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类风湿关节炎诊疗规范全文
2022类风湿关节炎诊疗规范(全文)
类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病,可发生于任何年龄。
RA的发病机制目前尚不明确,其基本病理表现为滑膜炎,并逐渐出现关节软骨和骨破坏,最终导致关节畸形和功能丧失,可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤、骨折及抑郁症等。
流行病学调查显示,我国RA的患病率为0.42%,患者总数约500万,男女比约为1∶4。
随着RA患者病程的延长,残疾率升高。
我国RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥1年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%和61.3%。
RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降,亦给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。
近年来,美国风湿病学会(ACR)、欧洲抗风湿病联盟(EULAR)及亚太风湿病学会(APLAR)等国际学术组织分别制订了RA诊疗指南,更新了RA分类标准及目标诊疗策略。
中华医学会风湿病学分会亦于2010年发布了RA诊疗指南,并于2018年进行了更新,然而,各类指南对指导我国RA诊疗实践仍存在诸多挑战。
一方面,RA指南仍在根据最新的临床研究结果进行更新;另一方面,国际RA指南极少纳入中国人群的流行病学与临床研究证据;此外,国外风湿科医师的诊疗过程和用药习惯与我国风湿科医师亦有差异。
因此需要采用公认的指标评价疗效,规范诊断及治疗路径,中华医学会风湿病学分会组织国内有关专家,在借鉴既往指南和国内高质量研究的基础上,制定了最新且符合我国国情的RA诊疗规范,旨在提高临床医师正确诊断与恰当治疗RA的水平。
一、临床表现
多中心注册研究显示,我国RA患者出现关节症状的平均年龄为46.15岁,确诊年龄平均为48.68岁。
病情和病程具有异质性,可以表现为单关节炎至多关节炎。
(一)关节表现
典型表现为关节炎,不同程度的疼痛肿胀,可以伴活动受限,晨僵长达1h以上。
以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝、踝和足趾关节受累最为多见,通常呈对称性;亦可累及颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节。
长病程患者可以发生关节畸形,如腕关节强直、肘关节伸直受限、掌指关节尺侧偏斜、手指的“天鹅颈”和“纽扣花”畸形等等,严重者关节周围肌肉逐渐萎缩导致功能进一步丧失、生活不能自理。
(二)关节外表现
RA还可累及关节以外的内脏器官,表现为肺间质病变、类风湿结节、皮肤溃疡及神经系统、心脏、眼部病变等,亦常继发干燥综合征、骨质疏松症等,这些表现往往与RA控制不佳有关。
1.肺部:
间质性肺病是RA最常见的关节外表现。
一项我国RA临床特征的大样本横断面研究显示,RA合并肺间质病发生率14.7%。
此外,肺内可出现多发圆形类风湿结节、胸腔积液等表现,需与感染、结核、肿瘤相鉴别。
2.皮肤表现:
类风湿皮下结节常见于易摩擦部位(如前臂伸侧、跟腱、枕骨结节等),质韧且常常紧贴骨膜,活动度差,是RA特征性的表现,与疾病活动相关。
另外,皮肤可因继发血管炎发生溃疡、指/趾端坏疽等。
3.神经系统:
RA增生的滑膜可压迫局部神经,导致卡压综合征,如腕管综合征;环枢椎半脱位可导致颈髓受压。
偶见周围神经病变,机制与血管炎及缺血性神经病有关。
4.眼部:
活动性RA可导致巩膜炎,少数角膜溃疡、虹膜睫状体炎等。
RA继发干燥综合征最常见的表现为干燥性结膜角膜炎。
5.心血管系统:
少见的情况下RA可导致心包积液。
最为重要的是,RA是发生冠状动脉疾病的独立危险因素。
6.血液系统:
最常见的是贫血,常与RA疾病活动相关。
