普外科中级资料外科病人的体液失调基础知识.docx
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普外科中级资料外科病人的体液失调基础知识
外科病人的体液失调
大纲要求
1.概述:
量、分布、组成、代谢、平衡调节
2.水和钠的代谢紊乱
3.钾、钙、镁、磷的代谢异常
4.酸碱平衡紊乱
5.水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则
概述
一、体液:
细胞内液+细胞外液
体重百分比:
男性60%,女性50%,新生儿80%
电解质分布
细胞外液
细胞内液
主要阳离子
Na+
K+、Mg2+
主要阴离子
Cl-、HCO3-、蛋白质
HPO42-、蛋白质
渗透压:
细胞内=细胞外=290~310mmol/L
二、体液代谢
1.水代谢
(1)水的摄入:
2000~2500ml/d,其中直接摄入水1700~2200ml.体内氧化生成水200~400ml。
(2)水的排出:
2000~2500ml/d
1)肾排出:
1000~1500ml/d。
2)皮肤的蒸发和出汗:
500ml/d;体温每升高1℃,水分丧失增加100ml/d。
3)肺呼出:
400ml/d,非显性失水皮肤蒸发和肺呼出的水分。
4)肠排出:
消化液8000ml/d,吸收98%,排出100ml/d。
2.钠代谢常人体钠总量3700mmol
(1)钠摄入:
食物,4.5g/d(含Na+约77mmol)。
(2)钠排出:
主要肾排出(70~90mmol/d),少量汗排出。
(3)钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。
三、体液平衡调节——两系统均作用于肾脏
1.下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统渗透压升高时,通过调节使之正常。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统血容量下降时,通过调节使之正常。
血容量大量丧失时,机体将牺牲渗透压,优先保证血容量。
体液失衡—脱水
1.等渗性缺水——急性缺水,水钠等失
病因:
消化液的急性丧失,如肠外瘘、呕吐、腹泻
体液丧失在第三间隙,如胸腹腔、肠梗阻、感染区
临床表现
缺水:
皮肤、唇舌干燥,少尿
缺钠:
恶心、厌食、乏力,可无明显口渴
血容量下降:
脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳或下降
诊断:
病史及临床表现
实验室检查:
血液浓缩、Na+、Cl-正常,尿比重升高
治疗:
治疗原发病
补充水钠:
平衡盐水或等渗盐水,前者更优
补等渗盐水量(L)=(HCT上升值/正常值)×体重(kg)×0.20+日需水(2L)+日需钠(4.5g)或(4~6g)
容量不足先三千,若无不足给一半,见尿以后要补钾
2.低渗性缺水——慢性缺水、继发性缺水,更缺钠,易发生休克
病因:
消化液持续大量丢失,如长期呕吐、胃肠减压
大创面的慢性渗液
利尿剂
临床表现:
无口渴
轻度130~135mmol/L,食欲差、头晕、乏力、尿钠减少
中度<130mmol/L,尿少、血压不稳、尿中不含Na+、Cl-
重度120mmol/L以下,神志不清、休克和昏迷
体液失衡—脱水
诊断:
病史和临床表现
尿Na+和Cl-明显减少
血清Na+低于135mmol/L。
血浆渗透压降低:
(血钾+血钠)×2+血糖+尿素氮(mmol/L)
RBC、Hb、HCT、BUN升高
尿比重下降至1.010以下
治疗:
补Na+量(mmol)=[Na+正常值-Na+测得值]×体重×0.6(女性为0.5);17mmolNa=1g钠盐
(1)轻、中度缺钠:
一半量+日需要量4.5g(第一天),和日需水量2000ml,其余一半的量,可在第2日补充。
(2)重度缺钠:
休克者,应先补充血容量;高渗盐水(5%氯化钠溶液)200~300ml,尽快纠正血钠过低,根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。
