某县深化医药卫生体制改革工作汇报.docx

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某县深化医药卫生体制改革工作汇报

某县深化医药卫生体制改革工作汇报

尊敬的各位领导：

按照工作要求，现将全县深化医药卫生体制改革工作阶段性成绩、存在的问题、下一步工作重点及工作措施汇报如下：

一、医改阶段性目标初步实现　　

2009年新一轮医改启动以来，全县按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求，扎实推进基本医疗保障制度建设、基本药物制度建设、基层医疗卫生服务体系建设、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革等5项重点工作，医改取得阶段性成效，初步建立起覆盖城乡的基本医疗卫生制度，群众健康水平明显改善。

具体体现在以下七个方面。

（一）基本医疗保障能力明显增强。

2020年全县参保率达到95.5%。

保障水平稳步提升，城乡居民医保政府补助标准由每年人均40元提高到320元；城镇职工医保、城乡居民医保政策范围内住院报销比例分别达80%、70%；职工医保最高封顶线提高到53.2万元，城乡居民医保一、二档分别提高到8万元、12万元；进一步降低了医疗机构住院和特殊疾病门诊治疗起付标准，群众就医负担明显减轻。

（二）基本医疗服务条件明显改善。

按照“建村、实乡、强县”的思路，基本建立了覆盖城乡的医疗卫生服务体系。

2009年以来新建11所乡镇卫生院，对达不到标准的乡镇卫生院进行了改扩建，多渠道筹集资金5600多万元，新建业务用房12912平方米，改扩建业务用房2515平方米；完成了24个乡镇卫生院及社区服务中心的标准化建设和164个村卫生室的建设任务，所有乡镇卫生院基本配齐了X光机、B超机、心电图机、救护车，村卫生室配备了药柜、消毒锅等21种基本医疗设备。

通过5年来的不懈努力，全县卫生基础设施得到了明显改善。

乡镇卫生院和社区卫生服务中心标准化率建设基本实现“三年任务、二年完成”的目标。

启动了县人民医院创二甲、县中医医院创二乙、县妇幼保健院创二甲工作，对县卫生监督所实施了维修改造。

（三）基层基本药物制度基本建立。

我县分别于2011年1月29日和6月27日在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室正式实施药品“零差率”销售。

组建了县基本药物采购联合体，县级公立医院基本药物率先由联合体全部实行网上集中采购，电子挂牌交易，基层医疗机构药品价格降幅达30.48%。

实现基本药物全品种电子全程监管，群众用药更加安全。

（四）财政综合补偿机制逐步完善。

初步建立了“维护公益性、调动积极性、保障可持续性”的基层医疗机构运行新机制。

在乡镇卫生院和社区卫生服务中心财政补偿保障方面：

实行了“核定收入、核定支出、绩效考核”的综合财政补偿机制，基本形成了“一全、二金、三费、四保、五险”的基层医疗机构财政补偿保障机制。

在落实乡村医生待遇方面，按照政府购买服务的方式，落实了人均每月不低于400元的基本补助、公共卫生服务补助、基本药物补助，医改以来，基本扭转了“以药养医”的运行状况。

（五）基本公共卫生服务逐步均等化。

城乡居民免费享有11大类43小项基本公共卫生服务。

2020年：

一是建立电子健康档案144778份；完成27461名7岁以下儿童体检，对5012名3岁以下儿童进行了系统管理；“四苗”接种率达到98%以上，乙肝疫苗接种率维持在95%以上；为2636名育龄妇女免费增补叶酸；全县孕产妇住院分娩达到91%，孕产妇系统化管理率达85.3%；65岁以上老年人中医体质辨识和0-3岁儿童中医调养服务目标人群覆盖率达到30%，全县 23个乡镇、2个街道均设置了卫生监督协管站，巡查覆盖率达100%。

二是开展妇女免费“两癌”筛查，完成宫颈癌筛查8542例，乳腺癌筛查5037例，筛查出宫颈癌及癌前病变8例，乳腺癌及癌前病变2例，对检出疾病的患者及时进行了确诊和治疗；免费为2636名待孕妇女和早孕妇女提供了叶酸补服工作；农村孕产妇住院分娩补助由人均400元提高到600元；母婴120项目救助266人，使用资金27.4万元，完成率达95%。

