妇产重点.docx

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妇产重点

妇产科学重点

一、名解

1.妇产科：

妇产科学是专门研究女性特有的生理、病理变化以及生育调控的一门临床医学学科，由产科学和妇科学组成。

2.月经：

指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。

3.精子获能：

精液射入阴道内，精子离开精液经宫颈管、子宫腔进入输卵管腔，在此过程中精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α、β淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此过程称为精子获能，需7小时左右。

4.顶体反应：

卵子从卵巢排出，经输卵管伞部进入输卵管内，当停留在输卵管处等待的精子与卵子相遇，精子头部顶体外膜破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带，称为顶体反应。

二、骨盆结构和输卵管结构

骨盆结构：

骨盆由骨骼、关节、韧带组成。

1．骨盆的骨骼：

骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨构成。

每块髋骨又由髋骨、坐骨、尺骨融合而成；骶骨由5~6块骶椎融合而成，呈楔形，其上缘明显向前突出，称为骶岬；尾骨由4~5块尾椎合成。

2．骨盆的关节：

包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。

在骨盆的前方两耻骨之间由纤维软骨连接，称耻骨联合；在骨盆后方，两髂骨与骶骨相接，形呈骶髂关节。

骶尾关节有一定活动度，分娩时尾骨后移可加大出口前后径。

3．骨盆的韧带：

包括骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带以及骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带。

输卵管结构：

1．输卵管为一对细长而弯曲的肌性管道，为卵子与精子结合场所级运送受精卵的通道，全长8~14cm。

2．根据输卵管形态，由内向外分为4部分：

①间质部—潜行于子宫壁内的部分，长约1cm，管腔最窄；

②峡部—在间质部外侧，细而较长，管腔较窄，长2~3cm；

③壶腹部—在峡部外侧，壁薄，管腔宽大且弯曲，长5~8cm，内含丰富皱襞，受精常发生于此；

④伞部—在输卵管最外侧端，长1~1.5cm，开口于腹腔，管口处有许多指状突起，有“拾卵”作用。

3．输卵管由3层构成：

①外层为浆膜层，为腹膜的一部分；

②中层为平滑肌层，该层肌肉的收缩有协助拾卵、运送受精卵及一定程度地阻止经血逆流和宫腔内感染向腹腔内扩散的作用；

③内层为粘膜层，由单层高柱状上皮覆盖。

上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔形细胞和未分化细胞4种。

三、雌激素、孕激素的生理作用

1、雌激素的生理作用

①子宫肌：

促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚；增进血运，促使和维持子宫发育；增加平滑肌对缩宫素的敏感性；