长病程RA患者中可出现白细胞计数下降、血小板计数下降、脾大的表现,抗核抗体阳性,称为Felty综合征。
7.肾脏:
RA本身很少累及肾脏,但可合并IgA肾病、膜性肾病等,长期未得到很好控制的RA可能继发肾脏淀粉样变性。
另外,需警惕药物导致的间质性肾炎、肾小管坏死等。
8.RA继发干燥综合征最为常见,患者可有口眼干表现,血清学表现为抗SSA/SSB抗体等自身抗体阳性,可伴高球蛋白血症。
9.骨质疏松:
RA患者早期即可出现,炎症、制动、吸烟、女性、绝经、低体重及糖皮质激素的长期应用等,均为RA患者骨折的危险因素。
应避免长期使用糖皮质激素治疗,因为患者常发生多部位骨折。
此外,RA可能导致患者出现乏力、体重下降、低热等全身表现。
我国一项RA主要合并症及相关危险因素的注册登记研究显示,心血管疾病、骨折、恶性肿瘤是RA常见的伴随疾病,高龄和长病程是出现上述合并症的危险因素。
这些合并症将影响患者预后和生活质量,亦需关注。
二、辅助检查
(一)血常规
活动期RA患者常见慢性病贫血、血小板计数增多,以及红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)等急性期反应物升高。
(二)自身抗体
临床上普遍使用且对RA诊断价值最高的自身抗体是类风湿因子(RF)和抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体。
Meta分析显示,对RA诊断,RF的敏感度为69%,特异度为85%;抗CCP抗体的敏感度为50%~80%,但特异度>90%。
高滴度抗CCP抗体或RF阳性的RA患者更易发生骨破坏,合并心血管疾病、肺间质病变等关节外表现,是RA预后不良因素。
另外,抗角蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)、抗突变型瓜氨酸波形蛋白(MCV)抗体、抗氨甲酰化蛋白(CarP)抗体和抗葡萄糖-6-磷酸异构酶(GPI)抗体对诊断RA亦有一定价值。
(三)影像学检查
1.X线:
是检测RA患者关节骨破坏最经典的影像学方法,但发现早期骨破坏的敏感性差,亦不能显示滑膜炎、骨髓水肿等炎性病变,因此对RA的早期诊断和短期疗效判定有非常大的局限性,目前主要用于随访中,以判定患者骨结构改变的进展情况。
X线上RA的改变可分为4期:
Ⅰ期见骨质疏松,无骨破坏;Ⅱ期见骨质疏松,可有轻度软骨下骨质破坏,无关节畸形;Ⅲ期见骨质疏松、骨质破坏和关节畸形,无纤维性或骨性强直;Ⅳ期出现纤维或骨性强直。
2.超声:
可以发现RA关节滑膜增生/滑膜炎症、关节腔积液、肌腱炎/腱鞘炎、滑囊炎、骨侵蚀等多种RA常见的病变。
超声对滑膜炎症有较高的检出率,可以非常早期发现骨侵蚀,因此借助超声可明显提高RA的诊断率,2010年ACR/EULAR制定的RA分类标准已将超声检查明确有滑膜炎的关节计数纳入至标准中。
另外,超声有助于判定RA活动性,对达到临床缓解的RA,超声能预示未来关节侵蚀和疾病复发的亚临床滑膜炎,有助于指导药物的成功减停。
超声实时、动态的影像能指导关节、腱鞘、滑囊穿刺进针的方向和深度,监测穿刺的全过程,提高关节腔内或肌腱旁穿刺抽液或药物注射的准确性。
超声具有便捷、价格低、无辐射等优势,已成为RA诊疗过程中不可或缺的影像学工具。
3.磁共振成像(MRI):
MRI在识别滑膜炎、骨侵蚀等典型病变的基础上,还可以发现代表早期炎症的骨髓水肿,因此可以为RA的早期诊断、判定疾病活动性和评估预后提供重要依据。
MRI在辅助诊断和监测疗效方面的价值与超声相当,但受到费用高、耗时长、设备等限制,在RA患者随访中较少应用,在全国,尤其是基层医院的应用也受到很大制约。
三、RA分类标准
1.1987年美国风湿病学会(ARA)制定的RA分类标准:
见表1。
表1 1987年美国风湿病学会制定的类风湿关节炎分类标准
序号
项目
定义
1
晨僵
持续至少1h
2
多关节炎
14个关节区中至少累及3个关节区(双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)
3
手关节炎
关节肿胀累及近端指间关节、掌指关节、腕关节中至少一个关节
4
对称性关节炎