三是开展新生儿缺陷筛查，提高人口出生素质。

疾病预防和卫生应急救援能力显著提升，全县无重大疫情、重大突发公共卫生事件发生。

（六）积极探索公立医院改革。

开展了临床路径管理、单病种收费、优质护理服务、信息化建设、控制医药费用的不合理增长、政策培训、借鉴其他区县和地方改革成果等改革试点前期准备工作，取得了一定成效。

（七）其它改革工作有序推进。

一是根据《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2020〕40号）和《XX市人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见》（渝府发〔2020〕14号）精神，结合我县实际，印发了《XX县人民政府关于促进健康服务业发展的实施意见》（城府发〔2020〕40号），印发了《XX县医疗卫生机构设置规划（2020—2020年）》（城府办发〔2020〕118号）。

二是即将印发《XX县完善医疗服务体系改革实施方案》。

三是基本完成了卫生计生机构改革。

二、存在的主要问题　　

（一）在体制机制方面存在的主要问题。

主要体现在，公立医院公益性体现不充分、药品价格虚高较突出、医疗服务水平低下、医保支付制度不完善、医疗卫生服务机制不健全、部分基本公共卫生服务项目效率不高、社会办医发展缓慢、适合医疗行业特点的收入分配激励机制尚未建立、医疗卫生行业作风建设需进一步加强等问题。

（二）医疗服务基础力量薄弱。

专业技术队伍突出表现为“四低一少一难”的现象：

“四低”即学历低、职称低、执业医师比例低、服务能力低，一少是医务人员总量严重不足，一难是专业技术人才补充难。

总量不足（与平均编制数比较差440名，与低线编制数比较差100多名）、质量不高（全日制本科12名，副高级职称23名）、引进困难是没有人服务和服不好务的主要原因。

（三）在国家层面投入严重不足。

虽然医改已经启动了5年多时间，但投入总量严重不足，卫生事业发展历史欠账太多，投入总量同教育相比特别严重不足。

目前，一个卫生院建设项目100万元，一个卫生院职工周转房项目25万元，一个村卫生室项目2.5万元。

2009年-2020年中央资金共投入4283万元（包括支持中医院、卫生监督所、急救中心、妇幼保健院、乡镇卫生院和村卫生室建设，目前还有925万元没有到位），在世界卫生组织进行的成员国家医疗卫生筹资和分配公平性排序中，中国名列倒数第四。

目前卫生院建设负债2641.99万元（市审计局2020年政府性债务审计，全县24个基层医疗机构，2007年1月1日至2020年6月认定债务共计为2641.99万元），在目前实施药品零差率的条件之下，负债的乡镇卫生院多数无力偿债，将严重影响乡镇卫生院的正常运转和持续发展。

（四）药品价格虚高对医疗机构和人民群众影响较大。

一是药品价格形成的体制机制造成药价虚高，药品是特殊的商品，治病救人，随处可买可购可批发！

然而烟草有害健康只能专卖！

同时药价是没有通过充分的竞争，也没有通过科学测算形成的价格，这样的价格自然产生了虚高的利益空间，同时也增加了医院运行的成本；二是药品生产和流通领域突出的供需矛盾导致药价虚高，全国6000多个药品生产厂家，规模小，创新能力低下，质量鱼目混珠，同时多级代理，层层加价，药品流通达到近10个环节：

药品出厂→全国总代理→省级代理→药品招标采购→县级代理→医药公司→个人挂靠→医院→国家增值税（17%）→患者。

这样自然促成了营销活动中不正之风的盛行；三是目前实行的药品网上集中采购机制，突出表现为只招了药品目录，对于降低药价缺乏科学有效的约束机制，在实际采购活动中，特别是非基药，绝大多数网上采购高于线下采购的价格，客观上增加了群众看病就医负担，虚高的药价，最后是患者买单，老百姓的血汗钱，变成了药品生产和流通领域的牺牲品；四是虚高的药价制约了医药卫生体制改革走出深水区，没有药品生产和流通领域的充分改革，医改将永远在深水区徘徊，甚至会因溺水而窒息。

