望闻问切四诊法.docx
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望闻问切四诊法.docx
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望闻问切四诊法
望诊
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观察病人形体、面色、舌体、舌苔,根据形色变化确定病位、病性,称为望诊。
1.形体观其形体,可知五脏盛衰,轩岐早有论述。
《素问·脉要精微论》云:
“头者,精明之府,头倾视深,精神将夺矣!
背者,胸中之府,背曲肩随,府将坏矣!
腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣!
膝者,筋之府,屈伸不能,行则按俯,筋将惫矣!
骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣!
”脑为元神之府,肾精生化之髓充实其中,才能神光焕发,思维敏捷。
苦头往前倾,目睛内陷,是髓海不足,元神将惫现象。
背为胸廓,心肺居于胸中,背曲肩随,是心肺已虚象征。
腰为肾脏所在部位,不能转摇,是肾脏功能衰惫。
膝部关节由肝系筋膜相连才能运动。
屈伸不能,俯身而行,是肝系筋失柔和。
肾系之骨内贮骨髓,骨健全赖髓充。
不能久立,行则振掉,是骨髓亏损,骨质疏松所致。
根据上述证象可以确定五脏盛衰。
此外,局部骨节变形是类风湿的特征;局部红肿、有块;是疮、痈、疗、疖、癓积象征,凡此种种,都是望其形体得来的证象。
2.面色望其面色,可知五脏荣枯。
《内经》将面色分为青、黄、赤、白、黑五色以内应五脏,青色属肝,黄色属脾,赤色属心,白色属肺,黑色属肾,若由正常颜色变成异常颜色,就是病态。
《素问·脉要精微论》说:
“五色者,气之华也。
赤欲如白裹朱,不欲如赭;白欲如鹅羽,不欲如盐;青欲如苍壁之泽,不欲如蓝;黄欲如罗裹雄黄,不欲如黄土;黑欲如重漆色,不欲如地苍。
”这一论述是对面部五种正常颜色和异常病色的高度概括。
正常五色的共同特征是色泽明润,异常五色的共同特征是晦暗不鲜。
临床辨证不必拘泥五色内应某一脏器之说,应以气血津液的盈虚通滞为其依据,才能揭示病变本质。
从不同面色所反映的机理来讲,其人面青多属经脉挛急,血行不利的痛证。
经脉挛急则因于寒,是故青色主寒、主痛。
面色萎黄,是脾胃运化功能失常,气血生化之源不足象征;若见淡黄,血色偏淡,追本溯源,仍因牌不运湿,水湿阻滞使然。
若见巩膜及其周身发黄,是胆液从少阳三焦外溢肌表,病名黄疽,黄色鲜明者属阳黄,晦暗者属阴黄。
面色泛红,是充血和血分有热,外感内伤皆能致之。
温病热人营分,血络有热者恒多;阴虚阳亢,血随气逆,上充于面,面红目赤者亦复不少。
也有因寒而见面色微红者,如阴盛阳衰,虚阳上浮,可呈面赤,不可一律视为热证。
面色发白,是气血亏损现象,阳气虚则无力鼓运血流,营血虚则不能上荣于面,苍白之色见矣!
若因失血或造血功能障碍,血虚于内而形见于外,于是眼睑、舌质、口唇、指甲毫无血色见矣!