两侧关节同时受累
5
类风湿结节
皮下结节常见于易摩擦部位(如前臂伸侧、跟腱、枕骨结节等)
6
类风湿因子阳性
血清类风湿因子水平升高
7
放射学改变
手腕关节X线片显示骨侵蚀改变
注:
1~4项的病程必须持续超过6周;符合7项中至少4项,排除其他关节炎,可诊断RA
2.2010年ACR/EULAR制定的RA分类标准:
(1)至少一个关节表现为临床滑膜炎;
(2)滑膜炎不能用其他疾病解释;(3)X线未见到典型的骨侵蚀改变。
如满足上述3个条件,则进行4项评分(表2),最高分为10分,当总分≥6分时可诊断RA。
表2 2010年美国风湿病学会(ACR)/欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的类风湿关节炎分类标准的项目评分
项目
评分(分)
A受累关节
1个大关节a
0
2~10个大关节
1
1~3个小关节(伴或不伴有大关节受累)
2
4~10个小关节(伴或不伴有大关节受累)
3
>10个关节(至少1个小关节)
5
B自身抗体
RF和抗CCP抗体均阴性
0
RF或抗CCP抗体至少一项低滴度阳性(>正常参考值上限)
2
RF或抗CCP抗体至少一项高滴度阳性(>正常参考值上限3倍)
3
C急性期反应物
CRP和ESR正常
0
CRP或ESR升高
1
D滑膜炎持续时间
<6周
0
≥6周
1
注:
a大关节包括肩、肘、髋、膝、踝关节;小关节包括腕、掌指关节、近端指间关节、跖趾关节2~5;不包括远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节;RF为类风湿因子;CCP为环瓜氨酸多肽;CRP为C反应蛋白;ESR为红细胞沉降率
3.1987年ARA制定的RA分类标准可很好地区分炎性和非炎性关节炎,但不能敏感地识别早期RA。
2010年ACR/EULAR制定的RA分类标准能发现更多早期RA,使诊断的敏感性由65%提升至85%。
四、RA疾病活动度评估
准确地评估RA疾病活动度对确定治疗方案、评价治疗效果、规范治疗非常重要。
目前均采用复合评分的方法进行评估,最常用的是基于28个关节疾病活动度评分(DAS28)、临床疾病活动指数(CDAI)、简化疾病活动指数(SDAI)。
复合评分的计算主要基于下述指标,压痛关节数(TJC)、肿胀关节数(SJC)、患者对疾病的总体评分(PGA)、医生对疾病的总体评分(EGA)、ESR及CRP。
RA疾病活动度分级见表3。
表3 类风湿关节炎疾病活动度分级
疾病活动度分级
DAS28
CDAI
SDAI
临床缓解
<2.6
≤2.8
≤3.3
低疾病活动度
≥2.6~<3.2
>2.8~<10
>3.3~<11
中疾病活动度
≥3.2~≤5.1
≥10~≤22
≥11~≤26
高疾病活动度
>5.1
>22
>26
注:
DAS28为28个关节疾病活动度评分;CDAI为临床疾病活动指数;SDAI为简化疾病活动指数
DAS28(分)=0.56压痛关节数(TJC28)(个)−−−−−−−−−−−−−−−−−√+0.28 压痛关节数(TJC28)(个)+0.28 +ln[红细胞沉降率(ESR)(mm/1h)]+0.014×[患者对疾病的总体评分(PGA)(分)]
SDAI(分)=压痛关节数(TJC)(个)+肿胀关节数(SJC)(个)+患者对疾病的总体评分(PGA)(分)+医生对疾病的总体评分(EGA)(分)+C反应蛋白(CRP)(mg/dl)
CDAI(分)=压痛关节数(TJC)(个)+肿胀关节数(SJC)(个)+患者对疾病的总体评分(PGA)(分)+医生对疾病的总体评分(EGA)(分)
另外,2010年ACR/EULAR提出的RABoolean缓解标准亦常用于判定患者是否达到缓解的治疗目标,当患者同时满足TJC≤1个,SJC≤1个,CRP≤1mg/dl,PGA≤1分(0~10分)时,定义为临床缓解。
上述RA不同疾病活动度的定义程度有所差异,SDAI和CDAI相对严格,而DAS28较为宽松,即使达到DAS28定义的临床缓解,约半数患者仍会在超声或MRI可见亚临床滑膜炎,其疾病复发和骨侵蚀进展的风险明显增加。
因此建议在RA达标治疗过程中选择较为严格的治疗目标,目前推荐SDAI和CDAI评估RA的疾病活动度,以临床缓解为目标时亦可采用Boolean标准。
