高危儿干预方案设计修改版328.docx

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高危儿干预方案设计修改版328

房县高危儿筛查与管理方案

根据国家卫生计生委、财政部《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发[2009]70号）、《房县“十二五”妇女儿童保健体系建设规划（2010——2015）》、《房县儿童发展规划（2011—2020年）》等文件，为进一步促进我县儿童保健工作发展，通过对0—6岁儿童健康管理项目实施，及时发现高危儿，落实逐级转诊，动态管理、有效干预、保障儿童健康，提高婴幼儿生长发育质量，达到降低婴儿死亡率。

一、目的和意义

通过筛查高危儿（含高危胎儿、新生儿），加强健康教育、喂养指导、早期识别儿童心理行为发育异常和药物治疗等方式有针对性地开展随访、干预和健康管理，提高管理率、治疗率、转归率，促进儿童身心健康发展。

二、干预对象

（1）高危胎儿

1、高龄产妇：

分娩时母亲年龄≥35岁。

低龄产妇：

分娩时母亲年龄≤16岁。

2、孕母有异常孕产史：

人工流产或自然流产≥2次、早产史≥2次或早期新生儿死亡史、死产史、难产史。

3、孕期合并科疾病或并发症：

高血压、病毒性肝炎、中重度贫血、慢性肾炎。

4、妊娠合并性病：

淋病、梅毒、艾滋病、尖锐湿疣。

5、有致畸因素：

孕妇及家属有遗传病史、妊娠早期接触可疑致畸药物、孕早期接触物理化学因素及病毒感染等。

（二）高危新生儿

1、早产儿（胎龄＜37周）或低出生体重儿（出生体重＜2500克）。

2、双胎或多胎。

3、宫、产时或产后窒息儿，缺氧缺血性脑病及颅出血者。

4、高胆红素血症。

5、新生儿低血糖。

6、新生儿肺炎、败血症等严重感染。

7、新生儿患有各种影响生活能力的出生缺陷（如唇裂、腭裂、先天性心脏病等）以及遗传代疾病。

8、母亲有患有残疾（视力、听力、智力、肢体、精神）并影响营养能力者等。

9、新生儿疾病筛查异常者。

（三）高危婴幼儿

1、中重度营养不良。

2、中度以上贫血。

3、活动期佝偻病。

4、肥胖。

（四）心理行为发育异常

1、一般心理行为发育问题：

不适当的吸允行为、吸指（趾）甲、饮食行为问题、睡眠问题、遗尿、过度依赖、退缩行为、屏气发作、暴怒发作、习惯性摩擦综合征等。

2、常见心理行为发育障碍：

精神发育迟滞、言语和语言障碍、孤独症、异食癖、拔毛癖、口吃、睡眠障碍、分离性焦虑障碍、缺陷多动障碍、抽动障碍、对立违抗性障碍、创伤后应激障碍等。

3、发育偏异：

（1）根据儿童生长发育监测图，监测抬头、翻身、独坐、爬行、独站、独走、扶栏上楼梯、双脚跳共8项儿童行为发育指标，了解儿童在监测图中相应月龄的运动发育情况，若某项运动发育指标在相应的月龄未通过，提示发育偏异。

（2）根据每名儿童行为发育问题预警征象（表5），检查有无相应月龄的发育偏异。

4、儿童心理障碍:

精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、焦虑症、恐惧症、强迫症、神经性厌食症、贪食症等。

三、服务流程

由当地乡镇卫生院、村卫生室儿科（保）医生接诊→筛查出高危儿，填写表1高危儿管理登记表→上报乡镇卫生院，卫生院汇总登记上报至县妇幼保健院→督促转诊至上级医院（妇幼保健院）干预、治疗→当地医生随访、更新档案管理。