面色发黑,其理有二。
一因津凝面黑:
黑为水色而肾为水脏,肾阳虚损,气化不及,水邪上泛,可呈目眶黧黑口唇发绀。
或因肾阳虚损,气化不及,色素沉着,亦可呈为面色黧黑。
二因血瘀则黑:
血瘀内脏或脉络瘀阻,可见黑色。
盖血瘀则黑,有诸内而形诸外也。
3.舌质、舌苔舌为心的苗窍,心主血脉而血络遍布全身,无处不有,是营血环流之路。
舌无皮肤包裹其外,最能反映血的盈虚,察其舌色,可辨营血虚滞。
舌体虽是心的苗窍,却与五脏都有联系。
因为少阳三焦是通连五脏内外的组织,也是无处不有,是津气流通之所。
五脏功能活动所需气血津液与机体每一组织所需气血津液,均从血脉与少阳三焦输送而来。
所以五脏功能失调导致气血津液发生病变,都可通过观察舌质、舌苔变化决定气血津液的盈、虚、通、滞,此即察其一部,可概其余。
临证之际,望诊位居四诊之首,而舌诊在望诊中又居首位,实有其理在焉。
观察舌质老嫩,可审正气盛衰;舌色浓淡,可窥营血变化;舌体胖瘦,可察津液盈虚。
舌体胖大,是津液壅滞现象;舌体瘦小,是水津亏损象征;舌质老,是邪气实的表现;舌质嫩是正气虚的证象;舌色红线,是邪热人营,血热伤阴,血变浓稠之象;舌质淡白,是失血、血虚,营血不足,或阳气亏损象征;舌质紫暗,则为血瘀现象,一言蔽之,舌可洞察气血津液的盈虚通滞。
此外,舌体痿软、颤动,是气血虚损;强硬、歪斜、吐弄、短缩,是经脉挛急象征;舌纵不收,则是经脉松弛现象。
舌上之苔,最能观察津气的变化。
少阳三焦为津气运行之枢而内连五脏,是以五脏津气皆可从三焦上通干舌。
一旦外感六淫相侵,内伤七情之变,五脏功能失调,引起津气发生病变,不论盈虚通滞,都可反映于舌。
苔的颜色,可以反映病性寒热,白苔为寒,黄苔属热,黑苔寒热皆能致之。
白苔之所以为寒,是气未化热之象;黄苦之所以属热,是因气郁化热,津中所夹胆液为热所蒸,随津外溢于舌之征;苔黑而舌淡者属寒,黑为水色证象见矣!
苔黑而舌红者属热,热盛胆液浓缩而黑色见矣!
但亦不尽如此,若初起即苔白乏津,是气迅速化热现象,不能因其苔白就断为寒;舌体淡胖而兼苔黄,是阳为湿遏胆液不能随津下行归肾,上溢于舌所致,不能因其苔黄便断为热。
苦的有无,可以窥测津液盈虚。
津虚,则无苔或少苔,津滞,则苔厚或苔腻;津虚,则舌体干燥乏津,津阻,则苔滑多液。
不过此亦仅言其常未及其变。
舌上无苔或干燥乏津,并非全是阴虚,假使舌体胖大而无苔、乏津,则是阳不化气,水津不能上承所致,无苔、乏津是阴虚的假象,舌体淡胖才是阳虚的真实反映。
又如看上无苔兼见泄泻、阴囊潮湿、妇女带下,此因湿浊下泄而不上溢于舌,也就不能断为阴虚而应断为湿滞。
闻诊
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闻诊是从病人发生的各种声音,从其高低、缓急、强弱、清浊测知病性的方法。
①声音高亢:
是正气未虚,属于热证、实证。
②语声重浊:
乃外感风寒,肺气不宣,肺津不布,气郁津凝,湿阻肺系会厌,声带变厚,以致声音重浊。
③声音嘶哑:
新病暴哑,为风寒束表,肺系会厌受其寒侵,经隧收引,津凝会厌,以致不能发音。
即《灵枢·忧恚无言》所说:
“卒然无音者,寒气客于厌则厌不能发,发不能下,至其开阖不致,故无音。
”因其病性属寒属实,前人称为“金实不鸣。
”久病声音嘶哑,为肺肾阴虚,水不制火,火灼肺金所致。
因其病性属虚,前人称为“金破不鸣”。
若久病、重病突然声哑,是脏气将绝危证。
④声低息短,少气懒言:
是中气虚损象征。
故《素问·脉要精微论》说:
“言而微,终日乃复言者,此气夺也。
”⑤神昏谵语:
是指病人神志不清,语无伦次。
是急性热病,热人心包,蒙扰神明,成为此证。
⑥郑声:
疾病末期,出现神志不清,语声低微,内容重复,是久病正衰,心气虚损,精神散乱。
⑦咳声高低缓急,可辨寒热虚实:
咳声清高、无疾、舌红、乏津,是燥热犯肺,或水不涵木,木火刑金。
咳声重浊,痰多清稀,是外感风寒,内停水饮,或少阴阳虚,水饮内停。
咳声急迫,连声不止,是寒邪束表,气道挛急所致。
吐出痰液其咳即止,是疾阻气道之征。
⑧呃逆:
是隔肌痉挛病变。
其声高亢,连声不止者,为肺气不宣,脾气不运,肝气不舒,导致膈膜痉挛,病性属实。