五、治疗目标、策略和方案
RA治疗的总体目标是改善关节肿痛的症状、控制疾病进展、降低致残率,改善患者的生活质量。
早期治疗和达标治疗(treat-to-target)是近年来RA最重要的治疗策略,显著改善了患者的预后。
目前RA治疗的首要目标是临床缓解,对长病程患者可选择低疾病活动度为替代治疗目标。
达标治疗指通过严密监控和及时调整治疗方案,尽快达到并维持治疗目标。
对初治或中高疾病活动度的RA患者,应每月监测疾病活动度;治疗后达到临床缓解或低疾病活动度者,可每3~6个月监测1次;如果治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标,应及时调整治疗方案。
RA治疗主要依赖药物。
改变病情抗风湿药(DMARDs)可有效控制或延缓疾病的发展,是治疗RA最关键的药物。
近20年来,RA的治疗药物突飞猛进的发展不仅给患者带来了更多的选择,且显著提高了疗效,越来越多的患者能够达到治疗目标,极大地改善了患者的预后。
DMARDs包括四大类药物,传统合成DMARDs、靶向合成DMARDs、生物原研DMARDs及生物类似药DMARDs。
不同情况的RA,其规范治疗的用药和路径如下:
(一)初治RA的用药方案
RA一经确诊,应尽早开始DMARDs治疗。
常用传统合成DMARDs的起效时间、用法、不良反应及特殊人群的使用见表4。
传统合成DMARDs目前仍然是RA治疗的一线用药,其中甲氨蝶呤作为基石药物,首选推荐单药治疗,存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受的情况下,可考虑来氟米特或柳氮磺吡啶。
传统合成DMARDs起效较慢,约需1~3个月,因此在中、高疾病活动度RA患者中可联合糖皮质激素作为桥接治疗,以快速控制症状。
糖皮质激素的起始剂量、给药途径可视患者具体情况而定,但不建议长期使用,应在3个月内逐渐减停。
表4 常用传统合成改善病情抗风湿药的起效时间、用法、不良反应及特殊人群的使用
药物
起效时间
常规用法用量
给药途径
需重点监测的毒副反应
妊娠期/哺乳期
围手术期
甲氨蝶呤
1~2个月
10~20mg,每周1次
口服,皮下注射,静脉注射
胃肠道反应,骨髓抑制,肝功能异常
禁用,孕前停用至少3个月
可用
来氟米特
1~2个月
10~20mg,每日1次
口服
肝毒性,骨髓抑制
禁用,孕前停用2年,或使用考来烯胺进行药物洗脱
术前及术后均停用1周
柳氮磺吡啶
1~2个月
1000mg,每日2~4次
口服
皮疹,胃肠道不适
可用
可用
羟氯喹
2~3个月
200mg,每日2次
口服
眼毒性,皮疹,心脏毒性
可用
可用
艾拉莫德
1~2个月
25mg,每日2次
口服
胃肠道反应
禁用
可用
雷公藤多苷
1~3个月
10~20mg,每日3次
口服
生殖毒性,骨髓抑制,肝肾毒性
禁用
可用
(二)初始传统合成DMARDs治疗未达标RA患者的用药方案
传统合成DMARDs治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标者,应根据有无合并预后不良因素及时调整治疗方案。
对无预后不良因素者可在原有单药治疗的基础上,联合另一种或两种传统合成DMARDs治疗继续观察,如甲氨蝶呤联合来氟米特,甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶,甲氨蝶呤联合羟氯喹,甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶及羟氯喹等;而对合并预后不良因素或糖皮质激素减停失败者,应及早联用一种靶向药物(生物原研DMARDs或生物类似药DMARDs或靶向合成DMARDs)治疗,各种靶向药物的选择无优先推荐。
靶向药物可抑制RA的核心致炎因子或关键免疫细胞功能,快速缓解RA病情。
目前我国常用的靶向DMARDs如下:
1.肿瘤坏死因子α(TNFα)抑制剂:
是我国RA治疗中应用最早、最常用的生物制剂,主要有两大类,可溶性TNF受体-IgG1 Fc段融合蛋白和TNFα单克隆抗体,均通过拮抗导致炎症的重要细胞因子TNFα迅速阻断RA的炎症级联反应,具有快速抗炎、降低RA疾病活动度、阻止骨质破坏的作用。
