河南省二级妇幼保健院执业登记评审细则试行.docx
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河南省二级妇幼保健院执业登记评审细则试行.docx
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河南省二级妇幼保健院执业登记评审细则试行
河南省二级妇幼保健院执业登记评审细则(试行)
说明
一、依据国务院《医疗机构管理条例》、原卫生部《医疗机构基本标准(试行)》《妇幼保健机构管理办法》《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》《二级妇幼保健院评审标准实施细则(2016年版)》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则,用于二级妇幼保健院执业评审和执业校验依据。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格,低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项,完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格,视为评审不合格。
一、机构设置…………………………………………………………………………………………………………………………………()
二、床位规模…………………………………………………………………………………………………………………………………()
三、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………()
四、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………()
五、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………()
六、辖区保健管理…………………………………………………………………………………………………………………………………()
七、医疗保健管理……………………………………………………………………………………………………………………………()
(一)医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………()
(二)临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………()
八、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………()
(一)护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………()
(二)优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………()
(三)护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………()
(四)临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………()
(五)手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………()
九、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………()
(一)临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………()
(二)临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………()
(三)医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………()
(四)病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………()
十、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………()
(一)医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………()
(二)专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………()
(三)规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………()
(四)日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………()
(五)消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………()
(六)执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………()
(七)主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………()
(八)多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………()
(九)医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………()
(十)重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………()
十一、建筑管理…………………………………………………………………………………………………………………………………()
十二、后勤保障………………………………………………………………………………………………………………………………()
十三、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………()
十四、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………()
河南省二级妇幼保健院执业评审细则(试行)
评审项目
评审内容及权重
分值
评审要点及方法
得分
一、机构设置
★机构是由政府举办的非营利性事业单位,以妇幼保健院(或妇女保健计划生育服务中心)为第一名称。
★
现场查看《医疗机构许可证》或编办相关文件。
二、床位规模
★实有床位不少于50张。
★
现场查看床位数与申报床位数是否一致。
床位<50张单项否决。
三、科室设置
(50分)
★1.业务部门应按照“四大业务部门”设置:
孕产保健部。
基本科室主要包括:
孕产保健科:
包括群体保健、婚前保健、孕前保健、孕期保健、医学遗传咨询与产前筛查、产后保健等业务内容。
产科:
分娩期保健。
儿童保健部。
基本科室主要包括:
儿童保健科:
包括群体保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、儿童营养与喂养、儿童心理卫生、儿童五官保健、高危儿管理、儿童康复等业务内容。
儿科:
包括儿科、新生儿科、中医儿科等业务内容。
妇女保健部。
基本科室主要包括:
妇女保健科:
包括群体保健、青春期保健、更老年期保健、乳腺保健等业务内容。
妇科:
包括妇科、中医妇科等业务内容。
计划生育技术服务部。
基本科室主要包括:
计划生育指导科。
计划生育技术服务科:
包括计划生育咨询指导、计划生育手术服务和男性生殖健康等业务内容。
避孕药具管理科。
★
核查妇幼保健院科室设置、人员注册等情况,科室设置不全或设置不符合规定者单项否决。
2.业务科室独立设置,在整体发展的基础上,加强保健专科建设,突出保健优势。
30
业务科室是否有相关独立设置,重症监护科和急诊科必查。
每一科室未独立设置扣10分。
★3.医技科室:
至少设有药剂科、检验科、放射影像科、超声诊断科、功能检查科、手术室、消毒供应室。
医技科室设置符合规定和要求。
★
现场查看医技科室设置、人员情况。
科室不全或不能满足临床需要单项否决。
与有资质的技术服务机构签署病理委托协议的,可不设立病理科。
★4.按照卫生计生行政部门核定的诊疗科目执业。
★
核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。
不符合要求单项否决。
5.按照《医疗机构管理条例》《医疗机构诊疗科目名录》和《各级妇幼保健机构业务部门设置指南》规定命名科室名称。
10
查看科室标牌及资料。
每一处不规范扣5分。
6.手术间数和重症监护床位设置设置满足临床科室需求。
10
实地核查病房手术间数及ICU床位。
四、人员配备
(40分)
★1.妇幼保健机构人员编制按《各级妇幼保健机构编制标准》落实。
保健人员配备要求:
市(地)级61-90人,县(区)级41-70人。
临床人员按设立床位数,以1:
1.7安排编制。
卫技人员占全院总人数≥80%。
★
查阅人员花名册,统计卫生技术人员数和职工人数。
达不到比例单项否决。
★2.开展婚前保健、产前诊断(筛查)、助产技术、终止妊娠和结扎手术等母婴保健技术服务,机构须经县级以上卫生计生行政部门审批,取得相应的《母婴保健技术服务许可证》。
★
查阅机构《母婴保健技术服务许可证》。
有未经许可开展母婴保健技术服务的情况单项否决。
3.临床必设科室学科带头人具有中级及以上职称,医师配置数量与科室床位数相适应。
20
查看科室学科带头人专业资质。
每个必设科室无中级及以上职称医师扣5分。
核查科室三级医师配置情况,配备不合理扣5分。
4.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。
从事母婴保健技术服务的技术人员应取得相应项目的《母婴保健技术考核合格证书》。
10