若呃声低微,时呃一声,病性属虚,脾肾阳虚,膜失其温而呃者有之;肝肾阴虚,膜失其濡而呢者,间亦有之。
问诊
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问诊是询问病人及其家属,了解现有证象及其病史,为辨证提供依据的一种方法。
明代医家张景岳认为问诊“乃诊治之要领,临证之首务。
”综观四诊所获证象,大半均由问诊得来,即知此言不谬。
问诊范围甚广,现在仅将《景岳全书》所列十问加以增损进行研讨,余未备述。
一问寒热二问汗,三问疼痛四问便,五问呕眩六问悸,七苦八渴俱当辨,九问旧病十问团,病机全从证象验。
妇人尤必问经期,先后闭崩宜问遍,再添片语告儿科,外感食积为常见。
1.寒热恶寒、发热是病人常有的自觉症状,都是卫气病变。
恶寒:
恶寒机理有二,一是外寒相侵,卫阳被郁;一是自身阳虚,卫阳不固。
先以外寒言之:
寒流骤至,机体为御寒侵,毛窍因寒而收缩,卫气不能出表,内郁腠理,成为病人自觉恶寒而以手摸之则热,反映了恶寒与发热并见的外寒特征。
其基本病理是:
外感风寒→毛窍收缩→卫阳被郁→不能出表而恶寒,郁结于里而发热。
若寒邪长驱而人,直中三阴,多呈经遂痉挛,产生疼痛、气喘、吐泻、尿闭。
次以自身阳虚言之:
其人平素畏寒怯冷,是卫外阳气不足。
追本穷源,卫外阳气不足是因肾阳虚损使然。
其基本病理是:
少阴阳虚→卫阳虚损→固护无权→畏寒怯冷。
发热:
一切发热都是卫气病变,究其机理,有气郁而化之实热,阴不制阳之虚热,也有营卫不和、阳气下陷、血虚阳浮、阴盛格阳之假热,临证必须察其虚实,辨其真假。
实热:
卫气行于三焦,其升降出人有赖肺的宣降,脾的升降,肝的升发。
如果外感六淫,邪犯肺卫,卫气宣发之机被阻,郁结化热,此为外因导致卫气郁结而化之实热。
五脏经隧以及少阳三焦膜腠是由肝系之膜构成,五大网络系统和膜腠三焦都是气血津液流通之所。
如果内伤七情,经隧挛急,卫气升降出人受阻,郁结化热,此即所谓五志化A的机理。
外感发热,其来势急,内伤发热,其来势缓;外感发热,以全身发热为特征,内伤发热,以局部发热为特征。
虽然病因有外感、内伤之别,而其气郁化热机理则同,都属实热。
少阳三焦是津气共同运行之路。
津为阴,气为阳,阳气得阴津相济,才不化热;阴津得阳气温煦,才不凝滞。
若温邪上受,首先犯肺,气郁化热,热盛伤阴,呈为高热、汗出、口渴、脉洪,此为气分实热。
若热人营血,以夜热较盛,舌质红线为其特征。
虚热:
阴虚与发热证象并存,谓之虚热。
形成虚热机理有二,一是外感发热,余热未尽;一是阴阳失调,虚热内生。
热在气分,高热已退,仅见咽干、口燥、舌红、少苔,炉烟虽熄,灰中有火,此为气热伤阴,由实转虚的虚热;若热人营血,热势已减,仅见暮热早凉,此为血热伤阴,由实转虚的虚热。
二是慢性疾病或中年以后,营阴暗耗,阴不济阳,成为阴虚阳亢,此为阴阳失调,热由内生的虚热。
热证从其病变本质来讲,只有实热和虚热两类;从其临床证象来讲,也只有热盛伤津的纯热无湿与湿热并见的湿热互结两类,但其证象却因所在部位不同而异。
邪在太阳,以恶寒发热为特征;邪在阳明,以热、渴、汗出为特征;邪在少阳,以寒热往来为挪;三焦湿热,以热势时高时低或午后身热为特征。
此外,仅因局部气郁化热而呈红肿热痛尤为多见。
其余营卫不和、阳气下陷、血虚阳浮,阴盛格阳四种假热,属于特殊发热机理,将在各论有关章节研讨,在此从略。
2.汗少阳三焦,是津气升降之出路,汗的有无,与津气升降出人和盈虚通滞有关,反映了水津不通与外泄两类病变。
临证所见,以无汗、热汗、自汗、盗汗、头汗、手足心汗最为常见,虽然都属卫气与水津失调,机理却有不同。
无汗:
见于外感风寒之表证。
寒邪束表,毛窍为彻邪侵而呈收缩反应,妨碍津气出表,遂呈表实无汗。
热汗:
温邪上受或寒邪束表,肺卫受邪,气郁化热,热迫水津外泄,兼见发热、口渴,谓之热汗。
自汗:
外无表证而体常自汗,谓之自汗。
卫强营弱,营卫不和者有之;表卫气虚,津失其固者,亦常有之。
盗汗:
睡中出汗,称为盗汗。
此证阴虚、阳虚、湿热皆能致之,细究其理,都与卫气有关。
素体阴虚,阳气偏旺,入睡卫阳内入营阴,不能固密于表,加之卫阳与阴分伏热为伍,狼狈为奸,阴虚阳凑,阳蒸阴分则血热,血热则液泄而盗汗作矣!
