重庆市建设项目竣工环境保护验收申请表.docx

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重庆市建设项目竣工环境保护验收申请表

重庆市建设项目竣工环境保护验收申请表

（以污染物排放为主编制环评报告书、表的项目）

项目名称

建设单位（盖章）

建设地点

项目负责人

联系电话

邮政编码

环保部门

填写

收到验收申请表日期

编号

重庆市环境保护局制

说明

1．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

2．本表一式三份。

3．表格仍需另加说明的可以另加附页补充说明。

表一

项目名称

行业主管部门

行业类别

建设项目性质（新建改扩建技术改造画√）

报告表审批部门、文号及时间

初步设计备案、文号及时间

总投资概算

万元

其中环保投资

万元

所占

比例

%

实际总投资

万元

其中环保投资

万元

所占

比例

%

实际

环境

保护

投资

废水治理

万元

废气治理

万元

噪声治理

万元

固废治理

万元

绿化、生态

万元

其它

万元

报告书、表编制单位

初步设计单位

环保设施施工单位

开工日期

投入试

生产日期

环保验收监测单位

年工作时

小时/年

工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：

表二

主要环境问题及污染治理情况简介：

废

水

排

放

情

况

总用水量

（吨/日）

废气

排放

情况

废气产生量

（标米3/时）

废水排放量

（吨/日）

废气处理量（标米3/时）

设计处理能力（吨/日）

排气筒数量

实际处理量

（吨/日）

固体废弃物排放情况

固废产生量

（吨/年）

综合利用量

（吨/年）

排放口数量

固废排放量

（吨/年）

表三

废水监测结果

排放口编号

污染物

排放浓度

（毫克/升）

执行

标准

排放

总量

允许

排放量

排放去向

废气监测结果

排放口

编号

污染物

排放浓度

（毫克/

立方米）

执行标准

排放总量

允许排放量

排气筒高度

厂界噪声监测结果

噪声测点编号

监测值

（dB（A））

执行标准

其它（总量控制、区域削减等）

注：

1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。

2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

表四

验收组验收意见：

表五验收组成员名单

姓名

单位

职务、职称

签名

组长

副组长

重庆市建设项目竣工环境保护验收申请表

（以生态影响为主编制环评报告书、表的项目）

项目名称

建设单位（盖章）

建设地点

项目负责人

联系电话

邮政编码

环保部门

填写

收到验收申请表日期

编号

重庆市环境保护局制

说明

1．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

2．本表一式三份。

3．表格仍需另加说明的可以另加附页补充说明。

表一

项目名称

行业主管部门

行业类别

建设项目性质（新建改扩建技术改造画√）

报告表审批部门、文号及时间

初步设计备案、文号及时间

总投资概算

万元

其中环保投资

万元

所占比例

%

实际总投资

万元

其中环保投资

万元

所占比例

%

实际

环境

保护

投资

废水治理

万元

废气治理

万元

噪声治理

万元

固废治理

万元

绿化、生态

万元

其它

万元

报告表编制单位

初步设计单位

环保监理单位

开工日期

投入试生产日期

环境影响调查单位

年工作时

小时/年

工程建设内容及建设规模、年运行负荷量（分别按设计能力和实际能力）：

涉及的环境敏感目标及影响：

表二

环保设施及措施

投资（万元）

落实情况及实施效果

生态影响防护

与恢复措施（设施）

其它环保设施及措施：

废水监测结果

排放口编号

污染物

排放浓度

（毫克/升）

执行标准

排放总量

允许排放量

排放去向

废气监测结果

排放口编号

污染物

排放浓度

（毫克/

立方米）

执行标准

排放总量

允许排放量

排气筒高度

注：

1.生态影响防护与恢复措施（设施）主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的保护；植被的保护与恢复；资源保护和合理利用（包括土地、水资源）；减少水土流失）；土壤质量保护；控制污染的生态影响；生态监测等，应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等。

2.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年。

3.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。

表三

环保管理措施执行情况：

环境监测措施执行情况：

表四

调查主要结论：

目前存在的主要环境问题及需进一步采取的措施：

建议：

表五

验收组（委员会）验收意见：

表六

验收组成员名单

姓名

单位

职务、职称

签名

组长

副组长

重庆市建设项目竣工环境保护验收申请表

（填报环境影响登记表的项目）　　编号:

项目名称

建设单位

（盖章）

法人代表

联系人及联系电话

通讯地址

邮政编码

建设地点

建设性质新建改扩建技术改造画√

总投资（万元）

环保投资（万元）

投资比例

%

环评登记表审批部门、文号及时间

建设项目开工日期、试运行日期

工程占地平方米

使用面积平方米

审批登记部门主要意见及标准要求：

项目实施内容及规模（包括主要设施规格、数量、产量或经营能力，原辅材料名称、用量水、电、煤、油等及项目与原登记表变化情况）：

污染防治措施的落实情况：

废水排放情况

用水量

（吨/日）

废气

排放

情况

处理设施

废水排放量

（吨/日）

高度及去向

废水排放去向

噪声排放情况

产生噪声设备及个数

固体废弃物排放情况

产生量

（吨/年）

周围噪声

敏感点及个数

去向

辐射源

监测点（或区域）

与辐射源的距离（m）

监测最大值

辐射剂量率（μGy/h）

α表面污染（Bq/cm2）

β表面污染（Bq/cm2）

建设单位其他环境问题说明：

注：

本表填写一式三份