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医学读书报告评价

关于非静脉曲张性上消化道出血治疗文献的读书报告

——随机对照试验、meta分析、传统文献综述、pubmed摘要

第二临床医学院

上消化道出血是消化科常见的疾病，急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌是上消化道出血最常见的原因，食管、胃、十二指肠、胆道等方面的疾病均有可能造成出血现象。

呕血和黑便是其特征性的临床表现，如果出血量较大时即有可能造成周围循环衰竭，严重的会出现休克。

本次报告主要就非静脉曲张性上消化道出血展开，非静脉曲张性上消化道出血包括消化道黏膜炎症、溃疡、肿瘤、肝硬化门脉高压性胃病等，是常见的急症，若大量出血，血容量急剧减少可引起急性周围循环衰竭，病死率高达8%～13.7%[1]，近十几年来，由于急诊内镜等检查手段的发展，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断［1］。

目前临床上采用以下方法治疗:

①药物治疗;②三腔气囊管压迫止血;③纤维内镜直视下止血;④手术治疗。

其中药物治疗为主要的治疗方式[2]，临床上以抑制胃酸分泌的药进行治疗较为多见，如质子泵抑制剂和h2受体拮抗剂。

本次报告选取“张茶丽，于红刚的《奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的meta分析》”、“李元学的《质子泵抑制剂治疗上消化道出血的临床效果分析》”随机对照试验、“王拱辰，王萍的《上消化道出血的治疗进展》”综述、以及pubmed上有关上消化道出血的摘要，通过这些文献资料阐明我对上消化道出血治疗的观点。

一．主要内容

1.rct

rct是采用随机分配方法将符合要求的研究对象分配到试验组或对照组，分别接受相应的试验措施和对照措施，在一致的条件下或环境里同步进行研究并观察试验效应，再用客观的效应指标测量和评价试验结果的试验设计。

本文选取的rct是运用随机数字表法将患者试验组与对照组，对采用口服质子泵抑制剂雷贝拉唑治疗上消化道出血，并与h2受体拮抗剂西咪替丁比较，结果表明，口服雷贝拉唑的治疗效果明显高于西咪替丁，再出血率较低，且无严重不良反应。

在同等治疗条件下，雷贝拉唑治疗上消化道出血的临床效果较西咪替丁显著，可明显抑制再出血的发生，无严重不良反应，值得临床推广应用。

2.meta分析

meta分析师对相同主题的一组同质性符合要求的文学量化分析。

以统一主题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究结果进行客观、系统、定量的综合分析。

本文运用meta分析方法系统评价奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的有效性。

合并分析结果［z=6.79，p＜0.00001，or=7.89，95%ci（4.35，14.33）］，表明奥曲肽联合质子泵抑制剂比单用质子泵抑制剂有效。

同时meta分析也具有不能纳入全部的相关研究、不能提取全部相关数据和存在发表偏移等局限性，而本文研究中的局限性:

①纳入的研究均为小样本随机对照研究，无多中心大样本研究。

其中5个研究未提及随机化的方法，同时所有均未提及是否采用盲法，也未提及退出和随访情况和分配隐藏及意向治疗的分析，因此总体方法学质量低下，存在选择性偏倚、实施偏倚、测量偏倚等;②研究以显效、有效及无效等作为指标报道总有效率，但所采用的疗效判断标准并不完全一致，并且在治疗过程中，所用的药物并非同一批号以及剂量和疗程存在一定的差异。

因此各研究存在一定的临床异质性，其可能影响到结果的分析。

③纳入研究均为中文文献，无1篇英文文献，虽然这样更能代表中国人本身的发病特点，更有实际指导意义，但仍存在一定的选择偏倚，同时纳入的研究中缺乏灰色文献，因此存在发表偏倚;④纳入的6个研究中仅有1个研究报道其不良反应，并且其中若存在病例死亡也未报道其死亡

