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医院感染管理手册
感染管理科
2016年
目录
医院感染管理篇
第一部分医院感染管理组织及其制度、职责 1
第一章医院感染管理组织结构 1
第二章医院组织机构图与感染管理组织架构图 1
第三章医院感染管理委员会工作制度 2
第四章医院感染管理委员会职责 2
第五章医院感染管理委员会会议制度 3
第六章医院感染管理科工作制度 3
第七章医院感染管理科工作职责 4
第八章科室医院感染监控小组相关工作制度与职责 4
第一节科室医院感染管理小组工作制度 4
第二节科室医院感染管理小组工作职责 4
第三节科室监控医生的职责 5
第四节科室监控护士的职责 5
第九章职能部门医院感染管理工作职责 5
第一节医务科医院感染管理工作职责 5
第二节护理部医院感染管理工作职责 6
第三节药械科医院感染管理工作职责 6
第四节后勤医院感染管理工作职责 6
第五节检验科医院感染管理工作职责 6
第十章医务人员医院感染管理工作职责 6
第二部分医院感染管理制度 6
第一章医院感染预防制度 6
第二章医院感染控制制度 7
第三章医院感染监测报告制度 7
第四章医院职工预防感染防护制度 8
第五章ICU医院感染管理制度 8
第六章门急诊医院感染管理制度 9
第七章病区医院感染管理制度 9
第八章手术室医院感染管理制度 9
第九章感染性疾病科医院感染管理制度 10
第十章注射室医院感染管理制度 11
第十一章换药室医院感染管理制度 11
第十二章治疗室医院感染管理制度 11
第十三章产房医院感染管理制度 12
第十四章母婴同室病房医院感染管理制度 12
第十六章新生儿室医院感染管理制度 13
第十七章消毒供应室医院感染管理制度 13
第十八章内镜室医院感染管理制度 14
第十九章检验科医院感染管理制度 15
第二十章洗衣房医院感染管理制度 16
第三部分医院感染的预防与控制制度 17
第一章医院感染管理培训 17
第一节医院感染专职人员院感知识培训制度 17
第二节全院医护人员院感知识培训制度 18
第三节新员工院感知识培训制度 18
第四节工勤人员院感知识培训制度 19
第二章重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 19
第一节感染性疾病科医院感染预防与控制制度 19
第二节门、急诊医院感染预防与控制制度 20
第三节病房医院感染预防与控制制度 21
第四节治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度 21
第五节手术室医院感染预防与控制制度 22
第六节消毒供应室医院感染预防与控制制度 23
第七节检验科医院感染预防与控制制度 24
第八节内镜室医院感染预防与控制制度 25
第九节产房、母婴室、新生儿病房(室)医院感染预防与控制制度 25
第十节ICU医院感染预防与控制制度 26
第十一节呼吸机相关肺炎预防与控制制度 29
第十二节血管导管相关血流感染预防与控制制度 29
第十三节下呼吸道感染预防和控制制度 29
第十四节手术部位感染预防和控制制度 30
第十五节导管相关尿路感染预防与控制制度 30
第十六节皮肤软组织感染预防与控制制度 31
第三章医院感染病例监测、报告制度 31
附:
医院感染监测指标体系与感染管理质量控制指标 32
第四章医院感染暴发及感染突发事件管理 34
第一节医院感染暴发与感染突发事件的监测、报告与控制制度 34
第二节医院感染暴发处置预案 36
第三节医院感染暴发报告处理流程 37
第五章抗菌药物管理 37
第一节抗菌药物合理使用管理制度 38
第二节细菌耐药监测与预警机制 38
第六章环境卫生学及消毒灭菌效果管理 39
第一节环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 39
第二节保洁与环境消毒制度 40
第三节外来医疗器械清洗消毒灭菌管理制度 40
第四节供应室清洗消毒及灭菌效果监测制度 41
附:
医院拖把标识使用管理规定(试行) 42
第七章医院消毒与隔离制度 43
第一节全院消毒隔离制度 43
第二节普通门诊消毒隔离制度 44
第三节急诊科消毒隔离制度 45
第四节ICU消毒隔离制度 45
第五节新生儿病房消毒隔离制度 46
第六节产房消毒隔离制度 46
第七节母婴同室病房消毒隔离制度 47
第八节手术室消毒隔离制度 47
第九节内窥镜室消毒隔离制度 48
第十节感染性疾病科消毒隔离制度 48
第十一节消毒供应室消毒隔离制度 49
第十二节检验科及实验室消毒隔离制度 50
第十三节治疗室、注射室、换药室消毒隔离制度 51
第八章消毒药械管理制度 52
第九章一次性使用无菌医疗用品管理制度 52
第十章手卫生管理制度 53
附:
六步洗手法步骤 53
第十一章无菌技术操作规范 54
第十二章生物安全管理制度 55
第十三章多重耐药菌医院感染管理 56
第一节多重耐药菌医院感染管理制度 56
第二节多重耐药菌医院感染预防与控制措施 56
第三节耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防与控制措施 57
