卓顶精品SCS疾控中心慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册doc.docx
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卓顶精品SCS疾控中心慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务记录手册doc
扶贫项目
SCS疾控中心慢性阻塞
性肺疾病患者健康管理服务记录手册
姓名:
_______
性别:
________
年龄:
________
住址:
_____市_____县(市、区)_____乡______村
电话:
_________
20XX年制
随访表说明:
1.本表为慢性阻塞性肺疾病患者在接受随访服务时由医生填写。
表格中有序号的选项在“口”中填写选项序号,没有序号的在相应选项前“口”画“√”。
编号填写:
第一段为4位数字,为身份证号前4位数;第二段为6位数字,为身份证号后6位数。
2.询问患者基本症状,有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。
根据随访表中对相应症状的说明,随访医生仔细询问患者真实症状,选填相对应的选项。
咳嗽程度说明:
轻度:
间断咳嗽,不影响正常工作和生活。
中度:
介于轻度与重度之间。
重度:
昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽,影响工作和睡眠。
咳痰量说明:
少痰:
昼夜咯痰量<10ml。
中痰量:
昼夜咯痰量10~50ml。
多痰:
昼夜咯痰量>50ml。
3.询问患者日常生活情况,包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。
吸烟史为跳问,若第1.题回答为“否”则不需回答后续问题;若回答为“是”,则需询问患者具体吸烟情况,包括开始吸烟时间及吸烟量。
日常生活烧柴包括煮饭、烧水等是否燃烧木材、干稻草、玉米秸秆等生物质燃料。
运动情况主要询问患者除日常生活活动外,是否有额外的活动、运动。
4.每年一次全面健康体检,患者肺功能检查在秋季进行,将检查相关结果记录在随访表中。
若有多次实验室检查结果,记录在随访表中。
5.询问患者目前用药情况,包括药品名称、用法及用量,不良反应。
服药:
“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。
药物种类说明:
不同作用机制的药物列出常见药品名称以供参考。
不同药物有不同的不良反应,在随访表格中填写相应序号。
(1)β2受体激动剂+吸人激素:
常见药品名称有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特罗、沙美特罗氟替卡松。
该类药物常见不良反应:
①无②头痛③心悸④手抖⑤感染⑥其他。
(2)抗胆碱药:
常见药品名称有噻托嗅铵、异丙托嗅铵、氧托嗅铵。
该类药物常见不良反应:
①无②口干③便秘④真菌感染⑤其他。
(3)茶碱类:
常见药品名称有氨茶碱、二羟丙茶碱,茶碱缓释片。
该类药物常见不良反应:
①无②恶心呕吐③心悸④失眠⑤其他。
(4)口服激素类:
常见药品名称有强的松片,地塞米松片,泼尼松片。
该类药物常见不良反应:
①无②消化道溃疡③感染④血糖异常⑤血压升高⑥骨质疏松⑦其他。
(5)祛痰药:
常见药品名称有氨嗅索、愈创甘油醚、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、桃金娘油、溴己新、氯化铵、碘化钾。
该类药物常见不良反应:
①无②过敏③恶心呕吐④其他。
(6)其他药物,填写上药品名称,按随访表格询问患者用药剂量、用法、不良反应。
6.询问患者过去一年的就诊情况,是否因慢阻肺疾病住过院及因本病住院的次数。
7.随访情况分类:
若本次随访,患者综合情况较好、CAT评分≤上次评分,或评分≤20分,则患者情况稳定视为“满意”。
若患者短期内症状急性加重,痰量增多、呈脓性或粘液性,伴随发热等炎性症状(不论CAT评分为多少),及出现药物不良反应,或CAT评分已达20分以上(严重或非常严重),均视为“不满意”,预约2周后进行再次随访,若2周后随访结果仍不满意建议患者进行转诊寻求更好治疗。
8.随访指导记录:
随访医生给予的随访指导记录在本栏中。
根据本次随访情况分类,评价为“满意”的患者随访医生嘱其按照医嘱继续用药,劝诫患者戒烟,建议接种流感疫苗,预防感冒,生活作息规律,多吃蔬菜水果及优质蛋白食品。
评价为“不满意”的患者,根据情况对患者增加药量或更换、加用其他药物,若情况严重无法进一步处理,建议立即转诊,寻求更专业、规范的治疗。
9.转诊:
如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如GG市人民医院呼吸科,并在原因一栏写明转诊原因。
10.下次随日期:
根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。
11.随访医生签名:
随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访表(________年度)
姓名:
编号:
□□□□—□□□□□□□
确诊信息表(仅第一次填写)
肺功能
FEV1/FVC值:
%FEV1%预计值:
%
诊断医院
吸烟史
(以往或现在)
1、是否吸烟或曾吸烟?