的原因，所以对于其药物的安全性不能正确地做出准确地评价。

⑤文献提及了消化道出血的病因，但统计止血率时未根据病因分类。

[1]因此，设计合理、严密的meta分析文章能对证据进行更客观的评价，对效应指标进行更精确、客观的评价，并能解释不同研究结果之间的异质性。

3.传统文献综述

传统文献综述有作者根据特定目的和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关医学文献，采用定性分析方法，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，分析和评价论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等，总结成文，可为某一领域或专业提供大量新知识和新信息，以便读者在较短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解决临床实践中遇到的问题。

上消化道出血除了需要全面的和专业的治疗外还需要早期并且适当的评估、分类和复苏来使病人的预后最佳化。

肾上腺素加上内镜治疗已经证明优于单独使用肾上腺素的方法。

确认是否有幽门螺杆菌感染，一旦检测出阳性即可进行治疗。

对于非静脉曲张出血的高危病人，合适的持续的ｐｐｉ治疗对允许黏膜愈合和预防再出血是非常重要的。

门脉高压引起静脉曲张（大多数是食管静脉）出血或者门脉高压胃病出血。

少于三分之一的门脉高压合并静脉曲张的病人将会发展成急性出血。

然而这些病变引起出血占明显的消化道出血的１０％～２０％，达到１５％～４０％的住院死亡率。

如果不治疗，在住院期间５０％的病人会出现再出血。

当病人患有肝硬化合并消化道出血时，应当对病人进行复苏并给予奥曲肽或者其他血管活性药物。

内镜检查可以诊断出血来源，并且而提供内镜下治疗。

当前对静脉曲张出血的可行治疗可对大多数病人（９０％）止血[3]。

传统文献综述通常未尝试找到所有相关文献，未说明纳入或排除相关研究的原因，未考虑研究方法或研究质量的差异和不区别研究的方法学质量。

4.pubmed摘要

pubmed数据库具有以下特点1.信息资源丰富。

2.信息质量高、更新速度快。

3.主题加工规范和数据挖掘技术的应用4.强大的链接功能5.检索方式灵活多样。

掌握pubmed的使用是作为一个医学生必备的技能，它能帮助我们更快速更全面的掌握最新的研究报告，但是由于它主要是英语，我们阅读起来具有一定的困难，语言障碍正是我们需要克服的。

二．感想

1．rct

（1）本文探讨质子泵抑制剂雷贝拉唑治疗上消化道出血的临床效果，运用随机数字表法进行随机分组，对研究对象进行了随机分组，将160例患者按照随机数字表法分为观察组和对照组各80例，观察组：

男45例，女35例；胃溃疡40例，十二指肠溃疡29例，复合性溃疡4例，急性胃黏膜病变7例；其中呕血16例，黑便41例，便血3例，呕血+黑便18例，呕血+便血3例，嗜酒40例，吸烟35例，使用过非甾体抗炎药9例。

对照组：

男46例，女34例；年胃溃疡39例，十二指肠溃疡28例，复合性溃疡4例，急性胃黏膜病变9例；其中呕血14例，黑便42例，便血3例，呕血+黑便19例，呕血+便血3例，嗜酒41例，吸烟38例，使用过非甾体抗炎药7例。

