝//直疝
【发病年龄】多见于儿童及青壮年//多见于老年
【突出途径】经腹股沟管突出,可进入阴囊//有直疝三角突出,不进入阴囊
【疝块外形】椭圆或梨形,上部呈蒂柄状//半球形,基底较宽
【回纳疝块后压住深环】疝块不再突出//疝块仍可突出
【精索与疝囊的关系】精索在疝囊后方//精索在疝囊前外方
【疝囊颈与腹壁下动脉的关系】疝囊颈在腹壁下动脉外侧//疝囊颈在腹壁下动脉内侧
【嵌顿机会】较多//较少
2.甲亢的症状和体征,手术治疗指征,手术禁忌症,手术的主要并发症
(1)症状:
高代谢征群、甲状腺肿大、突眼症、神经及心血管系统功能紊乱等。
(2)甲亢的手术治疗指征
①中度以上的原发性甲亢;
②继发性甲亢(先肿大后亢进者)或高功能甲状腺腺瘤;
③伴有压迫症状者;
④抗甲状腺药物或I131治疗后复发,或不适宜用其治疗者;
⑤胸骨后甲状腺肿并甲亢;
⑥妊娠早中期又符合上述适应症者。
(3)手术禁忌症
①青少年患者;
②症状较轻的甲亢;
③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者;
④高度突眼者;
⑤术后复发性甲亢。
(4)甲状腺手术主要并发症:
①术后呼吸困难和窒息(是术后最危急的并发症)主要由血肿压迫和气管塌陷引起;
②喉返神经损伤(双侧损伤才会引起呼吸困难甚至窒息);
③喉上神经损伤;
④手足抽搐;
⑤甲状腺危象(是严重并发症,是由甲状腺素突然大量释放引起爆发性肾上腺素能神经兴奋所致,其发生多与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关)
3.输血的适应症
(1)急性出血;
(2)贫血货低蛋白血症;
(3)严重创伤和大面积烧伤;
(4)严重感染;
(5)凝血功能异常
(6)手术。
4.输血的注意事项
(1)严密查对;
(2)认真检查;
(3)放置时间;
(4)无菌操作;
(5)加强观察;
(6)保留血袋。
5.与输血质量相关的反应
(1)非溶血性发热反应;
(2)溶血反应,典型症状:
头痛,呼吸急促,面部潮红,恶心呕吐心前区压迫感,腰背部剧烈疼痛,黄疸,血红蛋白尿,少尿,无尿,肾衰;
(3)过敏反应;
(4)细菌污染反应
6.休克的治疗原则
(1)尽早去除病因;
(2)尽快恢复有效循环血量;
(3)纠正微循环障碍;
(4)增强心脏功能
(5)恢复人体的正常代谢
7.低钾血症的治疗(补钾原则和方法)
(1)尿多补钾;
(2)尽量口服;
(3)低浓度、慢速度。
【静脉输注的液体中氯化钾浓度不能高于3‰,每分钟应少于80滴的速度补给,严禁以10%氯化钾溶液直接静推、静滴,以免一过性高钾血症而危机生命。
严重缺钾时也必须在心电图、尿钾测定的监护下,严格控制单位时间内的浓度、速度补给】
(4)分阶段补给。
8.麻醉前用药目的
(1)解除精神紧张和恐惧心理,达到术前安睡或嗜睡状态;
(2)控制不良反应,降低基础代谢,减少耗氧量,减少呼吸道腺体分泌,利于麻醉顺利诱导;
(3)提高痛阈,增强麻醉效果,减少麻醉药用量,利于麻醉维持;
(4)对抗麻醉药的副作用,降低麻醉药的毒性。
9.手术人员做完一台手术,需继续做另一台手术时,可按下列步骤更换手套和手术衣:
(1)洗净手套上的血渍、污物,先脱手术衣,后脱手套,注意双手皮肤不得接触手套外部及其他物品,以免受污染;
(2)在流动清水下冲洗双手,用无菌毛巾拭干;
(3)涂擦化学消毒液;
(4)再按上述方法重新穿无菌手术衣及戴手套;
(5)若刚完成的是感染手术或手套有破损,则须按常规重新洗手,进行手臂消毒。
10.等渗性缺水的病因:
①消化液的急性丢失,如大量呕吐、腹泻、肠瘘等。
②体液在所谓“第三间隙”中积聚,如肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后感染等病变时,大量体液聚积于肠腔、腹腔或软组织间隙。
③大面积烧伤,如早期创面的大量渗液。
11.低钾血症对酸碱平衡的影响
