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心衰容量管理流程全文
心衰容量管理流程(全文)
容量超负荷是急、慢性心力衰竭(心衰)发生发展的重要病理生理过程,是心衰患者反复住院的主要原因。
减轻容量超负荷是减缓症状,减少再住院率,提高生活质量的重要措施,是急慢性心衰治疗中的关键环节之一。
在容量管理中,应将心衰患者的容量达到个体化的最佳平衡状态。
图1 心衰时容量负荷增加的机制
完整的容量管理流程包括:
准确评估容量状态、确定容量管理目标、选择合适治疗措施和制定个体化管理方案。
容量状态的评估
1.症状和体格检查
症状和体格检查是心衰患者容量评估的重要手段,应详细采集临床症状,有针对性进行体格检查。
图2 有症状心衰患者的临床检查
2.辅助检查判断容量状态
(1)X线胸片:
肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。
图3 X线胸片
(2)肾功能指标:
血尿素氮/血肌酐(BUN/Cr)比值>20∶1提示肾淤血和肾损害;尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。
(3)血液浓缩指标:
红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高,除外其他原因后,提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。
(4)利钠肽指标:
需动态观察,应注意容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因;不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值,个体间会有差异。
(5)超声心动图:
下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽等提示容量超负荷。
平均舒张期早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣环速度峰值(E/e′)>14提示左房压升高。
(6)有创评估:
中心静脉压(CVP)正常值范围为5~12cmH18mmHg,提示肺淤血。
脉搏指示持续心输出量监测。
图4 容量状态评估流程
容量管理目标
急性失代偿性心衰的主要目标是纠正容量超负荷,慢性心衰需长期维持较稳定的正常容量状态。
急性心衰容量控制方法:
(1)当前体重-干体重(出现淤血前体重)=减容目标
(2)通过尿量或液体平衡作为减容目标
容量负荷重者,尿量3000~5000ml/d,直至达到最佳容量状态
保持每天出、入量负平衡约500ml,体重下降0.5kg
严重肺水肿者,负平衡约1000~2000ml/d,甚至3000~5000ml/d
水肿明显消退,减少负平衡量,逐渐过渡到出、入量大体平衡
慢性心衰控制目标:
不出现短期内体重快速增加,或无症状和体征加重为准
容量管理措施
1.生活方式管理
教育患者自我监测体重和尿量:
3日体重增加2kg,提示容量增加
慢性D期心衰,液体摄入量控制在1500~2000ml/d
急性心衰肺、体循环淤血明显者,无明显低血容量的因素存在时,液体摄入量控制在1500ml/d以内,不超过2000ml/d;钠摄入<6g/d
心衰急性发作容量负荷过重者,限制钠摄入<2g/d
使用利尿剂要监测K、Na,保持水电解质平衡
2.药物治疗
利尿剂是能够充分控制液体潴留的药物,慢性心衰患者口服最小有效剂量利尿剂长期维持即可;急性或慢性心衰急性失代偿者,需静脉给予更高剂量利尿剂。
图5 急性或慢性心衰急性失代偿者液体潴留的处理流程
表1 常用口服襻利尿剂
长期大量口服利尿剂者,急性期首选静脉应用。
从未使用过利尿剂、无肾功能不全者,呋塞米20~40mg,托拉塞米10~20mg,根据尿量再决定增减。
布美他尼耳毒性和肾毒性较其他两种大。
中、重度心衰合并利尿剂抵抗需使用大剂量利尿剂时,可选用持续静脉泵入呋塞米0.1~0.75mg/kg/h;托拉塞米可等计量换算。
表2 其他常用口服利尿剂及剂量
托伐普坦排水,可使血浆渗透压升高,组织间液向血管内转移,从而消除组织、器官水肿,维持血管内容量稳定。
不依赖白蛋白、血钠水平。
对老年、低钠血症、低蛋白、肾功能损害的高危患者依然有效。
口渴和高钠是常见的不良反应,需检测血钠水平。
3.其他药物
(1)多巴胺:
2~5μg/kg/min,通过刺激肾血管多巴胺受体,扩张肾血管,增加肾血流。
与利尿剂合用可增加尿量,改善肾功能。
(2)血管扩张剂:
硝普钠、硝酸甘油,通过扩张肾血管,增加肾血流。
(3)重组人脑利钠肽:
有多重药理学作用,如扩张动、静脉,利尿,排钠,抑制RAAS和交感神经,具有加强利尿作用。
负荷剂量1.5~2μg/kg静脉推注,维持剂量0.01μg/kg/min连续静脉滴注,疗程一般3天。
无需因肾功能不全而调整剂量。
4.血液滤过或血液透析治疗
对于所有利尿剂治疗均无效的顽固性心衰患者,宜行超滤或血液透析治疗(IIa,B)。
应注意,心衰的超滤专用设备只能用于脱水,不能有效清除Cr等代谢产物,不当的超滤也会加重肾脏缺血。
应密切观察患者尿量、体重改变、呼吸困难症状的改善,监测血压、电解质、肾功能,据此调整利尿剂剂量和使用方法及超滤的脱水量。
血Cr中度增高但未达到透析指征,谨慎选择超滤,速度应控制在200ml/h内,总量不宜>1500ml,需密切监测Cr。
如有以下一种情况应血液透析:
血钾>6.5mmol/L
PH<7.2
BUN>25mmol/L
血Cr>300mmol/L
制定个体化管理方案
心衰是一种复杂的临床综合征,容量状态和心衰患者心功能直接相关。
容量管理具有挑战性,适宜的容量需个体化并需要动态评估。
图6 容量管理流程
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