四、职责与分工

高危儿管理工作在卫生局领导下，由县妇幼保健院提供技术指导。

县妇幼保健院具体负责对乡镇卫生院开展培训、指导、督导、质量评估、信息管理和高危儿专案管理及双向转诊，乡镇卫生院负责对村卫生室进行培训、指导、督导和高危儿初筛与转诊及信息填报，村卫生室具体负责协助高危儿筛查工作宣传、高危儿初筛及信息填报工作。

五、工作要求

（一）管理方法

1、登记管理

对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、营养性缺铁性贫血及维生素D缺乏性佝偻病、心理行为异常儿童进行登记管理（表1），及时干预，记录转归。

2、专案管理

对中重度营养不良，中重度营养性缺铁性儿童，活动期佝偻病建专案管理（见表2—表4）

3、特殊管理

（1）对于高危新生儿要早发现、早干预、早治疗，杜绝新生儿死亡。

（2）对于提示有发育偏异可能或发育偏异的儿童，应当以儿童心理行为发育特点为基础，根据个体化原则，注重发育的连续性和阶段性特点，给予科学的心理行为发育的预见性指导。

（3）开展儿童心理保健工作的专业人员应掌握心理行为发育方法，注重个体化差异，正确解释测验结果，强调原则，并给予科学指导。

4、及时转诊

将疑难病例及时转上级医疗保健机构进行诊治，并随访，记录转归。

（二）管理人员配备

1、提高基层儿童保健工作人员资质（能力），并定期接受相关营养基础知识和营养性疾病培训。

2、各乡镇卫生院应配备2—3名医护人员担任儿童健康体检、保健宣传和管理工作。

（三）提高高危儿专案管理质量

1、各村卫生室及卫生院要严格按照高危儿专案管理方法及标准进行规化管理和科学的家庭指导。

2、抓好质量关，提高高危儿的正确诊断率、治疗率、家庭指导率、专案管理率，高危儿管理率。

3、加大对高危儿的宣传力度，提高医护人员对高危儿认识，掌握高危儿管理、指导要求，努力做好高危儿的上报、治疗、指导及管理工作。

4、落实基本公共卫生服务容，7岁以下儿童健康管理面达100%、服务频次保证100%、服务容真实性100%、联院人员跟进率100%、高危治疗转诊率达100%、高危儿随访管理达100%。

5、提高托幼机构卫生保健水平，利用“六一”进行规免费体检，以县幼儿园、小太阳幼儿园儿童心理卫生评估为试点，对筛查出的高危儿建立专案进行规管理。

（四）高危儿的上报

乡、镇卫生院应建立辖区高危儿管理登记册，掌握当地高危儿数量、病种方面动态变化情况，应每月28日之前向县保健院报送新发现的高危儿信息，包括：

、性别、出生日期、高危因素及相关既往史（表5），便于动态掌握全县高危儿发生趋势，加强高危儿的上下联动管理，有针对性地制定高危儿管理、指导、干预措施。

（五）双向转诊

高危儿经规治疗管理后病情无明显好转，要及时转诊到上级医疗保健部门做进一步的诊治，并做好追踪随访工作。

转诊时要填写转诊单交由高危儿家长上交到接诊单位。

经上级医院治疗好转后的高危儿转回当地进行保健指导和随访。

六、高危儿管理工作效果评价

县保健院每月初对上报的高危儿信息进行汇总并反馈给县妇幼保健院儿保科，儿保科每月底将所管理的高危儿童诊治情况报保健部，保健部将对上报情况进行分析和质量控制后，将其相关信息反馈给乡镇，由各乡镇及时做好高危儿健康档案更新。