抽查医护人员《医师资格证》《医师执业证》《护士执业证》《母婴保健技术考核合格证书》等,一人违规扣5分。
5.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书,如:
大型医疗设备、急诊急救、消毒供应、HIV初筛实验室等。
10
检查相关人员资质及证书;
每发现一人不符合规定扣5分。
五、设备配置
(40分)
★1.基本设备:
妇科检查床、产床、妇科治疗仪电动吸引器、节育手术器械、综合手术台、乳腺透照仪B超、心电图、双目显微镜、多普勒胎心诊断仪、新生儿抢救台、儿童体格测量用具、200MAX光机、同视机、新生儿保温箱、儿童口腔保健椅、高压灭菌设备、儿童智力测查工具、洗衣机、电冰箱、血红蛋白测定仪、分光光度计、离心机、水浴箱、电视机、录、放像机、救护车。
★
现场查看设备,抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。
使用先进设备应包含基本功能。
基本设备(功能)残缺单项否决。
2.大型医用设备和操作人员手续完备。
20
查看《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员合格证》。
新建妇幼保健院可不查不得分。
每缺一证扣10分。
3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。
10
现场查看。
缺少一项扣2分。
4.病房每床单元设施:
床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2块、床单2个、枕芯1.2个、枕套2个、床头柜1个、暖水瓶1个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、母婴同室和家庭化病房增加相应设备。
10
现场查看。
一处不符合要求扣1分。
★5.能够开展传染病网络直报工作。
★
现场查看网络直报相关建设情况。
不符合单项否决。
6.具备良好的信息化管理系统。
10
查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。
每开展一项得2分。
六、辖区保健管理
(100分)
(一)管理组织
(10分)
1.有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织,院长为第一负责人,院长在管理质量与持续改进中起领导作用。
有明确的工作制度及职责,并落实。
3
查阅辖区妇幼健康业务质量管理组织名单、工作制度、工作职责、会议记录,缺一项扣2分。
2.有职能部门履行指导、检查、考核、评价的完整工作记录。
有对辖区妇幼健康业务管理的重点部门、关键环节、关键时段进行的监管记录。
5
查阅职能部门督导考核记录、总结,一处不规范扣3分。
3.“四大业务部”内均有辖区妇幼健康业务质量管理小组,业务部负责人为第一责任人。
制订本业务部的质量管理年度工作计划及监控重点。
2
查阅辖区妇幼健康业务质量管理小组名单、工作计划、监控重点,缺一项扣2分。
(二)管理质量与持续改进
(15分)
1.各业务部落实各级卫生计生行政部门有关辖区孕产保健、儿童保健、妇女保健及计划生育技术服务的管理办法、管理制度、工作规范、技术标准、业务指南等规定,相关职能部门定期检查、总结分析、反馈相关规定执行情况。
4
核查各业务部制度及措施落实情况,一项不符合要求或未执行扣1分;访谈业务部部长,一人不知晓扣1分,查阅职能部门检查记录、总结,缺一项扣1分。
2.有证据表明近两年协助卫生计生行政部门起草制订辖区内妇幼健康工作相关政策、规章制度、评估标准和工作方案等。
3
查阅相关资料,无资料不得分。
3.根据当年卫生计生行政部门妇幼健康工作的要点,各业务部明确年度质量管理的重点,制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案、考核标准、考核办法、考核指标,定期进行考核。
4
查阅相关资料。
无质量管理重点不得分,未开展定期考核不得分,考核资料各缺一项扣1分。
4.有辖区保健工作重点环节如降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、孕产妇死亡评审、新生儿死亡评审、孕产妇和新生儿急危重症的转运及急救等的管理制度与措施,有重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理方案与措施,并落实。
★
核查相关制度、方案及措施落实情况,一项不符合要求或未执行单向否决。
5.有妇幼健康相关政策、管理、技术及服务培训的年度计划及实施方案,并落实。
培训相关资料保存完整,有通知、课程表、签到簿、教案、班前班后问卷、音像资料、总结等,并整理成册。
对培训工作有评估、有追踪,持续改进培训质量。
4
查阅相关资料,年度计划及实施方案未落实不得分,培训资料缺一项扣1分,无评估扣2分。
(三)妇幼健康服务网络管理
(10分)