；

（2）本文未明确说明说明是否实施了分配方案，分配方案隐藏是为了防止研究人员在纳入患者是产生选择性偏移；（3）本文对患者有一定的排除标准：

①胃癌、胃手术或迷走神经切断手术史者；②食管-胃底静脉曲张破裂出血者；③治疗期间大出血需手术者；④妊娠、严重肝病患者；⑤高血压、血液病患者。

两组患者的性别、年龄、临床表现等一般资料比较，差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。

这些使得试验组和对照组的基线具有可比性，（4）本文未说明是否进行了盲法，易造成监测偏移。

rct的特点是随机分配和设定对照组，它可以有效防止选择性偏移，试验组和对照组的极限可比性好，有标准化的治疗措施和判效标准，因此研究结果真实可靠，缺点是研究费时

费力，同时由于其严格的纳入标准和排除标准导致研究对象的代表性和外延性存在局限性。

2.meta分析

（1）确定系统评价题目，本文系统评价奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的有效性。

（2）检索文献，系统全面的手机所有相关文献资料是系统评价与传统文献综述的重要区别之一，可减少检索文献的代表性不够而影响公正、全面评估敢于措施疗效和安全性。

本文通过计算机检索cochranelirary、pubmed、万方数据库，检索时间从建库至今，文种限中英文，初检获得文献325篇。

但对灰色文献、专业杂志、已发表文献的参考文献、学术报告、会议论文等的检索收集较少，易造成发表偏移。

（3）筛选文献：

本文初检获得文献325篇，通过阅读题目和摘要，剔除282篇，再阅读全文，通过排除标准（如其无明确诊断标准及在治疗过程中使用了影响实验结果的药物等）剔除37篇，最终纳入6篇文献。

作者未制作相应的文献筛选流程图，入选的6篇文献均为中文文献，有一定的选择偏移，作者的筛选上对是否采取了盲法不限，对试验组与对照组的干预措施和对照措施并未详细阐述，干预措施:

试验组给予醋酸奥曲肽注射液及质子泵抑酸制剂（奥美拉唑或泮托拉唑），给药途径为静脉注射或静脉点滴;对照组单用质子泵抑酸制剂。

具体用药的剂量是否一致等不明。

（4）评价文献质量：

本文①纳入的研究均为小样本随机对照研究，无多中心大样本研究。

其中5个研究未提及随机化的方法，同时所有均未提及是否采用盲法，也未提及退出和随访情况和分配隐藏及意向治疗的分析，因此总体方法学质量低下，存在选择性偏倚、实施偏倚、测量偏倚等;②研究以显效、有效及无效等作为指标报道总有效率，但所采用的疗效判断标准并不完全一致，并且在治疗过程中，所用的药物并非同一批号以及剂量和疗程存在一定的差异。

因此各研究存在一定的临床异质性，其可能影响到结果的分析。

（5）提取数据：

作者制作了数据提取表，保证了重要、有意义的信息和数据不被遗漏，比较清楚。

（6）分析和报告结果，研究比较了奥曲肽联合质子泵抑酸制剂与单用质子泵抑酸制剂治疗非静脉曲张性上消化道出血总有效率，各个研究之间无统计学异质性（p=0.94，i2=0%），故采用固定效应模型进行meta分析。

合并分析结果［z=6.79，p＜0.00001，or=

7.89，95%ci（4.35，14.33）］，表明其两种疗法存在统计学意义，即奥曲肽联合质子泵抑制剂比单用质子泵抑制剂有效，且效果明显。

但其漏斗图宽度较宽，表面其精度较低。

（7）总结解释结果，作者对证据的总体质量，适用性以及局限性方面均作了解释，帮助读者进行正确的算则和应用，为进一步研究指明方向。

3.传统文献综述

本文针对上消化道出血的治疗进展展开论述，涉及多个方面，与meta分析不同，meta分析为集中研究某一具体临床问题的某一方面，因而具有相当的深度。

本文涉及上消化道出血一般急救治疗、补充血容量，纠正酸碱平衡失调、抗酸药物的应用抑制胃酸分泌、止血、内镜检查后的药物疗法、介入治疗和手术治疗等方面，范围较广，但未说明纳入和排除相关研究的原因，有潜在偏移存在，同样也未考虑研究方法或研究质量的差异，因此，传统文献综述有助于广泛了解某一疾病的全貌。

综上所述，通过阅读不同的文献，个人认为，在出血量较大时应立即采取急救措施，积极补充血容量，采取奥曲肽联合质子泵抑制剂静脉注射治疗，采取内镜止血，当内镜止血不成功时可选介入治疗。