三、下一步工作重点　　

（一）深化公立医院综合改革。

县级公立医院改革需要把握七个方面的重点领域和关键环节：

一是破除以药补医机制，实施药品零差率销售。

二是调整医药服务价格。

三是深化人事分配制度改革。

四是改革药品采购机制。

五是加强医院科学化精细化管理。

六是提升服务能力。

七是构建分级诊疗格局。

（二）深化基层医疗机构综合改革。

探索分级诊疗、双向转诊试点，加强对医务人员的培训培养力度，探索家庭医生签约服务，建立绩效工资分配激励机制，完善卫生计生信息化体系。

（三）巩固和完善基本药物制度。

巩固基层实施基本药物制度成果，提高公立医院使用基本药物的比例，建立药品竞价议价谈判机制和高价药品采购监控机制。

（四）巩固和完善医疗保障体系。

深化基本医疗保险支付制度改革，完善基本医疗保险总额控制付费改革办法，实行单病种付费试点。

落实疾病应急救助实施办法。

发展商业保险。

（五）完善卫生和计划生育基本公共服务均等化新机制。

推进城乡公共卫生服务一体化。

实施“单独两孩”政策。

加强流动人口计划生育服务管理。

强化公共卫生计生服务质量管理和绩效考核。

（六）助推社会资本办医。

鼓励社会资本举办高水平、规模化的医疗机构。

鼓励社会资本兴办医疗养老、康复、特色专科等专业性强的医疗机构。

鼓励社会资本举办专业医学检验中心等第三方医学检验检测机构。

（七）完善公立医疗机构运行机制。

目前卫生行业用人机制、财政综合补偿机制、人员薪酬激励机制、行业作风约束机制、医患纠纷调处机制、医药费用控制机制等六个影响公立医疗机构运行的体制机制尚不能适应深化医药卫生体制改革的需要。

因此，探索和完善公立医疗机构运行机制是深化医药卫生体制改革的重要内容，也是助推卫生事业健康发展的核心要素。

1.建立科学的公立医疗机构用人机制。

⑴公立医疗机构人事制度的现状。

问题：

公立医疗机构人事制度的现状核心问题体现在“三个严重滞后”，即公立医疗机构人员编制标准严重滞后、公立医疗机构人员激励机制严重滞后、公立医疗机构人事管理严重滞后。

由于国家层面人员配置标准出台滞后，导致公立医疗机构人员总量严重不足、许多专业学科短缺、结构不合理等已经成为制约现代公立医疗机构发展的瓶颈因，远远不能满足人民群众日益增长的医疗需求和卫生事业发展的需要。

特别建立了医疗保障制度之后，医护人员普遍存在超负荷工作的情况，人员短缺的问题尤为严重，为了解决这一问题，医疗机构只有通过编外聘用、劳务派遣、多点执业等形式来缓解。

这样，一是增加了用人单位人力资源成本。

二是编制内外的藩篱又使得这部分人员在职称晋升、薪酬待遇、人才培养等方面得不到平等的待遇。

三是这个群体总有体制外的感觉，导致凝聚力和团队责任感的失落。

在医疗服务方面，医务人员面对的却是一个庞大的就医群体，这样一来，一个医生一天要看几十上百的病人，看病既是技术活，又是体力活，要“动脑、动手、动嘴、动心、动情”，医生也非常辛苦，非常累，而且待遇还不高（80%以上的医生子女不愿学医，这样一来二代医就少了，60%的医学院校的学生不愿从医，这样一来医务人员就不好招，这就是例证），但是多数患者在就医时往往必须用较长时间排队换来的却是几分钟的就诊时间，对此，病人认为没有受到重视，病人极为不满。

美国著名医生特鲁多曾说：

有时，去治疗；常常，去帮助；总是，去安慰。

而现状却是要在仅有的几分钟时间里去服务好每一位患者，这可能吗？

哪里有时间去安慰，去帮助，去解释，去沟通，去体现医院的人文关怀，不是想不到，不是不愿去做，而是没有人去做；在基层医疗机构，由于公共卫生均等化的实施，要求免费向重点人群提供11类43小项公共卫生服务，由于医疗保障覆盖面和保障水平的提高，一定程度上缓解了群众看不起病的问题。

免费的服务项目多了，门诊病人多了，住院病人多了，诊疗的工作量大大地增加了，但医务人员却不够。

医疗卫生服务必须投入大量的人力和物力才能保证服务的可及性，人的问题是硬伤，应该统筹解决。

总之，总量不足，质量不高，结构不合理是缺人服务和服不好务的主要原因，也是医患矛盾最直面的重要因素。

⑵建立科学的用人机制。

公立医疗机构人事制度的核心问题是要建立符合区域特点的招聘机制和自主用人机制。

一是县级公立医疗机构通过调控适当增加人员编制，坚持定编定岗不定人的原则，确保用人单位的自主权；畅通人才补充渠道，县级医疗机构全日制医学本科和全日制医技专业专科（检验、放射、病理、麻醉等专业）或具备本科学历和中级职称的成熟人才可以通过考核招聘；以护理等为主的专业技术人员在坚持“服务需要、财务许可、规范管理”的基础上以购买服务的方式实行自主招聘合同社会化管理。