1.协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络,网络覆盖所有提供妇幼健康服务的医疗卫生机构。
掌握辖区内近3年各级妇幼保健机构及其业务部门设置情况、人员数量与构成、设备设施配置、服务内容、服务数量与质量等运营状况。
3
查阅相关资料,服务网络覆盖不全面不得分,运营状况未掌握扣2分。
2.协助卫生计生行政部门建立各级各类医疗卫生机构妇幼健康服务的分工协作机制,对健康问题管理、疾病管理、技术推广、人才培养等工作提出协作规划或计划、实施方案、考核机制等。
协作机制应覆盖城乡基层三级妇幼卫生服务网络,内容应涵盖妇幼公共卫生服务和妇女儿童基本医疗保健服务。
4
查阅相关资料,无分工协作机制不得分,一项不符合要求扣1分。
3.根据当地工作计划、有关实施方案及公共卫生服务项目等要求,及时完成技术指导和质量控制工作任务,年度频次与覆盖面符合要求。
服务指导及质量控制重点突出,目的明确,能够解决实际问题。
档案资料分类管理,资料齐全。
★
查阅相关资料,一项不符合要求单向否决。
4.协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。
明确网络中各级各类机构和人员的职责。
组建辖区救治专家组,建立工作制度。
建立转诊流程,包括急危重症的评估与分类、转运、交接、诊治及结果跟踪反馈。
3
查阅相关资料,一项不符合要求扣1分;现场访谈,一人不熟悉扣0.5分。
(四)妇幼健康信息管理
(10分)
1.有负责信息管理的部门,工作人员数量满足工作要求。
★
实地核查科室设置、人员注册等,无该科室可单项否决。
2.建立辖区妇幼健康信息管理工作机制,有信息网络机构和人员名单,有妇幼健康信息工作制度、工作规范、业务标准等技术文件,有妇幼健康信息工作方案及信息工作流程,有信息管理人员职责。
3
查阅工作制度、职责、工作规范、业务标准等,一项不符合要求扣1分;抽查相关人员是否知晓工作制度、明确自身职责、掌握工作流程,一人一项不熟悉扣0.5分。
3.定期对妇幼健康信息人员进行逐级培训,培训有计划、有重点、有经费保证。
2
查阅相关资料,一项不符合要求扣1分。
4.具有良好的信息安全制度、安全手段、安全环境及安全管理措施,并落实到位。
建立信息安全应急预案,并落实。
3
实地访视并核查相关资料。
核查信息管理制度、措施及信息安全应急预案。
未落实扣2分,一项缺陷扣1分。
5.定期开展信息质量控制,分析辖区妇幼健康状况及其影响因素,提出改进工作的建议。
2
查阅相关资料,一项不符合要求扣1分。
(五)妇幼健康教育与健康促进
(10分)
1.有独立的健康教育科,按卫生计生行政部门要求落实岗位人员。
科室工作制度完善,人员岗位职责明确,并落实。
制订院内、院外健康教育工作年度计划,并实施。
3
实地核查科室设置、人员注册等,无该科室和人员不得分;查阅工作制度、职责、年度计划,缺一项扣1分。
2.制作并发放妇幼健康教育材料,包括宣传画、宣传折页、影视光盘、日常用品标示标记等。
2
查阅相关资料,不符合要求扣1分。
3.开展多种形式的健康教育活动,如孕妇学校、家长学校、育儿学校、影视作品、平面媒体、微信、微博、网络等,每项活动均有计划,目的性强。
2
查阅健康教育活动记录,不符合要求扣1分。
4.建立辖区内以妇幼健康服务机构为依托的妇幼健康教育工作网,并与辖区内相关部门协作与交流,策划并组织开展辖区内健康教育与健康促进活动,每年有不少于两次。
定期进行辖区健康教育培训,资料完整。
3
查阅辖区内健康教育与健康促进活动记录,不符合要求扣2分;查阅辖区健康教育培训资料,不完整扣1分。
(六)妇幼公共卫生服务项目管理
(20分)
1.根据上级妇幼卫生工作及妇幼公共卫生服务项目有关政策及要求,协助卫生计生行政部门制订本地区有关妇幼公共卫生服务项目实施方案、培训方案、督导方案、评估标准等,并协助实施。
5
查阅相关资料,一项不符合要求扣1分。
2.掌握辖区妇幼公共卫生服务项目实施情况,进行技术指导,记录完整。
技术指导覆盖面及频率达到卫生计生行政部门要求。
5
查阅相关资料,一项不符合要求扣1分。
3.受委托对项目进行督导及实施效果评估,并对项目实施情况进行跟踪,督导、评估工作记录完整。
对督导、评估结果进行分析、总结、反馈及提出改进措施。
5
查阅相关资料,一项不符合要求扣1分。
4.对妇幼公共卫生项目取得的成果在辖区推广应用,制订推广计划,并落实。
推广工作有具体负责科室及负责人,任务目标明确。
5
查阅相关资料,一项不符合要求扣1分。
(七)群体筛查服务质量管理
(15分)
1.建立辖区群体筛查网络,完成年度工作目标任务。
协助卫生计生行政部门制订辖区筛查工作制度、筛查流程等,筛查内容至少包括:
产前筛查、高危孕产妇筛查、高危儿筛查、新生儿疾病筛查及新生儿听力障碍筛查、妇女乳腺癌及宫颈癌筛查。
3
查阅相关资料,未完成年度工作目标不得分,筛查内容缺一项扣1分。
2.辖区产前筛查、新生儿苯丙酮尿症(PKU)和先天性甲状腺功能减低症(CH)筛查、新生儿听力障碍筛查率、孕产妇系统管理率、3岁以下儿童系统管理率达到卫生计生行政部门要求。