若肾阳虚不能化气行水,水停少阳三焦,当其人睡之时,卫阳内归阴分而表卫更虚,无力固护阴津,则水津外泄而盗汗作矣!
若气郁化热,津凝成湿,停滞少阳三焦,入睡时卫气内归阴分,凌晨时卫气由阴出阳,水津随卫气外泄,而盗汗亦作矣!
上述三类盗汗,湿热盗汗最为常见,阴虚盗汗偶亦有之,阳虚盗汗常与自汗并存而为数最少。
或问:
古人均谓盗汗是因阴虚阳凑,热蒸阴液而呈盗汗,何以径谓湿热盗汗居多?
须知此证以小儿与青年、壮年最为多见,小儿与青年生机旺盛,阴阳无所偏颇,何来阴虚?
察其舌红苔黄微腻,即为湿热盗汗指征。
头汗:
汗出见于头部,齐颈而还,兼有头身困重,脘痞苔腻,是三焦湿热上蒸头面引起;若食则头面汗出,是胃热上蒸使然。
半身出汗:
汗出仅见身体一侧,或左、或右,或上、或下,多因营卫失调,或痰、瘀阻滞身体一侧,经脉不通,气血不能周流,以致患侧无汗,健侧有汗。
手足心汗:
脾主四肢,手足心汗多与脾胃有关。
故《张氏医通》云:
“脾胃湿蒸,旁达四肢,则手足多汗”。
阴囊潮湿:
是因水湿从少阳三焦下注前阴所致。
究其病性寒热,则三焦湿热下注者有之;寒湿下注者有之;不偏寒热,仅因脾虚不能运湿,湿随气陷,下注前阴者,亦有之。
3.疼痛疼痛是常见证象之一,实证是因经隧挛急,气血津液流通不利;虚证是因气血津液亏损,经脉失去阳气之温,津血之濡,挛急而痛。
疼痛病理研究,岐黄早有论述。
《素问·举痛论》云:
“五脏卒痛,何气使然?
经脉流行不止,环周不休。
寒气人经而稽迟,位而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。
其痛或卒然而止者,或痛甚不休者,……或喘动应呼者,或心与背相引而痛者,或胁助与少腹相引而痛者,或腹痛引股者,或痛宿昔而成积者,或卒然痛,死不知人,少间复生者,或痛而呕者,或痛而后泄者,或痛而闻不通者。
凡此诸痛,各不同形,别之奈何?
”在此提出外寒相侵引起经隧痉挛产生疼痛,因其病位涉及五脏而有不同证象,如何辨证?
下面对此作了解答。
“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡,缩踡则脉绌急,绌急则外引小络,故率然而痛,得炅(热)则立止;因重中于寒,则痛久矣!
寒气客于经脉之中,与炅气相薄,则脉满(化热而呈胀满),满则痛而不可按也。
寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急弓做痛,按之则血气散,故按之痛止;按之则热气至,热气至则痛止矣!
寒气客于侠脊之脉则深,按之不能及,故按之无益也。
寒气客于冲脉,冲脉起于关元,随腹直上,寒气客则脉不通,脉不通则气因之,故喘动应呼矣!