二是基层公立医疗机构招聘医务人员学历可放宽到国家承认的专科学历，对医技专业的具备国家承认的专科学历的实行考核招聘，对具有执业医师或执业助理医师资格的乡村医生可优先招聘到乡镇卫生院。

三是探索和建立“县管乡用”的医务人员轮流派驻制度，乡镇卫生院的人员编制统一由县卫生行政部门统筹，对医务人员实行几年一次到乡镇轮岗交流的工作机制；建立住院医师和医务人员规范化培训制度，建立健全基层医疗卫生机构医务人员评价和激励机制，落实基层医疗卫生机构全科医生晋升高级职称政策。

四是弱化公立医院编制，公立医院逐步实行备案制，推行全员合同聘用制。

医生由“单位人”向“职业人”转变，首先需要迈过编制这道坎。

目前，无论是公立医院院长还是医务人员，都对编制极为重视。

突出表现为“三有”即有编制才有财政投入；有编制才有职称岗位；有编制才有社会保障。

2.建立科学的财政综合补偿机制。

⑴财政投入的现状。

一是对县人民医院和县中医院在岗在编人员给予档案工资40%的补助。

二是对专业共卫生机构在岗在编人员实行了全额拨付。

三是对基层医疗机构按照核定收支的原则，在完成了1100万可支配收入的基础之上实行全额补助。

⑵建立综合的财政补偿机制。

一是财政要切实履行举办公立医院的主体责任，办好县人民医院和县中医院，将符合规划的基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生任务等经费纳入财政预算。

二是要落实对中医的投入倾斜政策。

三是要争取市级财政加大对公立医院改革和完善卫生服务体系的转移支付力度。

四是要进一步完善财政对基层医疗机构的综合补偿机制，对人员经费及绩效工资按在编人员进行核定，确保基本保障的公平。

五是对基本公共卫生服务项目经费按照服务人口进行核算，实行预拨和考核拨付相结合。

六是对村卫生室按照政府购买服务的原则，按照基本补助、基本药物零差率补助、基本公共卫生经费按服务人口进行核定，通过对购买服务的情况考核后发放。

3.建立合理的人员薪酬激励机制。

⑴公立医疗机构人员薪酬激励现状。

问题：

医务人员薪酬激励现状核心问题主要表现在缺乏激励和趋利激励两个方面，结果导致激励一方面不能充分调动医务人员的积极性，另一方面又不能充分体现公立医疗机构的公益性。

一是缺乏激励，目前大部分公立医疗机构的绩效考核仍在沿用行政机关、事业单位工作人员年度考核制度。

医疗机构内部不论什么类别、什么专业、什么层次的人员, 都在使用统一的考核标准, 所考核的德、能、勤、绩等内容也很笼统，难以反映不同岗位不同人员的业绩贡献，体现在服务好坏没有多大差别，吃大锅饭，不能调动积极性。

二是趋利激励，在现行公立医疗机构管理体制下，医务人员的劳动价值被大大低估，医院的挂号费、手术费、治疗费等定价远远低于的实际劳动成本。

在这种非市场价格体系扭曲了医院和医务人员的激励机制，内部分配制度主要以经济指标来考核， 催化了医务人员的趋利行为，积极性被扭曲，使得他们有动机利用医学的高度专业性和其在信息上的不对称性，不适当地或有的放失地增加医疗材料和药品的使用量，增加检查的项目。