低钾时,细胞内K+移至细胞外,细胞外H+移入细胞内,细胞内液H+浓度增加,而细胞外H+浓度降低,出现细胞内酸中毒和细胞外碱中毒并存。
此外,因肾小管上皮细胞内缺钾,故排K+减少而排H+增多,出现代谢性碱中毒,同时排出反常性酸性尿。
12.高钾血症治疗
(1)停止钾摄入;
(2)对抗心律失常;
(3)降低血钾浓度;
(4)促进排钾
13.过敏反应的症状:
过敏反应的主要表现为面色潮红、局部红斑、皮肤瘙痒,出现局限性或广泛性的荨麻疹,严重者可出现哮喘、喉头水肿、呼吸困难、恶心、腹痛、腹泻、神志不清、血压降低,甚至过敏性休克而危及生命。
症状出现越早,反应越严重。
14.过敏反应处理(应用抗组胺药物)
常用者如扑尔敏、苯海拉明、异丙嗪等;也可用肾上腺皮质激素,常用地塞米松5-10mg肌注或静滴,氢化可的松50-100mg静滴;同时应保持静脉输液通畅。
15.休克的临床表现
凡遭受严重创伤、出血、失液、感染等严重损伤因素打击者,都应想到有发生休克的可能,须严密观察其神志、心率、血压、呼吸、体温等生命体征和小便量、出汗、情绪变化、面色、声音、四肢末梢循环、对刺激的反应等基本情况改变,特别对于幼儿、老龄、患有基础疾病者,更应提高警惕。
临床上通常将休克病程分为三期,各期临床特点如下:
(1)休克代偿期:
相当于病理生理学变化中微循环障碍的缺血性缺氧期。
病人发生休克后尚处于代偿阶段,表现为神志清晰、精神紧张、面色苍白、四肢发凉、出冷汗、口渴、心跳加快、脉搏细速、脉压缩小、皮下静脉瘪陷,血压稍升高或正常,随后轻度或急剧下降。
血压的变化取决于失血量的多少以及有效循环血量能否代偿。
红细胞数和血细胞比容可能降低,甚至严重降低。
(2)休克进展期:
相当于病理生理学变化中微循环障碍的瘀血性缺氧期,病程已进入休克失代偿阶段,此期病人表现为神志淡漠、意识模糊、反应迟钝,甚至发生昏迷;口唇及肢端发绀,外周静脉萎陷,出汗、四肢湿冷;心跳快而弱,脉搏细速或难以扪清,血压下降,脉压变得更小;少尿或无尿。
(3)休克晚期:
相当于病理生理学变化中微循环障碍的弥散性血管内凝血期。
患者微循环障碍的临床表现持续加重、恶化,昏迷加深,呼吸表浅,血压进一步下降,心率更快,脉压更小,四肢冰冷,无尿,皮肤黏膜或内脏出血等。
多数病人有肺、肾、脑、肝、胃肠道等脏器功能损害甚至衰竭的表现。
16.缝线拆除
拆线时间应根据患者年龄、营养状况、切口部位、局部血液供应等情况不同而区别对待。
一般头、面、颈部拆线时间在术后4-5天;下腹部、会阴部6-7天;胸部、上腹部、背部、臀部7-9天;四肢IO-12天;关节附近或减张缝合处最好手术14天后拆线。
青少年拆线时间可适当提前,高龄体弱、营养不良者需酌情延迟拆线时间。
如在拆线时伤口愈合不牢,可以暂缓拆线时间断拆线。
17.切口愈合的记录
切口愈合记录只限于记录初期完全缝合的切口,作为医疗质量评估的一项重要指标。
(1)切口分为三类:
①清洁切口:
用“I”表示,是指在充分准备下缝合的无菌切口,如甲状腺大部切除术、疝修补术的手术切口。
②污染切口:
用“Ⅱ”表示,是指手术时可能污染的缝合切口,如胃大部切除术的手术切口。
外伤6小时内的伤口经过清创术缝合,新缝合的切口再度切开者,亦属此类。
③感染切口:
用“Ⅲ”表示,是指邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口,如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻肠坏死的手术切口。
(2)伤口愈合分三级:
①甲级愈合:
用“甲”字代表,指伤口愈合良好,没有不良反应发生,呈线性瘢痕。
②乙级愈合:
用“乙”字代表,指伤口愈合不佳,愈合处有炎性反应,如红肿、硬结、血肿、积液等,但未化脓。
③丙级愈合:
用“丙”字代表。
指切口感染化脓,需要切开引流、换药处理,愈后留有瘢痕。
(3)具体记录方法:
如疝修补术后切口愈合优良,记录为“I/甲”;胃大部切除术后切口发生血肿,记录为“Ⅱ/乙”。
18.脓肿的局部处理(切开引流)
