胸腔积液脓胸.docx
- 文档编号:3477845
- 上传时间:2022-11-23
- 格式:DOCX
- 页数:24
- 大小:576.49KB
胸腔积液脓胸.docx
《胸腔积液脓胸.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《胸腔积液脓胸.docx(24页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
胸腔积液脓胸
1.病因(静水压,胶体压)
2.症状体征(触觉语颤,气管移位,叩诊)
3.渗出液,漏出液的区别(外观,比重,蛋白,酶,葡萄糖)
4.辅助检查,病因诊断
5.脓胸的常见致病菌
病因
1.胸膜毛细血管静水压增高
2.胸膜通透性增加
3.胸膜毛细血管胶体渗透压降低
4.损伤
5.壁层胸膜淋巴管引流障碍
静水压(排水)
胶体渗透压(吸水)
最精华口诀一高一低
一排一吸
静水排,胶体吸
关于胸腔积液的原因下列说法哪项错误
A.胸膜破坏
B.淋巴回流障碍
C.毛细血管胶体压升高
D.毛细血管胶体压下降
E.毛细血管静水压升高
[答疑编号700262120101:
针对该题提问]
【答案】C
胸水产生的压力因素
脚踏实地
1.胸膜毛细血管内静水压增高
是产生胸腔漏出液的主要机制。
充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻等。
毛细血管内血多
2.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
也是造成胸腔漏出液的机制之一。
常见于低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等。
蛋白低
肝硬化患者出现胸腔积液的主要原因是
A.胸膜炎
B.肺部真菌感染
C.低蛋白血症
D.充血性心力衰竭
E.门静脉高压
[答疑编号700262120102:
针对该题提问]
【答案】C
3.胸水产生的胸膜因素
胸膜通透性增加
是产生胸腔渗出液的主要机制。
肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎症,恶性肿瘤转移、间皮瘤等胸膜肿瘤以及膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎等膈下炎症所致。
4.淋巴引流障碍
壁层胸膜淋巴引流障碍常见于癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。
5.损伤
常见于主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等
胸导管破裂:
乳糜胸
小结
胸水产生因素
炎症、肿瘤
4.淋巴管回流障碍
5.脏器损伤
症状
胸腔积液少于300ml可无症状;胸腔积液大于500ml时,可出现呼吸困难。
呼吸困难
体征
少量积液:
可无明显体征
中~大量积液
视诊:
患侧胸廓饱满,呼吸动度减弱。
触诊:
患侧触觉语颤减弱,气管向健侧移位。
叩诊:
患侧浊音。
听诊:
呼吸音减弱或消失,语音共振减弱
小结:
语颤变化考点
语颤变弱气多;水多;胸膜变厚了。
语颤变强实变;梗死;形成空洞了。
下列那种情况语颤变强
A.气胸
B.血胸
C.肺气肿
D.大叶性肺炎实变期
E.胸膜肥厚
[答疑编号700262120103:
针对该题提问]
【答案】D
小结:
气管移位考点移向健侧--气胸,胸腔积液
移向患侧—肺不张,慢性纤维空洞性肺结核
气管移向患侧的是
A.气胸
B.胸腔积液
C.液气胸
D.血气胸
E.肺不张
[答疑编号700262120104:
针对该题提问]
【答案】E
叩诊 气量
气很多——鼓音(气胸)
气多——过清音(肺不张)
气正常——清音(正常肺)
气少——浊音(肺实变,胸腔积液)
一病人胸部叩诊呈浊音,气管移向健侧,是何种疾病
A.气胸
B.肺炎
C.肺气肿
D.肺不张
E.胸腔积液
[答疑编号700262120105:
针对该题提问]
【答案】E
辅助检查:
(一)诊断性胸腔穿刺和胸水检查;
对明确积液性质及病因诊断均至关重要,最有价值
诊断渗出性胸膜炎下列哪项检查最有价值( )