(3)缺钠伴酸中毒:
在补充血容量和钠盐后,常可同时得到纠正,一般不需要开始就给予碱性药物。
(4)尿量达到40ml/h,补充钾。
3.高渗性缺水——原发性缺水,缺水更多
病因:
水分摄入不够-静脉营养补水不足
水分丧失过多-大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷
临床表现
轻度2%~4%口渴
中度4%~6%极度口渴,有乏力、尿少和尿比重增高,
唇舌干燥,皮肤弹性差,眼窝凹陷
重度 >6% 躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷
诊断:
病史和临床表现
血清Na+升高,血浆渗透压升高
尿比重升高;
RBC、Hb、HCT升高
治疗:
(1)根据临床表现:
每丧失体重1%补液400~500ml;
(2)根据血钠浓度:
补水量(ml)=[Na+正常值-Na+测得值]×体重×4
(3)计算的补水量分2日补充,当日给一半量,加上日需水、钠量;尿量超过40ml/h后补钾。
4.水过多-水中毒或稀释性低血钠
病因:
ADH分泌过多或肾功能不全
机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液
临床表现
(1)急性水中毒:
颅内压升高症状;神经、精神症状;严重者可出现脑疝。
(2)慢性水中毒:
体重升高,皮肤苍白而湿润,涎液、眼泪增加,一般无可凹陷性水肿。
体液失衡—脱水
诊断:
血浆渗透压下降,
RBC、Hb、HCT、血浆蛋白量下降,
红细胞平均容积升高、红细胞平均血红蛋白浓度下降-细胞水肿表现
体液失衡—脱水
治疗:
重在预防
严格限制入水量:
出入量
利尿:
20%甘露醇、速尿
高渗盐水:
5%NaCl,迅速改善体液的低渗状态和减轻脑水肿
体液失衡—脱水
体液失衡—钾代谢紊乱
1.低钾血症
病因:
补钾不足:
进食不足、营养支持时补充不足
丢失过多:
排钾利尿剂
消化液丧失:
呕吐、持续胃肠减压、禁食、肠瘘
钾分布异常:
碱中毒,H+-K+交换
低钾血症-血清钾低于3.5mmol/L
临床表现:
最早表现为肌无力,四肢-躯干-呼吸肌,吞咽、呼吸困难、腹胀,腱反射减弱
典型心电图改变是T波降低、变宽、双相或倒置,U波出现
代谢性碱中毒,反常性酸性尿
临床表现-ECG
治疗
治疗原发病
补钾:
速度、浓度、见尿补钾;1.5gKCl(一支)=20mmolK+
速度:
20mmol/h以下(细胞外液K+总共60mmol)
浓度:
外周3‰(一支/500ml),中心静脉15‰(一支/100ml)
尿量>40ml/h后静脉补钾
2.高钾血症
病因:
摄钾过多:
含钾的药物、组织损伤,输入库存血
肾排泄功能减退:
急性肾衰,保钾利尿剂,盐皮质激素不足
钾分布异常:
酸中毒,H+-K+交换
血清钾超过5.5mmol/L
临床表现:
(1)有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱
(2)严重者有微循环障碍的表现,如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压
(3)心跳缓慢或心律不齐,甚至发生心脏停搏
(4)心电图表现:
T波高尖(典型表现),QT间期延长,随后QRS增宽,PR间期延长。
体液失衡—钾代谢紊乱
治疗:
(1)停:
停止摄入钾
(2)排:
促进K+排除,利尿,透析,应用阳离子交换树脂;
(3)转:
使K+暂时转入细胞内,NaHCO3溶液,高糖(25%)+胰岛素(1:
4)
(4)抗:
对抗心律失常,10%葡萄糖酸钙溶液
体液失衡—钙的异常
血清钙浓度为2.25~2.75mmol/L。
1.低钙血症
病因:
急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘、甲状旁腺受损等。
临床表现及诊断:
神经肌肉的兴奋增强,如容易激动、口周和指(趾)尖麻木及针刺感、手足搐搦、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进,以及Chvostek征和Trousseau征阳性。