□否□是(本题回答“否”,则不需回答后续问题)
2、开始吸烟年龄:
□<20岁
3、吸烟量:
□<20支/天□20-40支/天□>40支/天
4、戒烟:
□是□否
其他说明
随访表
随访日期
随访1
随访2
随访3
随访方式
□1.面访2.网络、电话
□1.面访2.网络、电话
□1.面访2.网络、电话
症状
咳嗽
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
咳痰
□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰
□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰
□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰
呼吸困难
□1.剧烈运动时感气短
2.快步走或上楼时感气短
3.平地正常行走感气短
4.日常活动感气短
5.静息状态下感气短
□1.剧烈运动时感气短
2.快步走或上楼时感气短
3.平地正常行走感气短
4.日常活动感气短
5.静息状态下感气短
□1.剧烈运动时感气短
2.快步走或上楼时感气短
3.平地正常行走感气短
4.日常活动感气短
5.静息状态下感气短
查体
随访肺
功能检查
FEV1/FCV:
%FEV1%
检查日期:
年月日
□无条件检查
FEV1/FCV:
%FEV1%
检查日期:
年月日
□无条件检查
FEV1/FCV:
%FEV1%
检查日期:
年月日
□无条件检查
生活方式
是否戒烟
(只填一次)
(如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“已戒烟”,则无需回答此问题)
是否吸烟或曾吸烟?
□否□是
日常生活
是否烧柴
□否□是
□否□是
□否□是
是否有呼吸
锻炼(多选)
□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸
4.腹式呼吸
□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸
4.腹式呼吸
□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸
4.腹式呼吸
用
药
情
况
β2爱体激动剂+吸入激素药品名:
次数
1
2
3
次数/日
1
2
3
药物不良反应
1
2
3
剂量
抗胆碱药
药品名:
剂量
次数/日
药物不良反应
茶碱类
药品名
剂量
次数/日
药物不良反应
口服激素类
药品名:
剂量
次数/日
药物不良反应
祛痰药
药品名:
剂量
次数/日
药物不良反应
其他药物
药品名:
剂量
次数/日
药物不良反应
服药依从性
□1.规律2.间3.不服药
□1.规律2.间3.不服药
□1.规律2.间3.不服药
过去一年是否
因本病住院
1.□否□是
2.住院次数□1次□2次□>2次
1.□否□是
2.住院次数□1次□2次□>2次
1.□否□是
2.住院次数□1次□2次□>2次
此次随访情况分类
□满意□不满意,2周后再次随访
□满意□不满意,2周后再次随访
□满意□不满意,2周后再次随访
随访指导记录
转诊
原因
机构及科别
转诊后预约随访时间
下次随访时间
随访医生签名
慢性阻塞性肺疾病(COPD)评估测试评分(CAT)(_____年度)
本问卷可以帮助你和你的主治医生评估COPD对你的健康和每日生活质量的影响,你的回答以及测试的分值,可以帮助你的主治医生调整你的COPD治疗方案以使你从治疗中获益。
请你独立完成本问卷,完成过程中不要询问其他人,并完成以下8道问题。
我一直咳嗽
我有很多很多痰
我有很重的胸闷的感觉
当我爬坡或爬一层楼时,我感觉非常喘不过气来
我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响
因为我有慢阻肺,我所以从来没有外出过
因为我有慢阻肺,我的睡眠非常不好
我一点精力都没有
评分方法:
0分即是从不(never)发生,0分为从不(never),1分为极少(rarelP),2分为很少(alittle),3分为有时候(some),4分为大多数时候(most),5分为所有时间(allofthelime)。
询问后勾画出相应分数。
得分评价:
分值>30为“非常严重”;20<分值≤30为“严重”;10<分值≤20为“中等”;分值<10分为“病情轻微”。
得分:
____________分得分评价:
_______________填表医生:
___________________
得分:
____________分得分评价:
_______________填表医生:
___________________
得分:
____________分得分评价:
_______________填表医生:
___________________
5
5
5
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
我从不咳嗽
我一点痰也没有
我一点也没有胸闷的感觉
当我爬坡或爬一屋楼时,我并不感到喘不过气来
我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响
每当我外出时就外出
我睡眠非常好
我精力旺盛
随访1
随访2
随访3
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访表(________年度)
姓名:
编号:
□□□□—□□□□□□□
确诊信息表(仅第一次填写)
肺功能
FEV1/FVC值:
%FEV1%预计值:
%
诊断医院
吸烟史
(以往或现在)
1、是否吸烟或曾吸烟?