A.临床症状和体征
B.胸部X线检查
C.超声波检查
D.胸部CT
E.胸腔穿刺液检查
[答疑编号700262120201:
针对该题提问]
【答案】E
胸水检查最重要
常规检查:
外观、比重、细胞
生化检查
病理检查
细菌学检查
肿瘤标记物检查
鉴别胸腔积液的性质下列哪项最重要
A.胸腔积液的蛋白定性检查
B.胸腔积液的Ph测定
C.胸腔积液常规检查
D.胸腔积液中胆固醇结晶
E.胸腔积液中红细胞数
[答疑编号700262120202:
针对该题提问]
【答案】C
常规检查:
外观、比重、细胞
漏出液透明清亮,静置不凝固,比重<1.016~1.018;
渗出液可呈多种颜色,以草黄色多见,易有凝块,比重>1.018
细胞
漏出液
细胞数少于100×106/L,以淋巴细胞与间皮细胞为主。
渗出液
细胞数常超过500×106/L。
脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。
细胞种类
中性粒细胞增生:
急性炎症。
淋巴细胞为主:
结核性或肿瘤性。
嗜酸性粒细胞常增多:
寄生虫感染或结缔组织病
恶性肿瘤细胞:
恶性胸水
狼疮细胞:
系统性红斑狼疮
渗出液总体特点
本质:
炎症,肿瘤,结核破坏---胸膜通透性增加
内含物质多(比重高,浑浊凝块,蛋白多,细胞多,酶)
多
漏出液总体特点
本质:
胸膜压力变化(胶体压静水压)
内含物质少(比重低,无浑浊凝块,蛋白少,细胞少,酶少)
少
蛋白质
渗出液的蛋白含量较高>30g/L,胸水/血清比值大于0.5。
漏出液的蛋白含量较低<30g/L,胸水/血清比值小于0.5。
李凡他试验:
粘蛋白定性实验。
李凡它试验(+)表示积液为渗出液,(-)表示积液为漏出液。
酶
LDH:
渗出液中含量增高>200U/L,且胸水/血清>0.6是反应胸膜炎症程度的指标,其值越高,表明炎症越明显。
LDH>500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。
淀粉酶:
淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。
腺苷脱氨酶(ADA):
ADA淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎ADA>45U/L
ADA--结核性胸膜炎
类脂
乳糜胸
胸水呈乳状,离心后不沉淀,苏丹Ⅲ染成红色。
甘油三酯含量>1.24mmg/L。
胆固醇不高。
葡萄糖
漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常,而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮,结核和恶性胸腔积液中含量可<3.3mmd/L。
消耗葡萄糖
PH
正常胸水PH接近7.6。
PH降低:
脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。
PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。
病原体
胸水深化查找细菌及培养
结核菌培养
巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。
肿瘤标志物
癌胚抗原(CEA):
在恶性胸水早期即可升高,且比血清更显著。
若胸水CEA>20ug/L或胸水/血清CEA>1,常提示为恶性胸水
端粒酶:
诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90%。
指标
渗出液
漏出液
外观
草黄色多见,多有凝块
透明清亮,静置不凝
相对密度(比重)
>1.018
<1.018
细胞计数
>500×106/L
<100×106/L
蛋白定量试验
>30g/L
<30g/L
细胞分类
各种细胞增多(以中性、淋巴为主)
以淋巴细胞和间皮细胞为主
葡萄糖定量
低
降低不明显
细菌学检查
可找到病原菌
阴性
积液/血清总蛋白比值
>0.5
<0.5
积液/血清LDH比值
>0.6
<0.6
LDH
>200IU
<200IU