血清钙测定低于2mmol/L时,基本上可明确诊断。
治疗:
应纠治原发疾病
静脉补钙
纠治碱中毒
对需要长期治疗的患者,可服乳酸钙,同时补充维生素D。
2.高钙血症
病因:
主要发生于甲状旁腺功能亢进症,其次是骨转移癌。
临床表现及诊断:
疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等。
血钙达4~5mmol/L时,即有生命危险。
治疗:
对甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗。
对骨转移癌患者,可给低钙饮食和充足的水分。
对症治疗可采用补液、乙二胺四乙酸(EDTA)等。
体液失衡—镁的异常
血镁的正常浓度为0.8~1.2mmol/L。
1.镁缺乏
病因:
摄入不足是造成缺镁的主要原因。
临床表现及诊断:
常见的症状有记忆力减退、精神紧张、易激动,神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运动等。
患者面容苍白、委顿。
严重缺镁时,患者可有癫痫的发作。
常与低钾血症、低钙血症同时存在。
诊断:
血镁浓度价值不大。
必要时,可作镁负荷试验,对确定镁缺乏的诊断有较大的帮助。
治疗:
一般可按0.25mol/(kg·d)的剂量为患者补充镁盐。
肾功能正常,而严重缺镁时,可按1mol/(kg·d)补充镁盐。
镁缺乏的完全纠正需时较长,故在解除症状后,仍需继续每日补镁1~3周。
2.镁过多
病因:
主要发生在肾功能不全时,偶见于硫酸镁治疗子痫。
早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒。
临床表现及诊断:
有疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等。
血镁增高较多时,心电图PR间期延长,QRS波增宽和T波升高。
晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷,甚至心搏骤停。
治疗:
停:
停止给镁
抗:
静脉缓慢输葡萄糖酸钙或氯化钙溶液,以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。
排:
如血清镁浓度仍无下降或症状仍不减轻,应及早采用腹膜透析或血液透析
同时要积极纠正酸中毒和缺水
体液失衡—磷的异常
正常血清无机磷浓度为0.96~1.62mmol/L。
1.低磷血症
病因:
甲状旁腺功能亢进症、严重烧伤或感染;大量葡萄糖及胰岛素输入使磷进入细胞内;磷摄入不足。
临床表现及诊断:
神经肌肉症状,如头晕、厌食、肌无力等。
重症者可由抽搐、精神错乱、昏迷,甚至可因呼吸肌无力而危及生命。
治疗:
对需要长期输液者,溶液中应每天补充磷10mmol。
有严重低磷者,可酌情增加磷制剂用量。
对甲状旁腺功能能亢进者,手术治疗。
2.高磷血症
病因:
急性肾衰竭、甲状旁腺功能低下等。
酸中毒或淋巴瘤等化疗时可使磷从细胞内逸出,导致血清磷升高。
临床表现及诊断:
导致低钙血症发生,可出现低血钙的症状。
因异位钙化可有肾功能受损表现。
高磷血症时血清无机磷浓度>1.62mmol/L。
治疗:
除对原发病作防治外,可针对低钙血症进行治疗。
急性肾衰竭伴明显高磷血症者,必要时可作透析治疗。
酸碱平衡
一、体液酸碱平衡的维持
1.肺:
CO2的排出调节。
2.肾:
肾小管上皮排H+,重吸收Na+,保留HCO3-,维持血浆HCO3-浓度。
(1)H+-Na+交换。
(2)HCO3-重吸收。
(3)NH3+-H+结合成NH4+由尿排出。
(4)尿酸化排出H+。
3.血液的缓冲系统血浆中主要的缓冲系统为HCO3-/H2CO3=20:
1。
二、血气分析的各种指标
1.血PH:
正常动脉血pH为7.35~7.45;正常并非不存在紊乱。
2.PCO2:
正常动脉血的PCO2为34~45mmHg,平均40mmHg;反映呼吸性成分的指标。
3.H2CO3:
碳酸的浓度,意义与PCO2相同。
4.实际HCO3-:
(A.B.),指用与空气隔绝的标本测得的HCO3-的实际含量,正常值为22~27mmol/L,平均为24mmol/L,反映血液中代谢成分的含量,但也受呼吸成分的影响。
5.标准HCO3-:
(S.B.),在标准条件下(即血红蛋白的氧饱和度为100%,温度为37℃,PCO2为40mmHg测得的HCO3-的含量;正常值与A.B.相同;是代谢成分的指标,不受呼吸成分的影响;血浆PCO2为40mmHg时,A.B.=S.B.。
6.碱剩余:
(B.E.),正常值﹣3至﹢3mmol/L;正值表示碱剩余,负值表示碱不足;不受血液中呼吸成分的影响,是代谢成分的指标。
7.缓冲碱(B.B.),全血B.B.正常值45~52mmol/L;血浆B.B.正常值42mmol/L。
酸碱平衡-代酸
1.临床表现
(1)呼吸深而快,呼吸气味有酮味。
(2)患者面部潮红、心率加快、血压偏低,可出现神志不清或昏迷。
(3)有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。
(4)常伴严重缺水症状。
(5)易发生心律失常、急性肾衰竭、休克。
(6)尿液酸性。
2.诊断
病史:
严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术;
体征:
深快呼吸;
化验:
血、尿PH下降,[HCO3-]下降,BE负值。
3.治疗
防治病因。
轻症可自行纠正,血浆[HCO3-]>16~18mmol/L不需治疗。
血浆[HCO3-]<10mmol/L的患者:
应用NaHCO3治疗,所需HCO3-量(mmol/L)=(正常值-测量值)(mmol/L)×体重×0.4,半量于2~4小时内输完。
边纠正,边测量,边调整。
酸碱平衡-代碱
1.临床表现和诊断
症状:
不明显,可有浅慢呼吸或神经精神症状(谵妄、精神错乱、嗜睡等),严重者可有昏迷。
血气分析:
[HCO3-]值升高,BE升高,PH可正常或升高。
2.治疗纠正碱中毒不要迅速,一般也不要求完全纠正。
积极治疗原发病。
丧失胃液所致代谢性碱中毒:
输入等渗水或葡萄糖盐水。
常伴有低钾血症,补钾
严重碱中毒:
精氨酸、稀盐酸
酸碱平衡-呼酸
1.临床表现及诊断
(1)呼吸困难,换气不足,全身乏力。
(2)有时有期促、发绀、头痛、胸闷。
(3)严重时,可有血压下降,谵妄、昏迷。
(4)血气分析。
急性:
pH明显下降,PC02增高,血浆[HCO3-]正常。
慢性:
pH下降不明显,PC02增高,血浆[HCO3-]增加。
2.治疗
(1)治疗原则:
纠治病因,尽快改善通气。
(2)必要时,做气管插管或切开,使用呼吸机。
(3)如系呼吸机使用不当,调整参数。
(4)单纯给高浓度氧意义不大。
(5)可暂时应用碳酸氢钠,但不宜长期使用。
(6)慢性呼吸性酸中毒治疗困难,可给予控制感染,扩张小支气管、促进排痰等措施。
酸碱平衡-呼碱
1.临床表现及诊断
(1)过度通气,如癔病
(2)可有眩晕,手、足、口周麻木和针刺感、手足抽搐以及Trousseau征阳性。
(3)血气分析:
血pH增高,PC02和[HCO3-]下降。
2.治疗
(1)积极处理原发病
(2)提高PC02:
可用纸袋罩住口鼻,减少C02的排出。
(3)吸入含5%C02的氧气。
(4)如系呼吸机使用不当,可调整参数。
(5)手足抽搐:
静脉注射葡萄糖酸钙。
酸碱平衡-实例
检验项目
检验结果
单位
异常结果提示
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PH
PCO2
PO2
HCO3-act
HCO3-std
ctCO2
BE(B)
O2sat
K+
Na+
ctHb
酸碱度
二氧化碳分压
氧分压
实际碳酸氢根
标准碳酸氢根
二氧化碳总量
剩余碱
氧饱和度呼碱
钾离子
钠离子
总血红蛋白
7.467
33.1
56.4
23.6
24.8
22.2
0.5
92.0
3.80
132.0
8.2
mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%