结果是谁创造的“经济效益”越高，谁的奖金就越多，谁的“收益”就越大。

内部分配制度的利益驱动性太强必然会造成医务人员对经济利益趋之若鹜，而忽视了医德医风建设和社会责任的担当。

公立医疗机构改革强调公益性的回归，意味着必须对分配制度进行改革，阳光下待遇低靠灰色收入来弥补，这也是药品等商业贿赂的主要成因。

⑵建立合理的人员薪酬激励机制。

核心是要建立激励和约束相结合的分配机制。

一是要建立符合医疗卫生服务行业特点的酬薪制度，提高医务人员阳光下的待遇，充分调动广大医务人员的积极性，激活内部潜能，让医务人员愿意看病和积极看病。

二是要制定公立医院绩效考核办法，建立院长任期目标责任制和年度目标考核制。

三是要坚持考核的基本原则，坚持“全员考核、分类考核、以量定分、以分定酬、收支结余、公开公平”和“体现公益性与调动积极性相结合”的原则。

四是要探索公立医院院长和医生（医技）实行年薪制等多种激励和约束机制，发挥医院改革的主体作用。

五是要完善专业公共机构和基层医疗卫生机构绩效考核分配办法和绩效工资动态调整机制，允许收支结余的一定比例用于职工奖励性绩效工资的增量发放。

4.建立有力的行业作风约束机制。

⑴公立医疗机构行业作风现状。

公立医疗机构行业作风现状突出表现在：

一是表现服务态度差，服务不好。

二是大医院看病难，看病贵，小医院又看不好病。

三是诚信缺失，收红包、吃回扣、不合理检查、不合理用药、开大处方、开天价药等现象的存在，为行业形象蒙上了阴影。

⑵建立有力的行业作风约束机制。

一是强化教育引导。

坚持“三个引导”就是引导医务人员转变服务理念，引导医疗服务回归公益性，引导院所站长的权力在桌面之上和阳光之下运行。

坚持“三项教育”，就是坚持“成本教育，荣辱教育和法制教育”相结合，使教育制度化。

通过教育，使医务人员认识到守住纪律和守底线不仅是一种能力，更是一种智慧。

守纪律和底线的能力是一，其他能力则是零。

二是强化制度建设。

要建立和完善《医疗机构及医务人员行业作风违规违纪行为若干问题的处理意见》，将医务人员违反八项规定如违规大操大办酒宴的行为、医疗机构及其工作人员参与套取医保基金的行为、医务人员发生劣质服务的行为、医疗机构管理人员或医务人员在医疗管理或医疗救治活动中，发生不作为、慢作为、乱作为的行为，将医务人员收受红包的行为、医务人员违规私自采购使用医药产品的行为、医务人员通过介绍患者到其他单位检查治疗或购买医药产品等收取提成的行为、医疗机构及其工作人员参与医药产品和食品或保健品等商品推销活动的行为、医务人员收受药品或耗材及其器械回扣的行为、医疗机构及其工作人员造成重大影响的医疗安全事件等行为纳入严格的问责范畴，建设阳光卫生和诚信卫生，在不断改善服务态度和提升医疗服务质量的同时，不断增强行业自律意识，确保提高人民群众对公立医疗机构医疗服务的满意度。

5.建立依法的医患纠纷调处机制。

⑴医疗机构医务人员执业环境现状。

医疗机构执业现状突出表现为：

一是人民群众对健康的高期望值与落后的医学科技水平和服务能力之间的矛盾非常突出；二是人民群众对卫生服务的高期望值与低经济承受能力和保障能力之间的矛盾非常突出；三是医务人员配置严重不足与患者疾病诊治和人文关怀需求之间的矛盾非常突出；四是社会普遍的诚信缺失导致医患互不信任之间的矛盾非常突出；五是维权意识高涨和法律意识淡漠之间的矛盾非常突出；六是舆论一边倒和卫生行业正面张扬不足之间的矛盾非常突出。

七是依法打击不力和曲解和谐理念之间的矛盾非常突出。

这些因素是造成医务人员执业环境恶劣的主要原因。

医院一死了人，患者家属一哭、二闹、三威胁。

为了息事宁人，不管是患者家属故意敲诈，还是院方责任，“给钱买平安”的情况比较突出，医院是人出生和健康修复以及病死的场所，病人不可能都是躺着进去站着出来，每个人都必须尊重自然科学才行。

⑵建立依法的医患纠纷调处机制。

加快建立医疗纠纷人民调解第三方调解机制的建设，完善医疗纠纷处理和医疗风险分担机制，依法打击伤害医务人员和“医闹”等涉医违法犯罪行为，保障医患双方的合法权益，依法维护正常的医疗服务秩序，努力构建平等、健康、和谐的医患关系势在必行，这既是维护正常医疗秩序的需要，也是医学发展的需要，更是建设和谐社会的需要。

一是要建立独立于医疗机构和卫生系统的第三方调解机构，由专职人员承担日常工作，体现公平性和公信力。

二是要建立院内调解、第三方调