寒气客于背俞之脉则脉泣,脉泣则血虚,血虚则(脉络挛急而)痛,其俞注于心,故相引而痛。
寒气客于厥阴之脉,厥阴之脉者,络阴器、系于肝,寒气客于脉中则血泣、脉急,故胁肋与少腹相引痛矣!
厥当是寒字)气客于阴股,寒(当是厥宇)气上及少腹,血泣在下,相引故痛引阴胁……。
寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。
寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄而痛矣!
热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闻不通矣!
”所举12种痛证,其中10种都因寒引起经脉挛急,气血凝聚而呈疼痛。
惟有“满则痛不可按”是因寒导致局部气郁化热,才久痛不休;“痛而闲不通”是因风寒束表,导致气郁化热,热盛伤津,肠中燥屎停积,不通而痛,说明痛证因寒者多。
因为五脏经隧均由肝系筋膜构成,筋脉有遇寒则挛的特性;流通于经隧中的气血津液,有遇寒则凝的特性。
经脉挛急,气血不通,则痛作矣!
不过应当留意,局部气郁化热,以致充血、水肿、化脓、糜烂而呈疼痛,较为常见,不可一律视其为寒。
余如血瘀成癓,液结为石,骨质增生,导致气血不通而痛,亦复不少。
疼痛随其性质不同,各具特征,不同特征反映了不同的病变本质,常见疼痛特征,约有以下十种。
一是胀痛:
痛有胀感,谓之胀痛。
以胸、胁、脘、腹、腰、骶胀痛最为常见。
外感风寒或恚怒伤肝,经脉挛急,卫气运行不利,常成此证。
单纯气滞者少,兼见血郁、湿滞者多。
二是窜痛:
疼痛部位游走不定,谓之窜痛。
病在气分,是因邪客少阳三焦,卫气运行不利,而兼经脉挛急使然。
三是重痛:
疼痛兼有重感,谓之重痛。
湿滞体表常见此证。
《金匮要略》所谓“腰下冷痛,如带五千钱”,即属湿滞体表腰部而呈重痛实例。
四是刺痛:
痛如针刺谓之刺痛。
有外伤病史、或痛程较长、或痛点固定不移,属于血瘀。
若系新病,部位并无定处,则与掣痛毫无二致,是因经脉挛急所致,不是瘀血阻络,应当明辨。
以上是气血津液病变表现的特征。
五是掣痛:
经脉挛急而痛,谓之掣痛。
寒主收引,经脉因寒而挛,牵引小络,则疼痛作矣!
但亦不尽如此,因热而痛者偶亦有之。
如暑温热人心包(大脑)而呈暴痛如裂即是一例。
六是绞痛:
疼痛剧烈犹如刀绞,谓之绞痛。
机理不一,中寒气闭,胃肠经隧挛急、套叠而痛者,有之;情绪激动,包络挛急,心区绞痛者,有之;胆液凝结成石,阻塞胆道而痛者,有之;尿液凝结成石,阻塞尿道而痛者,亦有之。
凡此种种,均因经脉痉挛或阻塞不通使然。
惟有肿瘤后期剧痛难忍,不属此例。
以上是以经脉挛急为主的特征。
七是冷痛:
痛处觉冷或遇冷即痛,谓之冷痛,病性属寒。
多因寒滞经脉、关节,津血痹阻所致。
也有自身阳虚,经脉失温而致者。
八是热痛:
痛处灼热谓之热痛。
是气郁化热,津凝成湿,血郁于络,阻滞不通的综合反映,病性属热。
如体表之疮、痈、疗、疖,牌系之龈肿而痛、胃痛、腹痛等等,都是局部病变。
九是隐痛:
局部微痛不休,谓之隐痛。
多由局部气血微结不通,或糜烂久不愈合,或气血亏损不能温养经脉所致。
见于多种慢性病中。
十是虚痛:
经隧空虚而痛,谓之虚痛,病性属虚。
气虚、血虚皆能致此,如饥饿则胃部疼痛,乃气虚而挛也;吐、衄、血崩,大量失血而心区绞痛,小腹急痛者,乃血虚而挛也。
4.小便异常小便异常,常见尿量异常、尿质异常、排尿异常三类证象。
肾系经隧是由肝系之膜构成,三类证象虽然都是水液失调,实与尿路痉挛、松弛、受压有其密切关系。