七、高危儿管理与督导

1、每月由乡镇卫生院上报高危儿，县妇幼保健院将上报情况分析质控后，反馈到乡镇。

（表6）

2、把高危儿筛查、转诊、随访管理纳入公共卫生妇幼项目儿童健康管理绩效考核重要指标之一。

3、县保健院每季度对全县高危儿管理情况进行督导检查。

4、对2014年度高危儿管理进行专项奖励。

附：

表1高危儿管理登记表

表2蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录

表3营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录

表4维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录

表5儿童心理行为发育问题预警征象

表6转诊治疗结果反馈表

2014年2月10日

表1儿童营养性疾病管理登记表

性别

出生日期

年龄

家庭住址

联系

高危因素

转入医院

开始管理

日期

（年/月/日）

结案日期

（年/月/日）

转归#

1、#转归：

痊愈好转转院失访

2、此表由乡镇卫生院、村卫生室负责登记。

表2蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录

（县级医疗保健机构用）

儿童：

性别：

出生日期：

年月日开始管理日期：

年月日

出生史：

早产□低出生体重□多胎□

6个月喂养史：

纯母乳□部分母乳□配方奶□开始食物转换年龄：

月

既往患病情况：

检查

日期

年龄

体格检查

评估

存在问题

指导

检查者

身高（cm）

体重（kg）

结案日期：

年月日转归：

痊愈□好转□转院□失访□

表3营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录

（县级医疗保健机构用）

儿童：

性别：

出生日期：

年月日开始管理日期：

年月日

母孕期贫血情况：

孕周周Hbg/dl铁剂治疗：

无□有□（药物：

剂量：

疗程：

周）

母乳喂养情况：

纯母乳□部分母乳□配方奶□儿童开始添加含铁食物年龄：

月

儿童既往患病情况：

检查日期

年龄

Hb（g/L）

存在问题

治疗（药物、剂量）

指导

检查者

结案日期：

年月日转归：

痊愈□好转□转院□失访□

表4维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录

（县级医疗保健机构用）

儿童：

性别：

出生日期：

年月日开始管理日期：

年月日

母孕期和哺乳期：

未补充VitD□日照不足□下肢痉挛□

儿童服用VitD：

无□有□（开始服用VitD年龄：

月天品名：

剂量：

IU/d）

儿童既往患病情况：

体征：

方颅□肋骨串珠□肋软骨沟□鸡胸□手（足）镯□X型腿□O型腿□

血液检查：

血钙：

血磷：

血AKP：

血25-（OH）D：

X线检查：

检查

日期

年龄

户外活

动时间

（小时/日）

存在问题

VitD治疗

（品名、剂量）

指导

检查者

结案日期：

年月日转归：

痊愈□好转□转院□失访□

表5儿童心理行为发育问题预警征象

年龄

预警征象

年龄

预警征象

3月龄

1、对很大声音没有反应

2、不注视人脸，不追视移动人或物品

3、逗引时不发音或不会笑

4、俯卧时不会抬头

□

□

□

□

18月龄

1、不会有意识叫“爸爸”或“妈妈

2、不会按要求指人或物

3、不会独走

4、与人无目光对视”

□

□

□

□

6月龄

1、发音少，不会笑出声

2、紧握拳不松开

3、不会伸手及抓物

4、不能扶坐

□

□

□

□

2岁

1、无有意义的语言

2、不会扶栏上楼梯（台阶）

3、不会跑

4、不会用匙吃饭

□

□

□

□

8月龄

1、听到声音无应答

2、不会区分生人和熟人

3、不会双手传递玩具

4、不会独坐

□

□

□

□

2岁半

1、兴趣单一、刻板

2、不会说2-3个字的短语

3、不会示意大小便

4、走路经常跌倒

□

□

□

□

12月龄

1、不会挥手表示“再见”或拍手表示“欢迎”

2、呼唤名字无反应

3、不会用拇食指对捏小物品

4、不会扶物站立

□

□

□

□

3岁

1、不会双脚跳

2、不会模仿画圆

3、不能与其他儿童交流、游戏

4、不会说自己的名字

□

□

□

□

表6转诊治疗结果反馈表

乡镇

性别

年龄

家庭住址

高危因素

开始治

疗时间

治疗

结果

联系