渗出液总体特点
1.内含物多(比重,细胞,蛋白,酶)
比重>1.018;细胞>500×106/L;蛋白>30g/L
2.破坏
消耗(葡萄糖低)
产酸多(PH低)
胸腔积液患者胸水比重1.017,蛋白定量25g/L,李凡他-试验阴性,LDH200IU/L,细胞数100×106/L,细菌(-),首先考虑是哪一种积液
A.漏出液
B.渗出液
C.癌性积液
D.乳糜性积液
E.血性积液
[答疑编号700262120203:
针对该题提问]
【答案】A
胸腔积液患者胸水比重1.025,蛋白定量35g/L,李凡他-试验阳性,细胞数900×106/L,首先考虑是哪一种积液
A.漏出液
B.渗出液
C.癌性积液
D.乳糜性积液
E.血性积液
[答疑编号700262120204:
针对该题提问]
【答案】B
关于胸膜腔渗出液的叙述,下列哪项不正确
A.胸液李凡他试验(-)
B.细胞数>500×1006/L
C.蛋白含量≥30g/L,胸液/血清比值>0.5
D.胸液LDH>200U/L,胸液LDH/血液LDH比值>0.6
E.胸液中葡萄糖含量降低
[答疑编号700262120205:
针对该题提问]
【答案】A
影像诊断
少量游离性胸腔积液
胸部X线仅见肋膈角变钝
积液增多时
显示向外、向上的弧形上缘积液;大量积液时患侧胸部有致密阴影,气管和纵膈推向健侧
X线:
右侧肺野一致性密度增高影
上缘呈外高内低的弧形影
超声检查
液性暗区
诊断与鉴别诊断
(一)确定有无胸腔积液
1.症状+体征可以初步诊断。
2.胸片、胸腔B超可以证实诊断。
根据症状和体征提示有胸腔积液时,需确定是否有胸腔积液应首选的检查是
A.胸片
B.支气管镜
C.胸部CT
D.胸部MRI
E.血常规
[答疑编号700262120206:
针对该题提问]
【答案】A
(二)胸腔积液的病因诊断
1.结合病史和临床表现综合判断。
2.胸穿首先判断是渗出液还是漏出液。
寻找胸腔积液的病因
漏出液的常见病因:
(静水压↑胶体压↓)
充血性心力衰竭:
多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧,强烈利尿可引起假性渗出液。
肝硬化:
多伴腹水。
肾病综合征:
多为双侧胸腔积液,可表现为肺底积液。
低蛋白血症:
多伴全身水肿。
渗出液的常见病因:
(破坏—通透性升高)
结核性胸膜炎:
为我国渗出液最常见的病因,多见于青壮年,常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。
胸水检查:
以淋巴细胞为主,间皮细胞<5%;蛋白质多>40g/L;腺苷脱氨酶ADA;沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性
胸膜活检的阳性率达60~80%。
PPD皮试强阳性。
结核性胸水小结
1.我国渗出液常见原因
2.ADA
3.结核中毒症状(低热盗汗乏力)
4.找结核菌
5.PDD试验
感染性胸膜炎最常见的病原菌是
A.肺炎球菌
B.溶血性链球菌
C.金黄色葡萄球菌
D.结核杆菌
E.铜绿假单胞菌
[答疑编号700262120207:
针对该题提问]
【答案】D
类肺炎性胸腔积液:
系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的肠腔积液,胸水呈草黄色甚或脓性,白细胞升高,以中性粒细胞为主,葡萄糖和PH降低,涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。
以肺炎球菌为多见
恶性胸腔积液:
常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致,也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起,胸水多呈血性,量大、增长迅速,CEA>20μg/L,LDH>500U/L,胸水脱落细胞检查
治疗
结核性胸膜炎的治疗
1.一般治疗。
2.抗结核治疗。
3.胸穿抽液原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。
4.糖皮质激素大量胸腔积液或毒性症状明显者,在抗痨基础上,泼尼松30mg/d,疗程4~6周