前者以依那西普/注射用重组人Ⅱ型TNF受体-抗体融合蛋白为代表,后者包括英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗及赛妥珠单抗。
我国RA患者使用TNFα抑制剂需高度警惕乙型肝炎病毒复制及结核复燃的风险。
此外,充血性心力衰竭的患者避免使用。
我国常用TNFα抑制剂的结构、特性、用法用量、特殊人群的使用见表5。
表5 常用肿瘤坏死因子(TNF)α抑制剂的结构、特性、用法用量、特殊人群使用
药物
结构与特性
常规用法用量
给药途径
妊娠期
哺乳期
围手术期
依那西普
可溶性TNF受体-IgG1Fc段融合蛋白
50mg,每周1次
皮下注射
早中期
可用
依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗术前停用3~5个半衰期;术后伤口愈合后再考虑继续使用
英夫利西单抗
人鼠嵌合型TNFα单克隆抗体
每次3~10mg/kg,第0、2、6周;之后每8周1次
静脉滴注
16周前
可用
阿达木单抗
人源化TNFα单克隆抗体
40mg,每2周1次
皮下注射
早中期
可用
戈利木单抗
全人源化TNFα单克隆抗体
50mg,每月1次
皮下注射
早期(尽量不用)
可用
赛妥珠单抗
聚乙二醇化人源化TNFα单克隆抗体Fab片段
400mg/次,第0、2、4周;后每4周1次
皮下注射
全程
可用
2.白细胞介素(IL)-6受体拮抗剂:
托珠单抗是人源化抗IL-6受体的单克隆抗体,通过与可溶性和膜结合IL-6受体的特异性结合,抑制RA发病中的核心炎性介质IL-6介导的炎症级联反应。
用于传统合成DMARDs或TNFα抑制剂治疗效果不佳的活动性RA,可与传统合成DMARDs联用,亦可以单用。
常用剂量为8mg/kg,每4周静脉滴注1次。
不良反应包括感染、血脂异常等。
3.T细胞共刺激信号调节剂:
阿巴西普是由细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(CTLA-4)胞外结构域与人IgG1的Fc段组成的融合蛋白,通过阻断T细胞活化所需第二信号抑制T细胞活化,用于治疗对传统合成DMARDs或TNFα抑制剂疗效不佳的活动性RA。
阿巴西普可能为抗CCP抗体阳性的RA患者带来更多临床获益。
常用剂量为125mg/周,皮下注射。
严重感染风险可能少于其他生物DMARDs,但轻微增加肿瘤风险。
4.抗CD20单抗:
利妥昔单抗是针对CD20的人鼠嵌合单克隆抗体,通过清除B细胞,抑制自身免疫炎症。
主要用于传统合成DMARDs或TNFα抑制剂疗效不佳的活动性RA,尽管在国外使用多年,我国目前尚无这一适应证。
推荐剂量为每次1000mg,第1天和第15天各静脉滴注1次,使用前应予甲泼尼龙和抗组胺药预防过敏反应。
此外,需注意感染的风险,不建议用于低丙种球蛋白血症的RA患者。
5.生物类似药DMARDs:
在结构、安全性和有效性方面与生物原研DMARDs有相似性的生物制剂。
我国已有多种针对不同靶点的生物类似药DMARDs相继获批上市,如依那西普、阿达木单抗及利妥昔单抗的生物类似药,为临床治疗RA提供了新的选择。
6.Janus激酶(JAK)抑制剂:
属于靶向合成DMARDs。
JAK是一种非受体酪氨酸蛋白激酶,介导多种促炎细胞因子胞内信号传导。
与生物制剂抑制单个炎性因子不同,JAK抑制剂可同时抑制依赖JAK通路的多种炎性因子,临床用于对传统合成DMARDs或生物制剂疗效不佳的RA患者。
目前获批用于治疗RA的JAK抑制剂有托法替布和巴瑞替尼。
托法替布为JAK1和JAK3的抑制剂,常用剂量为每次5mg,每日2次;巴瑞替尼为JAK1和JAK2的抑制剂,每次2~4mg,每日1次。
靶向合成DMARDs为口服制剂,使用方便。
JAK抑制剂所致肿瘤与感染的发生率与TNFα抑制剂相当,托法替布治疗相关带状疱疹发生率有所增加。
已有托法替布的多种仿制药物在我国上市,与原研药物具有生物等效性,价格更低。
(三)靶向药物治疗未达标RA的用药方案