脓肿尚未形成时,治疗与疖、痈相同,脓肿形成后应及时切开引流。
脓肿切开引流的原则及注意事项有:
①在波动最明显处切开;
②切口要有足够长度,以利引流,但不可超过脓腔壁而达正常组织,以免感染扩散;
③切口应尽量在脓肿最低处,以利体位引流;
④切口一般要与皮纹、血管、神经和导管平行,以免伤及这些组织。
亦不可作经关节区的纵行切口,以免瘢痕挛缩而影响关节功能;
⑤切开深部脓肿前最好先作穿刺抽脓,确定脓腔部位和深度,循针而入;
⑥脓液排尽后应用手指探查脓腔,并将脓腔内所有纤维间隔分开,不宜用剪刀或血管钳在深部盲目撑剪;
⑦根据脓腔大小、深浅选择合适的引流物如凡士林纱条、橡皮管、双腔管等,做好固定,并记录其数目,以免换药时遗留在脓腔内;
⑧脓液送细菌培养加药敏,作为选用最敏感抗菌药物的参考。
19.胸腔闭式引流术的适应证:
①中量、大量气胸,开放性气胸,张力性气胸;
②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者;
③需要用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者;
④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者;
⑤剖胸手术。
根据临床诊断确定插管的部位,气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙,血胸则在腋中线与腋后线间第6肋间隙或第7肋间隙。
20.烧伤面积估计(中国新九分法)
为便于记忆和操作,将体表分为若干区域,每个区域各占几个9%的体表面积。
全部体表共分11个9%的面积,加会阴部的1%成l00%。
其分区和面积是:
①头、面、颈共为1个9%(各占3%);
②单侧上肢为9%(上臂、前臂、手分别为3.5%、3%、2.5%),即双上肢为2个9%;
③躯干前后加外阴部为3个9%,即27%(其中胸腹部占13%,背部除去臀部为13%,另会阴部为1%);
④双下肢和臀部是5个9%加1%,单侧臀部、大腿、小腿、足分别为2.5%、10.5%、6.5%、3.5%。
21.1度烧伤
仅伤及表皮。
有烧灼感、轻度疼痛和感觉过敏,局部发红稍肿,皮温增高。
3-5日后脱屑而愈,不留瘢痕。
又称红斑性烧伤。
22.良性和恶性肿瘤临床表现的区别
良性肿瘤//恶性肿瘤
【生长速度】慢//快
【生长方式】膨胀性生长//浸润性生长
【与周围组织之关系】有包膜,不侵犯周围组织,界限清楚,活动度大//多无包膜,破坏周围组织,界限不清,活动受限
【转移】不转移//易转移
【全身影响】一般不影响全身情况,如体积巨大或发生于重要器官,亦可威胁生命//晚期严重影响全身,可出现恶病质,常导致死亡
【治疗后】不易复发//易复发
23.原发性肝癌症状
①肝区疼痛;
②消化道症状;
③发热;
④癌旁表现;
⑤转移灶症状。
24.原发性肝鉴别诊断
(1)转移性肝癌:
转移性肝癌与原发性肝癌比较,一般病情发展缓慢,症状较轻,其中以继发于胃癌的最多,其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等疾病的肿瘤常转移至肝。
常表现为多个结节型病灶,甲胎蛋白(AFP)-般多为阴性,病人癌胚抗原(CEA)升高有助于诊断。
(2)肝硬化:
大的肝硬化结节影像学检查可显示肝占位性病变,特别是AFP阳性或低度升高时,两者鉴别常有困难。
应根据详细病史、体格检查并联系实验室检查,仔细分辨。
(3)肝良性肿瘤:
病人全身情况好,病情发展慢,病程长,往往不伴有肝硬化。
常见的有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。
鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定、B型超声、CT、MRI及肝血管造影。
(4)邻近肝区的肝外肿瘤:
如胃癌、胰腺、胆囊及腹膜后脏器(如右肾、肾上腺)的肿瘤,可在上腹部出现肿块,特别是有腹膜后肿瘤可将右肝推向前方,触诊时可能误认为肝大。