对结核性渗出性胸膜炎的治疗,下列哪项是最重要的
A.反复穿刺抽胸腔积液
B.胸腔内注入氢化可的松
C.胸腔闭式引流
D.胸腔内注入抗结核药物
E.全身使用抗结核药物
[答疑编号700262120208:
针对该题提问]
【答案】E
血胸
定义:
胸膜腔积血
病因
1.体循环血管出血心脏、胸内大血管(如主动脉瘤)及其分支、胸壁血管(如肋间、乳内动脉)、膈肌和心包等体循环血管出血,由于压力高,出血量多而急,常常需要紧急手术止血。
少数伤员病情稳定恢复活动后,由于骨折肋骨断端移位刺破肋间血管或血管破裂处凝血块脱落,而发生延迟出现的胸腔内积血,称为迟发性血胸。
2.肺循环血管出血肺组织损伤,由于分循环压力低,一般出血较缓慢,出血量少,可以自行停止,常伴血痰或血气胸。
临床表现
1.失血表现
≤500ml为少量血胸
500~1000ml为中量血胸
>1000ml为大量血胸
血胸时会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现;
并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、患侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。
≤0.5L 少量血胸
0.5~1.0L 中量血胸
>1.0L 大量血胸
小量血胸 中量血胸 大量血胸
2.凝固性血胸(迅速,大量)
当胸腔在短时间内迅速积聚大量血液,超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时,胸腔内积血发生凝固,形成凝固性血胸。
一般出血——凝固
一般血胸——不凝
大量,快速血胸——凝固
特殊情况:
凝固性血胸(来不及去纤维蛋白)
当胸腔在短时间内迅速积聚大量血液,超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时,胸腔内积血发生凝固。
凝固性血胸后果:
凝血块机化后形成纤维板,限制肺与胸廓活动,损害呼吸功能。
凝固性血胸征象
(1)胸穿抽出血液确诊血胸,但是引流不出积血。
(2)引流不出积血,但X线检查胸腔仍有大量积液。
(3)引流不出积血,但超声检查胸腔内有大量非液性暗区
3.影响呼吸、循环功能(压迫)
积血增加,压迫肺组织,使患侧肺萎陷,并将纵隔推向健侧,使健侧肺也受压,呼吸面积减少,并影响腔静脉回流,严重影响呼吸、循环功能。
进行性血胸(血压/脉搏;血细胞;积血凝固;引流)
(1)脉搏持续逐渐加快、血压降低。
(2)虽经补充血容量血压仍不稳定;或血压升高后又逐渐下降。
(3)血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。
(4)胸腔积血的血红蛋白和红细胞计数与周围血相接近,且离体后迅速凝固。
(5)闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时。
(6)由于血液凝固,虽然胸穿或引流均无液体流出,但是X线检查胸腔积液影继续增大。
血压下降,不能维持
脉搏持续逐渐加快、血压降低。
虽经补充血容量血压仍不稳定;或血压升高后又逐渐下降。
血细胞
血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。
血凝固
由于血液凝固,虽然胸穿或引流均无液体流出,但是X线检查胸腔积液影继续增大
引流量
闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时
小结:
诊断进行性血胸,错误的是( )
A.Hb、RBC反复测定呈进行性下降
B.经输血补液血压不回升或回升后又迅速下降
C.脉快、血压持续下降
D.胸穿抽不出血,X线示胸膜腔阴影增大
E.胸腔引流连续3小时总量达200ml
[答疑编号700262120212:
针对该题提问]
【答案】E
4.感染性脓胸:
①有畏寒、高热等感染的全身表现;
②抽出的胸腔积液出现浑浊或絮状物;
③检测胸腔积液白细胞计数明显增加,红细胞白细胞比例达100:
1;