mmol/L
mmol/L
g/dL
↑
↓
↓
↓
↓
↓
检验项目
检验结果
单位
异常结果提示
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
CLAC
PH
PCO2
PO2
HCO3-act
HCO3-std
ctCO2
BE(B)
O2sat
K+
Na+
ctHb
乳酸
酸碱度
二氧化碳分压
氧分压
实际碳酸氢根
标准碳酸氢根
二氧化碳总量
剩余碱呼碱
氧饱和度代酸
钾离子
钠离子
总血红蛋白
0.50
7.401
46.7
132.0
28.4
27.7
26.7
3.7
98.7
3.30
135.0
9.2
mmol/L
mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%
mmol/L
mmol/L
g/dL
↑
↑
↑
↑
↑
↑
↓
↓
检验项目
检验结果
单位
异常结果提示
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
PH
PCO2
PO2
HCO3-act
HCO3-std
ctCO2
BE(B)
O2sat
K+
Na+
ctHb
酸碱度
二氧化碳分压
氧分压
实际碳酸氢根
标准碳酸氢根
二氧化碳总量
剩余碱呼碱
氧饱和度代酸
钾离子
钠离子
总血红蛋白
7.467
27.4
102.0
19.6
21.8
18.7
-3.2
98.3
3.60
128.0
7.2
mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%
mmol/L
mmol/L
g/dL
↑
↓
↑
↓
↓
↓
↓
↓
防治原则
1.外科患者生理需要量
每日水2000~2500ml,
钠4.5g:
生理盐水500ml含钠量
钾3~4g:
氯化钾3支
2.平衡失调时的纠正方法
解除病因,补充血容量和电解质,纠正酸碱平衡失调。
应补充当日需要量、前1日额外丧失量和以往丧失量。
以往丧失量应在2~3日,甚至更长时间内分次补充。
在治疗过程中密切观察病情变化,及时调整用药种类、输液速度和输液总量。
3.制订补液计划的原则
根据病史,临表和化验结果,估计类型和严重程度
积极治疗原发病,确定补液种类和数量、速度
先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾
4.安全补液的监护指标
CVP:
正常值为5~10cmH20
观察颈静脉充盈程度
脉搏
尿量
其他:
皮肤、肺部湿啰音、下肢水肿
补液
安全补液的监护指标—CVP
CVP
血压
当前病情
处理
低
低
血容量不足
加快输液
高
低
心功能不全
减慢补液、强心
正常
低
补液试验
补液试验:
于10分钟内静脉输入生理盐水250ml
若血压升高、CVP不变,为血容量不足
若CVP升高,血压不变,为心功能不全
实战练习
低渗性脱水主要指
A.血钾低
B.血钙低
C.血镁低
D.血钠低
E.血磷低
【答案】D
代谢性碱中毒时不应补给氯化钾的情况是
A.尿量钾含量减少
B.尿量低于30ml/h
C.尿量超过60ml/h
D.尿呈酸性
E.尿呈碱性
【答案】B
补钾原则:
首选口服,
见尿补钾,浓度速度
代谢性碱中毒伴有的电解质紊乱是
A.低钾血症
B.高钾血症
C.镁缺乏
D.高钙血症
E.高钠血症
【答案】A
低钾血症错误的临床表现是
A.肌无力为最早的临床表现
B.均有典型的心电图改变
C.常与镁缺乏同时存在
D.可出现T波低平
E.发生碱中毒时尿呈酸性
【答案】B
女性,20岁,因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引起反复呕吐15天入院,血钾值为3mmol/L,动脉血pH7.5,首选补液种类应为
A.乳酸、氯化钾溶液
B.氯化钾溶液
C.等渗盐水
D.葡萄糖盐水
E.葡萄糖盐水、氯化钾溶液
【答案】E
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