甲胎蛋白检测、B超、CT、MRI等影像学检查以及其他特殊检查(静脉血管造影、胃肠钡餐检查及肝动脉造影等)有助于鉴别诊断。
25.原发性肝并发症
(1)肝性脑病是肝癌终末期并发症,约占死亡原因的1/3。
(2)肝癌结节破裂出血多由于肿瘤发展中或治疗后出现的坏死软化而出现自行破裂;也可因外力、腹内压增高或在体检后发生破裂。
肝癌破裂出血可引起急腹症和低血容量性休克。
(3)上消化道出血常合并肝硬化或门静脉癌栓导致门静脉高压,引起胃底食管静脉曲张,一旦破裂可引起消化道大出血。
26.重症急性胰腺炎体征
腹痛、腹胀严重,腹膜刺激征明显,可伴有休克症状。
根据坏死的范围及感染的程度,腹膜炎可局限于上腹部,或延及全腹部,左侧腰背部多饱满及触痛;有明显的肠胀气,肠鸣音减弱;大多数有移动性浊音。
少数病人有黄疸。
左侧胸腔往往有反应性渗出液。
坏死继发感染时,体温升高超过38.5℃。
后期病例腰部水肿,腰部、胁腹部皮肤呈片状灰(青)紫色斑,称为Grey-Turner征;脐周皮肤呈灰(青)紫色改变,称为Cullen征c这种皮肤青紫色改变是胰液外溢至皮下组织间隙,溶解皮下脂肪,毛细血管破裂出血所致,反映病情较为严重。
27.甲状腺的血供
甲状腺的血液供应十分丰富,主要由两侧的甲状腺上动脉(颈外动脉的分支)和甲状腺下动脉(锁骨下动脉的分支)供应。
甲状腺上、下动脉的分支之间,以及甲状腺上、下动脉分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间,都有广泛的吻合、沟通,故在手术时虽将甲状腺上、下动脉全部结扎,甲状腺残留部分仍有血液供应。
甲状腺有三条主要静脉即甲状腺上、中、下静脉,其中甲状腺上、中静脉血液流人颈内静脉,甲状腺下静脉血液流入无名静脉。
甲状腺的淋巴液流人沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。
28.甲状腺的神经
声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。
喉返神经行走在气管、食管之间的沟内,多在甲状腺下动脉的分支间穿过,手术处理甲状腺下动脉时应远离腺体背面结扎,以防损伤喉返神经。
喉上神经亦来自迷走神经,分为内支和外支,内支(感觉支)分布在喉黏膜上,外支(运动支)与甲状腺上动脉贴近同行,支配环甲肌,使声带紧张。
结扎甲状腺上动脉时,应紧靠腺体结扎,切忌大块结扎,以防损伤喉上神经。
29.甲亢的症状与体征
(1)甲状腺肿大:
一般不引起压迫症状,触诊可有震颤或听诊闻及杂音。
(2)交感神经功能的过度兴奋:
原发性甲亢较显著。
患者常性情急躁,易激动,多言,失眠,两手颤动,怕热,多汗,皮肤常较温暖。
(3)突眼:
双眼突出,眼裂增宽和瞳孔散大。
突眼严重者眼脸闭合困难,不能盖住角膜。
但突眼的严重程度与甲亢的严重程度并无关。
(4)心率加速:
心动强而有力,脉率每分钟常达100次以上。
脉压增大(主要由于收缩压升高)、心悸,严重病例出现心律失常,以心房颤动最常见,最后可发生心力衰竭。
脉率增快及脉压增大常作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。
(5)内分泌紊乱:
如月经失调。
(6)基础代谢率显著增高:
患者食欲亢进,反而消瘦,体重减轻,易感疲乏。
基础代谢率增高的程度与临床症状的严重程度平行。
可根据脉压和脉率计算,或用基础代谢测定器测定(较可靠)。
常用计算公式为:
代谢率=(脉率+脉压)-111。
测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。
基础代谢率正常的变动范围为±lO%,甲亢时基础代谢率增高,增高20%-30%为轻度甲亢,增高30%-60%为中度,增高60%以上为重度。
30.甲亢的手术指征
①中度以上的原发性甲亢;
②继发性甲亢,或高功能甲状腺腺瘤;