一种生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗RA未能达标,应考虑换用另一种靶向药物,优先考虑换用另一种作用机制的生物DMARDs或靶向合成DMARDs。
对TNFα抑制剂治疗继发失效的RA,可考虑换用另一种TNFα抑制剂继续治疗。
(四)RA治疗达标后药物减停的原则
病情得到控制的RA应在3个月内停用糖皮质激素,停药后,在继续维持传统合成DMARDs治疗的前提下,对已经维持达标状态至少6个月的患者可逐渐减停靶向药物,停药后仍处于持续临床缓解者,可考虑减量传统合成DMARDs,但需严密监测,谨防复发。
鉴于RA是一种慢性疾病,不建议停用传统合成DMARDs。
需特别注意的是,在生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗前均应完善乙型肝炎与结核筛查。
潜伏结核感染者行预防性抗结核治疗至少1个月后方可开始靶向药物治疗,之后每3个月进行结核评估。
活动性结核感染者至少应完成3~6个月的抗结核治疗,且痰抗酸杆菌检测阴性后方可采用靶向治疗,抗结核治疗需持续9~12个月。
乙型肝炎病毒感染的RA患者,应同时使用抗乙型肝炎病毒药物治疗,并复查肝功能和核酸,监测病毒有无复制。
(五)合并关节外表现的RA治疗
当RA患者出现关节外受累(如肺、眼、神经系统等)或重叠其他结缔组织病时,在DMARDs治疗方案基础上,可酌情根据受累部位、严重程度予以个体化糖皮质激素治疗。
注意监测糖皮质激素相关不良反应,常规予以保护消化道黏膜、防治骨质疏松等对症支持治疗。
(六)其他药物治疗
1.非甾体抗炎药(NSAIDs):
通过抑制环氧化酶活性,减少炎性介质前列腺素合成,减轻关节肿痛,但不能真正改变RA的疾病进程,因此临床上只用于缓解症状,且必须与DMARDs联合使用。
临床应用NSAIDs需注意以下几点:
(1)个体化用药,尽可能使用最低有效剂量、短疗程;
(2)避免同时使用≥2种NSAIDs;避免与糖皮质激素联用;(3)具有消化道出血高风险者,宜用选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂或同时加用质子泵抑制剂;有消化道活动性出血者,禁用NSAIDs;(4)心血管疾病高危人群慎用。
2.糖皮质激素:
能迅速减轻关节肿胀、疼痛,可用于
(1)中、高疾病活动度初治RA或更换传统合成DMARDs治疗方案时,在DMARDs治疗基础上,联合糖皮质激素作为桥接治疗,可口服、肌注或静脉注射,尽可能在短期内逐渐减停。
(2)RA关节外受累或重叠其他结缔组织病,可根据受累部位、严重程度予以糖皮质激素治疗。
3.艾拉莫德:
作用机制复杂,具有调节免疫平衡、减少炎性因子、抑制B细胞成熟、减少免疫球蛋白分泌等作用,可以改善关节肿痛,但尚未见到抑制RA患者影像学进展的报道。
主要在中国和日本使用,安全性较好,常见不良反应如胃肠道反应、转氨酶升高、白细胞计数减少、皮肤瘙痒等,多数轻微,减停药物后可缓解。
4.雷公藤多苷及其衍生物:
国内RA的临床研究显示,雷公藤多苷在抗炎和抑制影像学进展方面的疗效不亚于甲氨蝶呤,同时价格低廉,临床上仍有使用。
但需注意其性腺抑制及生殖毒性,避免用于有生育需求的育龄期RA患者,同时也需警惕其肝肾毒性及骨髓抑制等副作用。
5.白芍总苷:
从白芍类植物中提取出来的有效成分,具有多种机制的免疫调节作用,因其疗效温和,作用较慢,临床可作为传统合成DMARDs治疗的联合用药。
常见不良反应为排便次数增多、稀便等,减少药物剂量后可缓解。
6. 99Tcm亚甲基二膦酸盐注射液:
为我国原研药物,在国内有治疗RA适应证,联合传统合成DMARDs治疗RA的疗效可能优于单用传统合成DMARDs,但最佳剂量和疗程等需要更多循证医学证据确定。
不良反应主要有局部皮疹和静脉炎。
(七)非药物治疗
1.患者教育及自我管理:
通过健康宣传教育,引导RA患者对疾病的正确认识,规律随诊,对诊治方案的主动配合,利于实现达标治疗。
RA患者需注意生活方式的调整,包括禁烟禁酒,控制体重,合理饮食,避免感染和适当运动等
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