在临床上我们因根据病人的实际情况，制定最优方案，使患者满意。

三．总结

全球每年发表数百万篇医学文献，内容包罗万象，质量良莠不齐，要在浩如烟海的文献综述迅速准确获取自己最需要的信息，不仅需要全面的文献检索能力和扎实的阅读功底，更

需要卫生研究人员提供系统、明确、易读易用的证据产品。

1.meta分析：

用统计合并的方法对具有相同研究目的的多个独立研究结果（主要为rct试验结果）进行比较和综合分析的研究方法。

从广义来说，meta分析就是系统评价的一种,用定量综合的方法对资料进行了统计学处理的系统评价就称为meta分析。

目前，国外文献常常将系统评价与meta分析交叉使用。

也是最高级别的循证证据之一。

2随机对照试验：

采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到试验组或对照组，接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下同步进行研究和观察，并用客观的指标，对结果进行测量或评价。

主要用于临床治疗或预防性研究，用于探讨某一新药或治疗措施与传统、有效的治疗或安慰剂比较，是否提高或有效。

单个大样本的rct结果是临床治疗问题的二级证据（老五级），也是系统评价和meta分析的最主要分析的证据来源。

3一般综述：

是一种定性描述的研究方法，根据作者对某领域基础理论的认识和相关学科的了解，回顾分析该领域某段时期的研究文献，评价研究结果的价值和意义，发现存在的问题，为将来的研究方向提出建议，使读者能在短时间内了解该领域研究的历史、现状和发展趋势。

根据自己的需要选择适当的研究证据，明确阅读目的，熟悉文献的基本结构，选择性的阅读文献，去粗取精，达到高效阅读医学文献的目的，在根据文献的真实性、重要性和适用性等方面评估文献资料，切不可盲目套用文献的结论。

四．参考文献

[1]张茶丽,于红刚.奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的meta分析[j].胃肠病学和肝病学杂志,2012,21（6）:

528-532

[2]李岩．上消化道出血的药物治疗［j］．中国实用内科学杂志，2008，28（3）:

167-168．

[3]王拱辰,王萍.上消化道出血的治疗进展[j].中国冶金工业医学杂志,2013,30

（2）:

143-146

一、

2012apr;107（4）:

507-20;quiz521.doi:

10.1038/ajg.2011.474.epub2012jan31.

protonpumpinhibitorsvs.histamine2receptorantagonistsforstress-relatedmucosalbleedingprophylaxisincriticallyillpatients:

ameta-analysis.1,,,.

abstract

objectives:

h2-receptorantagonists（h2ra）havebeenshowntoreducestress-relatedmucosalbleeding（srmb）,yetrandomizedcontrolledtrialsassessingprotonpumpinhibitors（ppis）haveyieldedconflictingresults.theobjectiveofthisstudywastoevaluatetheefficacyofppisvs.h2rasintheprophylaxisofsrmbincriticallyilladultswithriskfactorsforbleeding.

methods:

conclusions:

2013mar;48（3）:

285-94.doi:

10.3109/00365521.2012.758764.epub2013jan8.篇二：

读书报告

医护一体化责任制合作模式对提高护士综合护理能力的影响

中华现代护理杂志2014/9/16第20卷26期赵凤军赵秀荣

山东省聊城市人民医院血液科规范了从“入院时-住院期间-出院后”的一套完整的医护合作流程：

入院时主管医生与责任护士共同迎接患者；住院期间互动式交接班，各种评估、查房、疑难病例讨论、不良事件管理；出院后医护进行患者出院随访及复查等；我院在所有日光室内设置了电视，健康教育报栏及宣传册，提供了医护患活动的平台，也为患者提供了互助式优质服务，满足患者及家属的切身需求等。

实施医护一体化责任制护理模式，使医生、护士、患者三方间关系和谐，既减少了护理纠纷，保障了患者安全，又提高了医生、护士、患者满意度，增加了病房融洽地工作氛围，提高了高年资护理人员的信心，为低年资护理人员的成长，实施医护责任制护理模式必须得到上级领导的支持和理解。

此模式仍存在不足之处，可深层次挖掘模式的展现形式，为临床医疗、护理奠定基础。

baggs等认为医护合作是医生和护士通过公开讨论，共同解决问题和制定决策，并共同承担对患者实施治疗和护理责任的过程。

美国护士协会将其定义为：

医护之间的一种可靠的合作过程，即在医护双方都能认可和接受各自行为和责任的范围内，保护双方的利益和实现共同目标。

经过2012年5-6月小样预调查结果显示，90%以上的医护人员均有“医护一体化”的意识和认知，迫切希望能够充分发挥医护合作的精神，通过医护合作，最终达到患者满意。