④胸腔积液涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可依据药物敏感试验选择抗生素。
诊断方法
1.胸部X线可见患侧透过度减低、肋膈角变钝或外高内低的抛物线影。
2.CT可见积液弧形影。
3.B超可见液性暗区。
4.胸膜腔穿刺抽出血液可确诊。
鉴别诊断
1.结核性胸膜炎一般均有慢性病史及结合病史。
2.恶性胸腔积液无外伤史,胸部X线片、CT常有肺内占位,可助鉴别。
治疗
非进行性血胸
1.小量血胸无需特殊处理
2.中量以上血胸抗休克,胸腔闭式引流,抗菌素预防感染
进行性血胸:
抗休克,及时剖胸止血
凝固性血胸:
尽早剖胸清除积血,胸腔镜下凝固性血胸清除术
感染性血胸:
按急性脓胸处理
胸部损伤下述哪种情况为剖胸探查手术适应证( )
A.气胸肺萎陷超过30%
B.多根多处肋骨骨折
C.胸部爆裂伤
D.进行性血胸
E.损伤性窒息发绀严重
[答疑编号700262120213:
针对该题提问]
【答案】D
右侧血胸患者,急诊入院。
查体:
脉搏120次/分,血压10.7/6.7kPa,气管向左移位,在输血同时,行右胸闭式引流术,第1小时引流量为200ml,第2小时为250ml,第3小时为210ml,血压虽经输血不见回升,此时最有效的处置是( )
A.继续输血补液
B.给止血药
C.剖胸探查止血
D.闭式引流加负压吸引
E.给血管活性药
[答疑编号700262120214:
针对该题提问]
【答案】C
急性脓胸
病因
致病菌多来自肺内感染灶
致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。
若为厌氧菌感染,则成腐败性脓胸。
肺部感染+肺炎球菌
脓胸的致病菌多来自
A.肺部感染
B.纵隔感染
C.支气管炎
D.膈下脓肿
E.败血症
[答疑编号700262120209:
针对该题提问]
【答案】A
脓胸多见致病菌
A.肺炎球菌
B.肺炎球菌和大肠杆菌
C.金葡菌和厌氧菌
D.链球菌和金葡菌
E.金葡菌和大肠杆菌
[答疑编号700262120210:
针对该题提问]
【答案】A
对胸腔积液的患者,若作胸腔穿刺发现脓液并有臭味,应对脓液首先作下列哪项检查以确定病因
A.涂片找癌细胞
B.结核菌培养
C.化脓菌培养
D.厌氧菌培养
E.真菌涂片及培养
[答疑编号700262120211:
针对该题提问]
【答案】D
临床表现
常有高热、脉快、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、全身乏力、白细胞增高等征象。
积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰症状。
体检患侧语颤减弱,叩诊呈浊音,听诊呼吸音减弱或消失。
严重者可伴有发绀和休克。
诊断
1.胸部X线检查患部显示有积液所致的致密阴影。
若有大量积液,患侧呈现大片浓密阴影,纵隔向健侧移位。
2.超声波检查所示积液反射波能明确范围和准确定位,有助于脓胸诊断和定位穿刺。
3.胸腔穿刺抽得脓液是最确切的诊断措施
治疗原则
1.依据致病菌对药物的敏感性,选用有效抗生素,足量使用,至体温正常后2周以上。
2.控制原发感染,全身支持治疗.
3.彻底排净脓液,使肺早日复张。
排净脓液的方法有:
(1)反复胸腔穿刺:
并向胸膜腔内注入抗生素。
(2)胸膜腔闭式引流术
慢性脓胸
(一)慢性脓胸的特征
是脏、壁层胸膜纤维性增厚。
由于脓腔壁坚硬肥厚,肺不能膨胀,脓腔不能缩小,感染也不能控制。
壁层胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢,肋间隙变窄,胸廓塌陷。
脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。
这些都严重影响呼吸功能。
部分患者有杵状指(趾)。
(二)治疗原则
1.改善全身情况,消除中毒症状和营养不良。
2.消灭致病原因。
3.消除脓腔,尽力使受压的肺复张,恢复肺功能。
(三)常用手术
1.改进引流
2.胸膜纤维板剥除术
3.胸廓成形术
4.胸膜肺切除
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 胸腔 积液 脓胸