②子宫内膜：

使子宫内膜腺体及间质增生、修复；

③宫颈：

使宫颈口松弛、扩张，宫颈粘液分泌增加，形状稀薄，富有弹性易拉成丝状；

④输卵管：

促进输卵管肌层发育及上皮的分泌活动，并加强输卵管肌节律性收缩的振幅；

⑤阴道上皮：

使阴道上皮增生和角化，粘膜变厚，并增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境；

⑥外生殖器：

使阴唇发育、丰满、色素加深；

⑦第二性征：

促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促进其他第二性征的发育；

⑧卵巢：

协同FSH促进卵泡发育；

⑨下丘脑、卵巢：

通过下丘脑和卵巢的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌；

⑩代谢作用：

促进水钠潴留；促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。

2、孕激素的生理作用

①子宫肌：

降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿宫内生长发育；

②子宫内膜；使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床做好准备；

③宫颈：

使宫口闭合，粘液分泌减少，性状变粘稠；

④输卵管：

抑制输卵管肌节律性收缩的振幅；

⑤阴道上皮：

加快阴道上皮细胞脱落；

⑥乳房：

促进乳腺腺泡发育；

⑦下丘脑、垂体：

孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌；

⑧体温：

兴奋下丘脑体温调节中枢，可使基础体温在排卵后升高0.3-0.5°C。

临床上可以此作为判定卵泡日期的标志之一；

⑨代谢作用：

促进水钠排泄。

四、子宫内膜周期性变化（详见课本P21）

主要包括子宫内膜的组织学和生物化学的相应变化。

1.子宫内膜的组织学变化：

①增殖期、②分泌期、③月经期；

2.子宫内膜的生物化学变化：

①甾体激素和蛋白激素受体、②各种酶类、③酸性黏多糖、④血管收缩因子。

五、胎产式和胎方位

1、胎产式：

胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。

①胎体纵轴与母体纵轴平行者，称为纵产式，占足月妊娠分娩总数的99.75%；

②胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式，仅占足月分娩总数的0.25%；

③胎体纵轴与母体纵轴交叉者，称为斜产式。

（斜产式是暂时的，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转成横产式）。

2、胎方位：

胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位。

其中枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点；臀先露、头先露有6种胎方位，肩先露有4种胎方位。

六、自然流产里的几种流产类型及其表现特征、鉴别和处理方法

1.按流产发展的不同阶段，分为以下几种临床类型：

①先兆流产：

停经后出现少量阴道流血，无妊娠物排出，可出现轻微下腹痛或腰骶部胀痛；宫口颈未开，子宫大小与停经月份相符。

②难免流产：

又称为不可避免性流产。

在先兆流产的基础上，阴道流血增多，腹部加剧，或出现胎膜破裂；宫口颈已扩张，有时可见胎囊或胚胎组织堵塞于宫颈内口；子宫与停经月份相符或略小，流产已不可避免；B型超声监测仅见胎囊、无胚胎或胚胎血管搏动亦属此类型。

③不全流产：

难免流产继续发展，部分妊娠物排出空腔，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至休克；宫颈口已扩张，有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经时间。

④完全流产：

有流产症状，妊娠物已全部排出，随后流血逐渐停止，腹痛逐渐消失；宫颈口逐渐关闭，子宫接近正常大小。

三种流产中的特殊情况：

①稽留流产：

又称过期流产。

指胚胎或胎儿已经死亡但滞留于宫腔内数周，未自然排出者；典型表现是有正常的早孕过程，有先兆流产的症状或无任何症状，随妊娠继续，子宫不再增大，反而缩小，子宫小于停经时间，早孕反应小时，宫颈口未开，质地不软。

②习惯性流产：

指连续流产3此或以上者。

常见原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、甲状腺功能低下、子宫畸形或发育不良、宫腔粘连、宫颈内口松弛等。

其特点为流产多发生在妊娠的同一月份，其过程与一般流产相同。

③流产合并感染：

常为厌氧菌及需氧菌混合感染。

多见于阴道流血时间长的流产患者，也常发生在不全流产和不洁流产时，临床表现为下腹痛、阴道有恶臭分泌物、双合诊检查有宫颈摇摆痛；严重时引起盆腔腹膜炎、败血症及感染性休克。

2．各种流产的鉴别

类型

病史宫颈检查

出血量

下腹痛

组织排出

宫颈口

子宫大小

先兆流产

少

无或轻

无

闭

与妊娠周数相符

难免流产

中→多

加剧

无

扩张

相符或略小

不全流产

少→多

减轻

部分排出

扩张或有组织无堵塞

小于妊娠周数

完全流产

少→无

无

全部排出

闭

正常或略大

3．处理方法

①先兆流产：

卧床休息，禁性生活，必要时给予对胎儿危害小的镇静剂；

②难免流产：

一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出；

③不全流产：

一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清楚宫腔内残留组织；

④完全流产：

流产症状小时，B型超声检查正是宫腔内无残留物，若无感染征象，不需特殊处理；

⑤稽留流产：

处理较困难。

处理前应查血常规、血小板计数及凝血功能，并做好输血准备；

⑥复发性流产：

针对病因进行治疗

⑦流产合并感染：

治疗原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。

七、早期妊娠的症状与体征

①停经②早孕反应在停经6周左右出现，多在停经12周左右消失③尿频前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致④乳房变化直觉乳房胀痛，检查发现乳房体积逐渐增大，有明显静脉显露，乳头增大，乳头乳晕着色加深。