3
查阅相关资料,一项率不达标扣1分。
3.建立辖区高危孕产妇、高危儿童分级转诊机制,并落实。
2
查阅相关文件及资料,未建立转诊机制扣1分,落实不到位扣1分。
4.对群体筛查服务人员队伍进行筛查技术培训,培训有计划、有目标、有重点、有评估,不断提高群体筛查人员技术水平。
从事筛查的技术人员按有关筛查项目的要求参加技术培训并取得相应的证书。
2
查阅筛查技术培训资料,不完整扣1分;核查从事筛查的技术人员证书,不符合要求扣1分。
5.建立辖区群体筛查阳性病例转诊机制,并落实。
对群体筛查确诊病例建立档案并进行跟踪管理,建立群体筛查确诊病例管理制度,并落实。
本机构确诊病例管理率≥95%。
3
查阅相关文件及资料,阳性病例转诊机制落实不到位扣1分,确诊病例管理制度落实不到位扣1分;确诊病例管理率不达标扣1分。
6.按国家及省有关技术规范对群体筛查进行质量控制。
新生儿苯丙酮尿症(PKU)和先天性甲状腺功能减低症(CH)筛查质量控制涵盖采血单位、实验室及诊治各环节;新生儿听力筛查质量控制涵盖初筛、复筛、诊治各单位;产前筛查质量控制涵盖各筛查单位、各筛查方法及环节。
2
查阅相关资料,一项不符合要求扣1分。
(八)母子健康手册使用与管理
(10分)
1.有辖区内统一的母子健康手册管理制度,落实手册使用规范。
2
查验相关制度、规范,一项不合格扣1分。
2.本机构母子健康手册使用率100%,辖区母子健康手册使用率≥90%。
2
查阅相关资料,一项率不达标扣1分。
3.对辖区母子健康手册管理制度、使用等内容进行培训、督导。
每年至少进行一次培训与督导,有记录。
3
查阅培训与督导记录,不符合要求扣1分。
4.有辖区和本机构的母子健康手册使用与管理各项工作登记、工作文书、统计报表。
对收集相关信息资料进行审核与复核,并进行质量控制。
定期分析问题,持续改进工作质量。
3
查阅相关资料,一项不符合要求扣1分;现场访谈工作流程,一项不符合要求扣1分。
七、医疗保健管理
(290分)
(一)
医疗保健质量管理
组织体系
(60分)
1.建立有妇幼保健院质量管理责任体系,院长为医疗保健质量与安全管理第一责任人,制定有医疗保健质量与安全管理和持续改进规划或方案,明确院、科各级质量管理岗位职责。
10
查有否定期开展活动,对医疗、保健、护理、医技、输血、药品、病案等部门进行质量教育,监督、检查、提出持续改进意见。
查相关文件及记录。
查临床用血、医院感染管理、药事与药物治疗学、护理等管理委员会组织。
查医疗保健安全管理持续改进方案。
每缺一项扣1分。
2.建立有质量管理组织,定期研究医疗保健质量与安全管理问题,为妇幼保健院决策提供支持。
10
查医疗保健质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、会议记录、活动记录。
无组织扣5分,无活动记录扣5分。
3.医务科、保健部、护理部、质控科、医院感染管理科(办公室)、门诊办公室等职能部门组织实施医疗保健质量管理与安全管理和持续改进方案,承担指导、检查、考核和评价工作,如实记录,定期分析,及时反馈,落实整改。
10
查阅实施意见,实施记录、督导报告、分析报告等,每项缺陷扣1分;有实施没记录扣2分。
4.四大业务部门负责对所辖部门保健质量开展质控工作。
5
查看部门设置和各部门工作开展记录,有组织未开展工作扣3分。
5.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训,落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。
10
查看医务人员“三基”培训计划、组织实施情况和记录、实施效果评价等(新建妇幼保健院可不查);有计划无落实记录扣2分;每项不规范扣1分。
6.认真执行医疗质量和安全管理核心制度,实行医疗质量责任追究制。
10
抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况;随机执业医师不少于5人(新建妇幼保健院不少于10人),考查核心制度掌握、落实情况。
检查运行病历不少于5份(新建妇幼保健院不查);一份或一人不合格均扣1分。
7.建有病案质量管理体系,组织健全;落实原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》规定。
5
检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。
每一项缺陷扣1分。
(二)
医疗保健科室质量管理
(230分)
1.按照孕前保健、孕期保健、妇女保健、儿童保健相关规范要求开展工作,有管理制度、工作规范、工作计划与人员职责。
10
查看孕前保健、孕期保健、妇女保健、儿童保健科室制度,包括管理制度、工作规范、工作计划与人员职责,每缺一项扣1分。
2.建立保健服务各种工作登记,定期上报相关
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