第四节耐万古霉素肠球菌的预防与控制措施 58
第五节多重耐药菌管理协作机制与落实制度方案 59
第六节多重耐药菌管理联席会议制度 60
第七节多重耐药菌培训制度 61
第十四章医务人员职业防护 61
第一节医务人员职业防护制度 61
第二节医务人员分级防护管理制度 61
第三节职业暴露应急预案与处理流程 62
附:
医务人员职业暴露登记表 65
第十五章医疗废物管理制度与规范 66
第一节医疗废物管理领导小组成员及职责 66
第二节医疗废物临床管理制度 66
第三节医疗废物内部交接登记制度 67
第四节医疗废物内部转运管理制度 67
第五节医疗废物暂时存放管理制度 68
第六节医疗废物清运交接登记制度 68
第七节医疗废物运送工具和暂存处清洁消毒制度 68
第八节医疗废物相关人员培训制度 68
第九节职业安全防护和健康体检制度 68
第十节医疗废物管理检查监督制度 69
第十一节医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的逐级上报制度 69
第十二节医疗废物运送时间及路线图 69
第十三节医疗废物管理工作流程 70
第十四节污水处理管理制度 71
第十五节医疗废物突发事件处理应急预案 71
附:
医疗废物分类目录 73
第四部分医院感染管理质量考评 74
第一章医院感染管理质量控制与考评制度 74
第二章医院感染管理考核标准 74
第一节临床科室医院感染管理质量考核标准 75
第二节产房医院感染管理质量考核标准 76
第三节消毒供应室医院感染管理质量考核标准 77
第四节检验科医院感染管理质量考核标准 78
第五节消化内镜室医院感染管理质量考核标准 79
第六节手术室医院感染管理质量考核标准 80
第七节ICU感染管理质量考核标准 81
第八节急诊室医院感染管理质量考核标准 82
预防保健篇
第一部分传染病防治组织及职责 83
第一章传染病防治领导小组成员结构及职责 84
第二章传染病防治组织架构 85
第三章各职能部门针对传染病防治的协调机制与流程 86
第二部分传染病与公共卫生事件管理 87
第一章传染病首诊负责制度 88
第二章预检分诊制度 89
第一节门诊预检分诊制度及流程 90
第二节急诊预检分诊制度及流程 91
第三节儿科预检分诊制度及流程 92
第四节传染病预检分诊制度及流程 93
第三章传染病诊断及转诊制度 94
第四章传染病报告、登记、核对管理制度 95
第五章传染病网络直报制度 96
第六章门诊日志、住院病人登记管理制度 97
第七章检验科、放射科传染病登记管理制度 98
第八章传染病报告培训制度 99
第九章传染病疫情漏报自查制度 100
第十章医院传染病疫情报告奖惩制度 102
第十一章传染病疫情报告管理工作职责 103
第十二章传染病疫情网络直报人员工作职责 104
第十三章传染病报告责任追究制度 105
第十四章食源性疾病监测、报告工作管理制度 106
第十五章传染病及公共卫生事件防控 107
第一节突发公共卫生事件和传染病疫情报告制度 108
第二节传染病突发事件应急处置预案 109
第三节重点传染病防治专家组 110
第四节突发公共卫生事件救治专家组 111
第五节重大传染病暴发流行、聚集性症候群处理机制与流程 111
第六节控制传染病传播措施 112
第十六章协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理的流程 113
第十七章传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者治疗与控制传播措施 113
第十八章对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助制度及保障措施 114
第十九章死亡病例报告管理制度 115
5
第一篇医院感染管理篇
第一部分医院感染管理组织及其制度、职责
第一章医院感染管理组织结构
1、管理框架:
医院感染管理委员会→医院感染管理科→科室感染管理小组
2、医院感染管理委员会组成:
主任:
院长
副主任:
院感办主任
委员:
医务科主任 内科主任、护士长
护理部主任儿科主任、护士长
院办主任外一科主任、护士长
门诊部主任外二科主任、护士长
药剂科主任 妇产科主任、护士长
总务科主任外三科主任、护士长
设备科主任急诊科主任、护士长
检验科主任重症医学科主任、护士长
手术室护士长消化内镜科主任
麻醉科主任
3、科室感染管理小组:
组长:
各相关科室主任、护士长
成员:
各相关科室医生、护士
4、医院感染管理委员会成员:
主任:
潘志强
副主任:
汪欢
委员:
汪承勇冉啟荣李蓉李万红谭雄铭罗玲冯娟张义常马玲周晓艳
赵丹符军陈芙蓉王伟王娟张世秀许自成肖荣李颖王胜宏
谢江毛熙兰谷俊蓉王国有杜香菊陈洪辉
第二章医院组织机构图与感染管理组织架构图
医院组织机构图
医院质量与安全管理委员会
病案
质量
管理
委员
会
输血
质量
管理委员
会
药事
管理
委员
会
医院
感染
管理
委员
会
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