出现蒙氏结节⑤妇科检查阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。

停经6~8周时检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征。

子宫逐渐增大，呈球形。

八、异位妊娠部位，临床表现，诊断鉴别诊断，处理

异位妊娠依受精卵在子宫种植部位不同而分：

输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。

1.临床表现：

⑴症状：

①停经但有20%～30%患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或归于月经过期紧数月而不认为是停经②腹痛③阴道出血④晕厥与休克⑤腹部包块

2体征：

①一般情况：

当腹腔出血不多时，血压可代偿性轻度升高；当腹腔出血较多时，可出现面色苍白。

脉搏快而细弱，心率增快和血压下降等休克表现②腹部减查：

下腹有明显压痛，反跳痛。

出血量较多时，叩诊有移动性浊音。

有些患者下腹可触及包块③盆腔检查：

阴道内常有来自宫腔的少血血液

2.诊断：

输卵管妊娠未发生流产或破裂，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊；输卵管妊娠流产或破裂后，诊断多无困难。

如有困难应严密观察病情变化，必要时采用下列检查方法协助诊断：

1hcG测定连续测定血hcG，若倍增时间大于7日，异位妊娠可能性极大

2孕酮测定输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在10～25ng／ml之间

3B型超声诊断当血hcG>2000IU/L，阴道超声未见宫内妊娠囊时，异位妊娠诊断基本成立

4腹腔镜检查是异位妊娠诊断金标准

5阴道后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血液

6诊断性刮宫

3.鉴别诊断：

见书P55

4.处理：

㈠药物治疗符合下列条件可采用此法：

①无药物治疗的禁忌症②输卵管妊娠未发生破裂③妊娠囊直径≤4cm④hcG<2000IU/L⑤无明显内出血全身用药常用氨蝶呤（MTX），若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。

㈡手术治疗①保守治疗：

适用于有生育要求的年轻妇女②根治手术：

适用于无生育要求的输卵管妊娠，内出血并发休克的急症患者

其他部分妊娠见书P56

九、妊娠期高血压病：

病理生理，临床分型、治疗，MgSO4用法，注意事项

1．病理生理：

基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血，对脑、肾脏、肝脏、心血管、血液、内分泌及代谢、子宫胎盘血液关注影响

2.临床分型：

妊娠期高血压，子痫前期（轻、重度），子痫，慢性高血压并发子痫前期，妊娠合并慢性高血压

3.治疗：

治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。

①评估和监测②一般治疗③降压治疗④硫酸镁防治子痫⑤镇静药物的使用⑥有指征者利尿治疗⑦促胎肺成熟⑧分娩时机和方式⑨子痫处理⑩产后处理（产后6周内）

4.MgSO4用法：

①控制子痫：

静脉用药：

负荷剂量硫酸镁2.5～5g，溶于10%葡萄糖20ml静推（15～20分钟），或者5%葡萄糖100ml快速静滴，继而1～2g/h静滴维持。

或者夜间睡觉前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：

25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌内注射。

24小时硫酸镁总量25～30g，疗程24～48小时。

②预防子痫发作：

负荷和维持剂量同控制子痫处理。

用药时间长短依病情而定，一般每日静滴6～12小时，24小时总量不超过25g，用要期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。

5.注意事项：

使用硫酸镁必备条件：

①膝腱反射存在②呼吸≥16次/分钟③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h④备有10%葡萄糖酸钙。

镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注（5～10分钟）10%葡萄糖酸钙10ml。

如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。

十、胎盘早剥和前置胎盘分型、定义、两者鉴别

1.胎盘早剥定义：

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥

按病理分为三种类型：

①显性剥离②隐性剥离③混合型出血

2.前置胎盘定义：

正常妊娠时胎盘附于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。

妊娠28周后，若胎盘附于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。

分型：

①完全性前置胎盘②部分性前置胎盘③边缘性前置胎盘

鉴别：

胎盘早剥

前置胎盘

发病

发病急，有血管病史，妊娠20周以后或者分娩时发生

略慢，有宫壁损伤史，妊娠28周后发生

腹痛

剧烈

无

阴道流血

有内出血，失血征与外出血不成正比

仅外出血，反复出现，失血征与外出血成正比

子宫

宫底升高，硬如板状，有压痛

无压痛

胎位胎心

查不清

清楚

阴道检查

宫口无胎盘组织

宫口有胎盘组织

B超

胎盘后有液性暗区

胎盘低于先露部

胎盘检查

有凝血块压迹

胎膜破口与胎盘边缘距离小于7cm

十一、羊水过多（定义、发病原因）羊水过少定义

羊水过多定义：

妊娠期间羊水量超过2000ml称为羊水过多

发病原因：

1.胎儿疾病2.多胎妊娠3.胎盘脐带病变4.妊娠合并症

羊水过少定义：

妊娠晚期羊水量少于300ml者称为羊水过少。

十二、枕先露的分娩机制

分娩机制指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。

以枕左前位分娩机制为例说明：

1.衔接2.下降3.俯屈4.内旋转5.仰伸6.复位及外旋转7.胎肩及胎儿娩出

十三、三个产程

定义见P177，总产程即分娩全过程，指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘脱出的分过程，分为三个产程：

1第一产程：

又称宫颈扩张期。

指临产开始直至宫口完全扩张即开全（10cm）为止。

初产妇的宫颈较紧，宫口扩张缓慢，需11～12小时；经产妇的宫口较松，宫口扩张较快，需6～8小时。

2第二产程：

又称胎儿娩出期。

从宫口开全到胎儿娩出的全过程。

初产妇需1～2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完全，也有长达1小时者，但不应超过1小时。

3第三产程：

又称胎盘娩出期。

从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的全过程。

需5～15分钟，不应超过30分钟。

第一产程的观察处理P178

1子宫收缩

检测方法：

助产人员手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软

客观指标：

宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间

监护仪外监护：

最常用，适用于第一产程任何阶段

内监护：

较少用，适用于胎膜已破，宫口扩张1cm以上

2胎心重要的观察指标

听诊器听取

使用胎儿监护仪

3宫口扩张及胎头下降

潜伏期：

从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm

宫口扩张曲线活跃期：

指宫口扩张3～10cm。

分为加速期，最大加速期，减速期

以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。

胎头下降曲线坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。

胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表示，在坐骨棘平

面上1cm时，以“-1”表示

④胎膜破裂：

一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间

4阴道检查

5肛门检查：

可适时在宫缩时进行

第二产程观察处理

1密切监测胎心：

每5～10分钟听一次胎心

2指导产妇屏气：

正确使用腹压，正确地向下用力

3接产准备Ⅰ初产妇宫口开全，经产妇扩张4cm且宫缩规律有力时，将产妇送

至分娩室

Ⅱ消毒外阴部的顺序：

大阴唇，小阴唇，阴阜，大腿内上1/3，会阴及肛门周围。

⑴会阴撕裂诱因：

会阴水肿，会阴过度缺乏弹性，耻骨过低，胎儿过

大娩出过大

⑵接产要领：

保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前

囟径），在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，这是预防会阴撕

裂的关键

④接产⑶接产步骤：

保护会阴方法（在会阴部铺盖无菌巾，接产者右肘支在

产床，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶

住会阴部）

⑷会阴切开指征：

会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂难以避

免者或母儿有病情况急需结束分娩者

⑸会阴切开术：

Ⅰ.会阴左侧后一侧切开术Ⅱ.会阴正中切开术

十四、子宫颈瘤

1.好发部位：

子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处

2.分期：

见P306表29-1，子宫颈癌临床分期（FIGO,2009年）

3.治疗方法：

总原则：

手术和放疗为主，化疗为辅

⑴手术治疗：

优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。

部分ⅠB2期和ⅡA2期和ⅡB～ⅣA期患者

⑵放射治疗全身情况不适宜手术的早期患者

子宫颈大块病灶的术前放弃

手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗

⑶化疗：

主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗。

十五、子宫肌瘤

1.临床表现：

⑴症状：

与肌瘤部位、有无变性有关，与肌瘤大小、数目关系不大

1

经量增多及经期延迟：

子宫肌瘤最常见的症状

2下腹包块

3白带增多

4压迫症状：

Ⅰ.子宫前壁下段肌瘤可压迫膀胱引起尿频、尿急Ⅱ.宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留Ⅲ.子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适，便秘等症状