□否□是(本题回答“否”,则不需回答后续问题)
2、开始吸烟年龄:
□<20岁
3、吸烟量:
□<20支/天□20-40支/天□>40支/天
4、戒烟:
□是□否
其他说明
随访表
随访日期
随访1
随访2
随访3
随访方式
□1.面访2.网络、电话
□1.面访2.网络、电话
□1.面访2.网络、电话
症状
咳嗽
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
□1.无咳嗽2.轻度3.中度4.重度
咳痰
□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰
□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰
□1.无痰2.少痰3.中量痰4.多痰
呼吸困难
□1.剧烈运动时感气短
2.快步走或上楼时感气短
3.平地正常行走感气短
4.日常活动感气短
5.静息状态下感气短
□1.剧烈运动时感气短
2.快步走或上楼时感气短
3.平地正常行走感气短
4.日常活动感气短
5.静息状态下感气短
□1.剧烈运动时感气短
2.快步走或上楼时感气短
3.平地正常行走感气短
4.日常活动感气短
5.静息状态下感气短
查体
随访肺
功能检查
FEV1/FCV:
%FEV1%
检查日期:
年月日
□无条件检查
FEV1/FCV:
%FEV1%
检查日期:
年月日
□无条件检查
FEV1/FCV:
%FEV1%
检查日期:
年月日
□无条件检查
生活方式
是否戒烟
(只填一次)
(如果前述“确诊信息表”中回答“不吸烟”或“已戒烟”,则无需回答此问题)
是否吸烟或曾吸烟?
□否□是
日常生活
是否烧柴
□否□是
□否□是
□否□是
是否有呼吸
锻炼(多选)
□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸
4.腹式呼吸
□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸
4.腹式呼吸
□1.无2.呼吸操3.缩唇呼吸
4.腹式呼吸
用
药
情
况
β2爱体激动剂+吸入激素药品名:
次数
1
2
3
次数/日
1
2
3
药物不良反应
1
2
3
剂量
抗胆碱药
药品名:
剂量
次数/日
药物不良反应
茶碱类
药品名
剂量
次数/日
药物不良反应
口服激素类
药品名:
剂量
次数/日
药物不良反应
祛痰药
药品名:
剂量
次数/日
药物不良反应
其他药物
药品名:
剂量
次数/日
药物不良反应
服药依从性
□1.规律2.间3.不服药
□1.规律2.间3.不服药
□1.规律2.间3.不服药
过去一年是否
因本病住院
1.□否□是
2.住院次数□1次□2次□>2次
1.□否□是
2.住院次数□1次□2次□>2次
1.□否□是
2.住院次数□1次□2次□>2次
此次随访情况分类
□满意□不满意,2周后再次随访
□满意□不满意,2周后再次随访
□满意□不满意,2周后再次随访
随访指导记录
转诊
原因
机构及科别
转诊后预约随访时间
下次随访时间
随访医生签名
慢性阻塞性肺疾病(COPD)评估测试评分(CAT)(_____年度)
本问卷可以帮助你和你的主治医生评估COPD对你的健康和每日生活质量的影响,你的回答以及测试的分值,可以帮助你的主治医生调整你的COPD治疗方案以使你从治疗中获益。
请你独立完成本问卷,完成过程中不要询问其他人,并完成以下8道问题。
我一直咳嗽
我有很多很多痰
我有很重的胸闷的感觉
当我爬坡或爬一层楼时,我感觉非常喘不过气来
我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响
因为我有慢阻肺,我所以从来没有外出过
因为我有慢阻肺,我的睡眠非常不好
我一点精力都没有
评分方法:
0分即是从不(never)发生,0分为从不(never),1分为极少(rarelP),2分为很少(alittle),3分为有时候(some),4分为大多数时候(most),5分为所有时间(allofthelime)。
询问后勾画出相应分数。
得分评价:
分值>30为“非常严重”;20<分值≤30为“严重”;10<分值≤20为“中等”;分值<10分为“病情轻微”。
得分:
____________分得分评价:
_______________填表医生:
___________________
得分:
____________分得分评价:
_______________填表医生:
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得分:
____________分得分评价:
_______________填表医生:
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1
1
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0
我从不咳嗽
我一点痰也没有
我一点也没有胸闷的感觉
当我爬坡或爬一屋楼时,我并不感到喘不过气来
我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响
每当我外出时就外出
我睡眠非常好
我精力旺盛
随访1
随访2
随访3
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