少阳三焦是将肾系与其余四脏连为一体的大腑,是水津升降出人之路。
水液能在三焦运行,需要五脏相互协调/才能运行不息,通调无滞。
任何一脏功能失调,都会引起水津通调失度。
水津随其卫气升降出人,卫气发生病变,出现气虚、气滞、气陷,都可引起小便失调。
所以小便异常,应当联系五脏与卫气进行分析,才能揭示致病机理。
除此以外,肾系血瘀、血溢,液结成石,阻塞尿路。
精壅精室,压迫尿路;或尿路痉挛,妨碍尿液下行;尿路松弛,肾关失健,也可引起小便失调。
所以,五脏皆能令其小便失调,非独肾也;气血精液皆能令其小便失调,非独津也。
(1)尿量异常①尿量增多:
口渴、尿多,昼夜尿量超过2500毫升,谓之消渴。
尿中含糖者谓之糖尿病,无糖者谓之尿崩证。
多由肾阳虚损,不能化水为气,蒸腾四布使然。
故景岳云:
“阳不化气则水精不布,水不得火则有降无升,所以直人膀胱而饮一溲二,以致源泉不滋(指肾阳不能化水为气上升于肺),天壤枯涸者,是皆真阳不足,火亏于下之消证也。
”但亦不能专责肾阳不足,气虚不能固精、摄精(指谷精)也难辞其咎,两种机理并存,尤为常见。
此外,一般小便清长量多,畏寒怯冷,也是肾阳亏损,肾气不因所致。
②尿量减少:
小便昼夜少于400毫升,谓之尿少。
小便少而短赤,为热盛伤津,或吐泻失水,或过汗伤津所致。
若尿少而见浮肿,则是肺、脾、肝、肾四脏功能异常,即肺失宣降,脾失健运,肾失气化,肝失疏调,水液内停所致。
(2)尿质异常①尿浊:
尿液浑浊,或白如米泔,或凝结如脂,排尿时无痛感,谓之尿浊。
兼见形寒怯冷,腰膝酸软者,为肾阳不足,气化失司。
脂液下流;兼见神疲食少,小腹下坠者,为脾虚气陷,气不固摄谷精,精微下泄;小儿尿如米泔,则因食积阻滞,运化失常,谷精随其水液下注前阴。
所以小便浑浊,阳虚不能转化谷精,下泄而浊者有之;气虚不能固摄谷精,下泄而浊者有之;脾功能障碍,谷精下泄者亦有之。
②尿血:
尿中带血,尿色变红,或夹血块,谓之血尿。
兼见尿频、尿急、尿痛,为邪客肾系,气郁化热,由气人血,热迫血溢,成为血淋;兼见潮热盗汗,为痨虫侵人肾系,化热伤阴,肾水亏虚,阴虚火旺,灼伤血络,此为肾系自病。
尿道涩痛,兼见口舌生疮,舌尖红降,为心经湿热从三焦下注前阴,热迫血溢,是心病及肾,心肾同病。
兼见发热口苦脉象弦数,为肝经血热,迫血外溢,是肝病及肾,肝肾同病。
小便呈洗肉水样,色淡微红,兼见面色苍白,食少神疲,为脾气虚弱,统摄无权,是脾病及肾,脾肾同病。
③小便夹精:
尿中夹有精液,或尿后精液自出,谓之小便夹精。
兼见尿浊、尿痛,舌红苦黄,是湿热蕴结下焦,扰动精室.;兼见五心烦热,舌红少苔,是肾阴亏损,虚火扰动精室;兼见形寒怯冷,腰膝酸软,是肾阳虚衰,肾气不固,封藏不密;兼见食少便溏,少气懒言,是中气下陷,气不摄精。
(3)排尿异常①小便频数:
兼见尿急、尿痛,舌红、脉数,是邪侵肾系,气郁化热,湿热蕴结,尿路挛急所致。
病在气分,谓之气淋,热人血络,谓之血淋;感冒咳嗽,兼见小便频数,是肺失宣降,水道失调;兼见小便清长,夜尿增多,则病性属寒,是肾阳不足,肾气不固,膀胱失约所致。
②小便不通:
小便不通,谓之癃闭,寒热虚实皆能致之。
骤感风寒,肺卫闭郁,尿路挛急而闭,病性属寒。
湿热蕴结,精室肥大,压迫尿路而闻,病性属热。
肾阳衰惫,气化无权;或中气下陷,清阳不升而闭,病性属虚。
血瘀成癓,液结成石,阻塞尿路而闻,病性属实。
此外,肾功能衰竭,气化不行,水停为肿而呈小便不通,间亦有之。
③小便涩痛:
急欲小便又欲便不能而呈尿频、尿急、尿痛,是小便不畅。
小便不畅是因尿路率急使然。
盖五脏经隧均由肝系之膜构成,经隧感受刺激而呈挛急,于是频急而痛见矣!