5其他：

下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重

。

⑵体征：

与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。

妇科检查扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起

2.处理：

⑴观察等待：

无症状肌瘤一般不需治疗，特别是近绝经期妇女

⑵药物治疗：

适用于症状轻，近绝经年龄或全身情况不宜手术者

促性腺激素释放激素类似物

其他药物：

米非司酮（术前用钱或提前绝经使用）

⑶手术治疗：

①肌瘤切除术：

适用于希望保留生育功能的患者②子宫

切除术：

不要求保留生育功能或疑有恶变者

⑷其他治疗：

子宫动脉栓塞术，宫腔镜子宫内膜切除术。

十六、子宫内膜癌的分期与诊断

子宫内膜癌手术病理分期（FIGO，2009）

Ι期肿瘤局限于子宫体

ⅠA肿瘤侵润深度﹤1/2

ⅠB肿瘤侵润深度≧1/2

Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延

Ⅲ期肿瘤局部和（或）区域扩散

ⅢA肿瘤累及浆膜层和（或）附件

ⅢB阴道和（或）宫旁受累

ⅢC盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移

ⅢC1盆腔淋巴结阳性

ⅢC2腹主动脉旁淋巴结阳性伴（或不伴）盆腔淋巴结阳性

Ⅳ期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移

ⅣA肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜

ⅣB远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移

治疗

⑴手术治疗：

为首选的治疗方法

Ⅰ期患者行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术

Ⅱ期患者行广泛性子宫切除及双侧附件切除术

Ⅲ期和Ⅳ期手术应以尽可能切除所有肉眼可见病灶为目的

⑵化疗:

为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一

⑶放疗:

治疗子宫内膜癌有效方法之一，分腔内照射及体外照射两种

⑷孕激素治疗：

主要用于晚期及复发癌

十七、滴虫性阴道炎、霉菌性阴道、细菌性阴道炎的鉴别

细菌性阴道炎

霉菌性阴道

滴虫性阴道炎

症状

分泌物增多，无或轻度瘙痒

重度瘙痒，烧灼感

分泌物增多，轻度骚痒

分泌物特点

白色，均质，腥臭味

白色，豆腐渣样

稀薄，脓性泡沫状

阴道粘膜

正常

水肿，红斑

散在出血点

阴道PH

﹥4.5

﹤4.5

﹥4.5

胺试验

阳性

阴性

可为阳性

显微镜检查

线索细胞，极少白细胞

芽生孢子及假菌丝，少量白细胞

阴道毛滴虫，多量白细胞

治疗

全身用药（甲硝唑及替硝唑）性伴侣治疗

消除诱因，局部或全身应用抗真菌药物

抗厌氧菌药物（甲硝唑，替硝唑及克林霉素）

十八、子宫内膜异位症（临床表现，症状，治疗）

临床表现：

⑴症状：

①下腹痛和痛经：

典型症状为继发性痛经，进行性加重，疼痛多位于下腹，腰骶及盆腔中部

②不孕③性交不适④月经异常

⑤其他特殊症：

1，膀胱内异病灶3，输卵管异位病灶

2，肠道内异病灶4，手术瘢痕异位病灶

⑵体征：

卵巢异位囊肿较大时，妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块

治疗：

根本目的：

缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。

⑴期待治疗

⑵药物治疗：

①口服避孕药最早用于治疗内异症的激素类药物，长期连续服用避孕药造成类似妊娠的人工闭经，称假孕疗法。

②孕激素

③孕激素受体拮抗剂：

米非司酮

④孕三烯酮

⑤达那唑（假绝经疗法）

⑥促性腺激素释放激素激动剂

⑶手术治疗：

①保留生育功能手术

②保留卵巢功能手术

③根治性手术

⑷手术与药物联合使用

十九、子宫腺肌病

定义

当子宫内膜腺体级及间质侵入子宫肌层时，成子宫腺肌病，多发生于30-50岁经产妇，约15%同时合并内异症，约半始于并子宫肌瘤

临床表现：

主要症状：

1.经量过多2.经期过长3.进行性痛经，疼痛位于下腹正中（13.5%患者无典型症状）常经前1周开始，直至月经结束。

体征：

1.子宫均匀增大或局限性结隆起

2.子宫质硬且有压痛，经期压痛更甚

二十、子宫脱垂分类

1度轻型：

宫颈外口距处女膜缘<<4cm，未达处女膜缘；垂型；宫颈已达处女膜缘，阴道口可见宫颈。

2度轻型：

宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内；垂宫颈及部分宫体脱出阴道口

3度轻型：

宫颈与宫体全部脱出阴道口外。

二十一、闭经中原发性和继发性的鉴别

原发性闭经继发性闭经

病因:

较少见，多为遗传或先天性发育缺陷引起病因复杂（下丘脑性垂体性，卵巢性，子宫性等）

特征：

第二性状发育不良第二性状发育良好

诊断步骤：

由第二性征检查起妊娠实验起

月经：

从未有过月经月经周期建立后连续6个月从无月经

二十二、宫内节育器的放置方法，禁忌症，适应症，并发症

放置方法：

双合诊检查子宫大小，位置及附件情况。

外阴阴道部常规消毒铺巾，阴道窥器暴露宫颈后消毒宫颈与宫颈管，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫位置探测宫腔深度。

用放置器将节孕器推送入宫腔，IUD上缘必须抵达宫底部，带有尾丝的IUD在距离宫口2cm处剪断尾丝。

观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。

适应症：

凡育龄妇女无禁忌症，要求放置IUD者。

禁忌症：

①妊娠或妊娠可疑②生殖道急性炎症③人工流血多，怀疑有妊娠组织物残留或感染可能；中期妊娠引产，分娩或剖宫产胎盘娩出后，子宫收缩不良有出血或潜在感染可能④生殖器官肿瘤⑤生殖器官畸形如中膈子宫，双子宫等⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂⑦严重的全身疾病⑧宫腔﹤5.5cm或﹥9.0cm（除外足月分娩后、大月份引产后或放置含铜无支架IUD）⑨尽3个月内有月经失调、阴道不规则流血⑩有铜过敏史。

二十三、人工流产并发症

1.出血2.子宫穿孔3.人工流产综合反映（受术者术中或术毕出现恶心呕吐，心动过缓，长昏胸闷严重者出现血压下降，昏厥抽搐）4.漏吸或空吸5.吸官不全6.感染7.羊水栓塞8.远期并发症（宫颈宫腔粘连，慢性盆腔炎，月经失调，继发性不孕等）

二十四、功能性子宫出血分类

A．无排卵性功能失调性子宫出血

好发年龄：

青春期和绝经过渡期

临床表现：

子宫不规则出血（月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定增多）

异常子宫出血包括1.月经过多2.子宫不规则出血过多3.子宫不规则出血4.月经过频

治疗：

1.止血：

少量——使用最低有效量激素

大量——要求性激素治疗8小时内见效，24-48小时内出血基本停止，＞96小时人不出血，考虑更改功血诊断

2.调整月经周期：

应用性激素止血后，必须调整月经周期

3．手术治疗：

用于药物治疗疗效不佳或不宜用药，无生育要求的患者

（1）.子宫内膜切除术

（2）.子宫切除术

B.排卵性月经失调

好发年龄：

生育年龄妇女

临床表现：

月经周期规则，经期正常，但经量增多>80ml

治疗：

1.止血药氨甲环酸1g，2—3次/n

2.宫内孕激素释放系统

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