③胸骨后甲状腺肿并甲亢;
④腺体较大伴有压迫症状的甲亢;
⑤抗甲状腺药物或131I治疗后复发,或不适宜药物及131I治疗的甲亢;
⑥妊娠早、中期又符合上述适应证的甲亢。
31.甲亢手术禁忌证
①青少年患者;
②症状较轻的甲亢;
③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者;
④高度突眼者;
⑤术后复发性甲亢。
32.腹股沟斜疝的鉴别诊断
(1)睾丸鞘膜积液
睾丸鞘膜积液时,其包块仅局限在阴囊那个内,多呈卵圆形,上缘可清楚地扪及精索;而斜疝多呈梨形,上缘有蒂柄通向腹股沟管。
睾丸鞘膜积液时,睾丸位于体液中央,包块呈囊性,不能扪及睾丸;而斜疝时可在包块后方扪及睾丸。
睾丸鞘膜积液时包块从不回纳或消失;斜疝时包块可回纳消失或缩小。
睾丸鞘膜积液时,透光试验多呈阳性;斜疝时多呈隐性,婴幼儿斜疝时因其组织簿,透光试验可呈阳性。
(2)交通性鞘膜积液
其包块外形与睾丸鞘膜积液相似,但常在起床后或站立一段时间后,包块才缓慢地出现并逐渐增大;平卧或挤压包块,因液体被挤入腹腔,包块可慢慢缩小或消失。
易复性斜疝时,其包块出现或消失都比较快,而且回纳后压住腹环,嘱病人站立、鼓腹后包块不再出现。
(3)精索鞘膜积液
其包块一般较小,存腹股沟管内,因此牵拉同侧睾丸时可见包块上下移动。
(4)睾丸下降不全
其包块较小,挤压时患者有特殊的胀痛感觉。
查患侧睾丸缺如有助于诊断。
(5)急性肠梗阻
肠管被嵌顿可伴有急性肠梗阻,但临床常因诊断为肠梗阻而忽略了疝的存在,尤其在病人比较肥胖而疝块比较小时,更易发生漏诊而导致诊疗上的错误。
33.特殊类型肾、输尿管结石的处理原则:
①双侧肾结石应先处理易于取出而安全的一侧;总肾功能正常,应先处理梗阻较重的一侧;鹿角形结石应采取综合性治疗措施。
②双肾结石伴肾功能不全,应先治疗肾功能较好一侧的结石。
③一侧肾结石、对侧输尿管结石者,应先处理有梗阻的输尿管结石。
④双侧输尿管结石应先处理梗阻严重一侧。
⑤病情严重,结石难以去除或伴有严重感染者,可先行输尿管逆行插管、肾盂穿刺引流或肾造瘘术。
二、病案
急性阑尾炎
1.病因:
(1)阑尾腔梗阻
(2)细菌感染
2.病理:
(1)急性单纯性阑尾炎
(2)化脓性阑尾炎
(3)坏疽或肠穿孔性阑尾炎
(4)阑尾周围脓肿
3.主要症状:
(1)转移性右下腹疼痛:
70%-80%的患者腹痛多起始于上腹部或脐周围,呈阵发性疼痛并逐渐加重,数小时后,有时甚至1-2天,疼痛转移至右下腹部。
(2)胃肠道症状:
初期常伴有恶心、呕吐、或伴有腹泻或便秘、食欲减退。
(3)全身症状:
早期一般不明显,体温正常或轻度升高,可有头晕头痛等症状。
4.主要体征:
(1)压痛:
右下腹局限性显著压痛是阑尾炎最重要的特征。
(2)反跳痛(Blumberg)征:
为炎症波及壁腹膜时的表现。
(3)腹膜壁层受到刺激后可出现防御性腹肌紧张,其程度及范围大小是区别各型阑尾炎的重要依据。
(4)右下腹包块:
若阑尾周围脓肿形成,右下腹可扪及痛性包块,边界不清而固定。
5.检查:
结肠充气试验(Rovsing征)阳性提示阑尾炎的存在;腰大肌试验阳性提示炎性阑尾贴近腰大肌,多见于盲肠后位阑尾炎。
6.特殊类型的急性阑尾炎:
(1)小儿急性阑尾炎
(2)老年人急性阑尾炎
(3)妊娠期急性阑尾炎
(4)异位急性阑尾炎
7.鉴别诊断:
(1)急性胃肠炎
(2)胃十二指肠溃疡穿孔
(3)急性肠系膜淋巴结炎
(4)右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎
(5)急性胆囊炎、胆石病
(6)右侧输尿管结石
(7)急性附件炎
(8)宫外孕破裂
(9)卵巢滤泡或黄体破裂
(10)卵巢囊肿蒂扭伤
8.治疗:
(1)手术疗法:
主要方法是阑尾切除术,对阑尾周围脓肿,科性脓肿切开引流。
(2)抗生素:
头孢类加甲硝唑类喹诺酮类加甲硝唑类
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