虽然目前医护合作得话题已被学术界广泛讨论，但尚未有一个明确的医护合作流程。

医护合作实施方法：

1入院时医护合作：

患者入住本科时，主治医生和责任护士一起迎接患者。

共同到床边了解患者的既往史、家族史、入院前的治疗、疾病症状、入院原因、心理状况等，获取患者主诉作为第一手资料，一同进行听诊、触诊、护理评估等体格检查，医护双方均可获得各自采取的信息，而后进行讨论，医护共同制定治疗护理方案。

2住院期间医护合作：

a互动式医护晨间交班方式病危、转科、新入、手术、死亡患者，采取“一问一答”模式，由各自管床医生、责任护士主动提出自己所管患者目前存在及潜在的问题，由当班值夜班医生来回答，通过头脑风暴来互相刺激、补充、完善。

通过此模式的长期执行，成为让年轻医护人员提升最快的途径之一。

年轻护理人员从中可以系统学到专业、专科知识，年资高的护理人员也能在掌握现有知识的基础上，从诊断、治疗、用药、护理等拓宽学界，更好地为年轻护理人员做好传帮带的作用。

b入院、住院评估、跌倒坠床及压疮评估：

通过以上各项评估，主动、正确了解患者的相关信息，并及时将结果向主治医生汇报，与其进行讨论，采取相应的预防措施避免和减少并发症的发生。

c排班模式的改变：

采取病房、组长、组员固定制，每个治疗组均配备2名责任护士，其中一名为高年资n3、n2级护士，另一位为低年资护士。

本组责任护士负责本组内所有治疗、护理操作，并参与晨间查房、疑难病例讨论，不良事件管理工作。

d医护参与疑难病例讨论

分两种情况：

护理疑难病例：

相关护理专家会诊、同时本组主治医师参与，共同讨论、分析患者出现的问题，从多个角度展开讨论，真正实现多学科医护合作的目的

医疗组疑难病例：

相关科室医师会诊，责任护士参与其中，找出原因，促进患者早日康复e医护共同查房：

每组责任组长和医师共同查房，医师提出患者的相关问题，处理措施，组

长及时记录，而后与本组讨论、分析、学习、改进，达到全面了解病情，体现专业性，赢得医生的信任。

f医护配合共同完成有创操作：

责任护士与主管医生共同完成有术前、术后指导、术中配合。

g医护共同解决重要护理问题：

患者的营养、静脉炎的处理

3出院后的医护合作：

出院时由专人负责将患者住院期间的饮食、卧位、生化指标、治疗方法、入院时间、出院时间、出院带药、联系电话等录入电子档案。

由医护人员共同制定出符合患者的出院后用药、饮食、健康宣教等内容，并将其内容转变为通俗易懂的语言且在出院后3d内以短信的形式发至患者手机。

出院7d左右由各组的主管医生和责任护士一起以电话随访或登门拜访。

并在获得患者同意的情况下，将随访内容进行当场录音，记下重要的口述信息，而后将疑难问题进行重点分析、讨论，给予解决，真正实现早预防的目的。

结果：

医护一体化责任制护理模式提高了护士床边综合护理能力（护理评估、护理问题/关键点、护理计划、措施、护理理论知识），通过护士参与医生规范化查体，可以帮助护士深入理解和巩固护理评估的相关理论知识，提高护士床边综合能力，尤其是对患者突发病情变化、急危重症、紧急救治的护理能力。

通过与医生的合作，能够更好地了解患者病情、病因、发病机制、病情演变、合理用药、各项检查等，有针对性地提出护理问题及关键点，针对现存及潜在的护理问题制定出合理的护理计划及护理措施，同时拓宽护理的视野，丰富了医学常识，巩固了理论知识，实现了向边缘学科发展的可能，为成为专科护士，奠定了坚实的基础。