若小便不利兼见尿来中断,因结石阻于膀胱下口者有之;精室肥大压迫尿路者亦有之。
④余沥不尽:
尿后点滴不尽,是因肾气虚损,不能固摄膀胱所致。
⑤小便失禁:
小便失去控制而自遗,谓之小便失禁。
为肾阳虚衰,肾气不固,膀胱失约。
若病人神志昏迷而小便自遗,是因心神失其主宰,病势垂危。
⑤遗尿:
梦中小便自遗,谓之遗尿,小儿多见,成人偶亦有之。
兼见食少神疲,是肺脾气虚,气不摄津;兼见形寒怯冷,是肾气未充,膀胱失约;两种机理并存,尤为多见。
如果不是梦中遗尿,而是咳则尿出,妇女可见此证。
是因肾的气化不及,水液内停,从三焦上逆犯肺而咳;复因肺气虚损,咳时耗气,津无气摄而遗。
所以咳是肾失气化,水泛高源,病本在下而病标在上;遗尿是因肺气虚损,不能摄津,病本在上而病标在下。
是下病及上与上病及下两种机理并存的反映。
5.大便失常
(1)便秘:
便秘属于牌系病变,以大便干燥为其特征。
形成便秘机理有三:
一是水津亏损,二是水津不布,三是传导无力。
水津亏损:
寒邪束表,温邪上受,气郁化热,热盛伤津;或素体阴虚;或营阴暗耗,形成便秘,都是水津亏损所致。
吴鞠通将其喻为无水行舟。
水津不布:
水津不布机理有二,一是肾阳衰惫,气化失常,水津不能四布,五经不能并行,致使肠道干涩,成为便秘。
应兼困倦无力,舌淡而胖,才可确定其为肾失气化,水精不布。
二是三焦气滞,也可影响水津不布。
津气运行三焦,津随气行,亦随气滞。
如果肺气失宣,脾气失运,肝气失疏,三焦气郁影响水津不能敷布于肠,可呈便秘,古人所谓气秘,实即指此而言。
若大便并不干燥,惟呈大便不爽,也是三焦气郁使然。
便秘或不爽均须兼见脘腹、胁肋、腰骶胀痛,才是气郁所致。
传导无力:
与卫气虚损有关。
肠能蠕动不息,有赖气为动力。
若中气虚损,卫气无源,动力告匮,则肠道传导无力而便秘见矣!
综上可知,肺、脾、肝、肾功能异常皆能令人便秘,非独肠也;气虚、气滞、血虚皆能令人便秘,非独津也。
(2)泄泻:
泄泻是牌系病变,以大便稀溏,次数增多为其特征,是牌运障碍,肠内水分增多所致。
泄泻机理甚多,就其病性言之,有寒有热,有虚有实;就其机理言之:
有牌系自病,也有它脏累及。
从致病因素来讲:
饮食不洁,邪从口人,侵犯胃肠,牌运障碍,气郁化热,津凝成湿,湿热互结,下趋成泻者,有之;暴饮暴食,食积停胃,传导异常而泻者,亦有之。
从自身功能失调来讲:
牌运障碍,水湿停滞,下注成泻者,有之;中焦虚寒,运化力弱,水湿停滞,下注成泻者,有之;虚寒更甚,不能腐熟水谷而成完谷不化者,有之;泄泻日久,肠道松弛,成为洞泄者,亦有之。
从它脏累及来讲:
外感风寒,肺卫闭郁,津气不能出表,从三焦内归胃肠,湿随气陷成泻者,有之;肾阳气化不及,水湿停滞三焦,妨碍肠道水津输出,下注成泻者,有之;肝木克土,肠道蠕动增强而使大便次数增多者,有之;水谷
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