医护一体化责任制护理模式更好地增进医护合作；学科间的合作和互相支持是发展趋势。

该模式不仅得到了医护人员的认可，且建立在互相信任的基础上，能大力提高医护合作效果，使医护关系逐渐成为并列、互补的协作关系。

该模式有利于深化优质护理服务：

护理人员秉承“以患者为中心，关心、关爱患者，患者需求至上”的核心理念，力求为患者提供全面、全程、专业化的优质护理服务，同时落实一系列优质护理服务相关政策、制度、措施，在落实基础护理的同时努力发展专科护理。

医护一体化责任制护理模式有利于提高护理服务效率，提升护理服务水平。

通过实施一体化护理模式后，护士从医疗的角度，储备临床诊断、用药、不良反应、评估患者的知识。

同时医护之间密切联系、信息交换、沟通交流、相互协作、共同完成预期目标。

发挥团队作用，主动参与医疗护理。

篇三：

职业卫生读书报告

电离辐射损伤的研究进展

【摘要】电离辐射损伤在我们身边已经频频发生，人们对其危害及防治的研究不断的深入，损伤的机制慢慢变得清晰，而防治的方法则不断多样有效化。

【关键词】电离辐射损伤进展血象男性生育力中药番茄红素孕妇防辐射服

随着科技的发展，各种高科技产品不断被生产出来，人类的生活方便了许多，但这同时也给我们人类带来了新的潜在的健康危害：

电离辐射损伤。

凡是能使受作用物质发生电离现象的辐射，称电离辐射。

它是由不带电荷的光子组成。

电离辐射有来自于自然界的宇宙射线和地壳岩石层的，也有来自于各种人工辐射源。

与职业卫生有关的辐射类型主要有γ射线（波长短于0.2埃的电磁波）、x射线（介于紫外线和γ射线间的电磁辐射）、α射线（也称为“甲种射线”）、β射线和中子（不带电的粒子流）。

电离辐射损伤的作用机制最新研究比较多的是造血干细胞辐射损伤机制。

造血干细胞辐射损伤机制是电离辐射通过作用于p53诱导造血干细胞凋亡从而使造血干细胞减少，且研究证明减少电离辐射造成的细胞凋亡可以降低电离辐射对造血干细胞的损伤；通过使p16和arf高表达诱导造血干细胞衰老而引起造血干细胞自我更新能力的改变；以及使端粒功能障碍而诱导造血干细胞分化异常进而损伤造血干细胞。

电离辐射对人体造成的损伤存在于各种组织器官中，不同的人群，受到电离辐射损伤的程度不一样，损伤的部位也不一样，结果也不一样，各行各业都有可能接触到电离辐射。

电离辐射对放射工作人员血象有影响。

随着核工业的发展和辐射研究工作的开展，越来越多的人成为了放射工作人员，而这时他们接触电离辐射的时间将大大延长，有研究探讨了电离辐射对他们的血象造成影响，研究最终也显示放射工作人员从事这种性质的工作以后，外周血象有了明显的改变，白细胞、红细胞、血红蛋白和血小板的数量都下降。

这也许提示着我们，这种性质的工作存在着电离辐射损伤，就算防护再好，因为时间长的原因，放射工作人员免不了会受到电离辐射损伤。

电离辐射对男性生育力的影响。

近些年来，有调查显示男性精液质量呈逐年下降趋势，男性不育问题突出，人类繁衍后代面临巨大挑战，于是便有各种各样的科学研究来寻找男性生育力下降的原因，这其中便发现电离辐射损伤也是造成男性生育力下降的原因之一。

大家都知道，随着世界的信息化和电子化，人们接触到电离辐射的机会大大增加，男性也不例外。

电离辐射作用产生的自由基可以造成生殖细胞dna分子损伤、dna分子合成抑制和dna分子分解增强等造成生殖细胞凋亡，使得精子的浓度和活度都下降以及改变精子的形态，这些都导致受精卵结合受