建湖县人民医院麻醉科质量与安全管理制度.docx
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建湖县人民医院麻醉科质量与安全管理制度
建湖县人民医院麻醉科
医疗质量与安全管理制度
为全面提升我院麻醉科的医疗技术水平及服务能力,进一步提高医疗质量、保证医疗和患者安全,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故,按照我院医疗质量管理的相关文件精神,结合我科实际情况,制定科室质量与安全管理制度。
一、组织机构
(一)成立科室医疗质量与安全管理小组。
在科主任的领导下,具体负责科室医疗质量和安全管理与持续改进方案,完成各项医疗指标的控制、分析工作,诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。
组长:
李同。
副组长:
王维林,陆立岚。
成员:
裴学坤、徐军、刘仕娟、李雪、乔婷婷、吴旭华、刘琳、孙晓艳、屈方方、王静。
质控员:
孙晓燕,屈方方。
(二)科室成立以诊疗组为单位的下一级质控小组。
由诊疗组负责人具体负责落实两院区医疗质量管理中的各项工作。
组长:
裴学坤、徐军。
成员:
各医疗小组所有医务人员。
二、医疗质量控制内容
科室医疗质量与安全管理包括医疗指标、规章制度、病历质量、培训与考核、医患沟通、医疗安全和风险监控六个部分。
(一)医疗指标
1.麻醉成功率(%)
(1)神经干(丛)阻滞成功率;
(2)硬膜外阻滞成功率;
(3)困难气道处理成功率。
2.超声引导穿刺(深静脉、硬膜外及神经丛穿刺)覆盖率(%);
3.麻醉开始后手术取消率(%);
4.非计划二次气管插管率(%);
5.患者出手术室低温率(%);
6.麻醉相关死亡率(%);
7.麻醉严重并发症发生率及/或抢救成功率(%);
麻醉期间心跳骤停发生例数及抢救成功例数;
麻醉期间严重过敏反应发生例数及抢救成功例数;
椎管内麻醉严重并发症发生例数;
④深静脉穿刺严重并发症发生例数;
⑤苏醒延迟发生例数;
⑥全麻术中知晓发生例数。
8.术中自体血回输率(%);
9.术后镇痛率(%);
10.麻醉随访率(%);
11.术后严重并发症发生率(%);
手术后心肌梗塞发生例数;
手术后新昏迷发生例数;
手术后肺栓塞发生例数;
12.麻醉医师继续教育达标率(年度)100%;
14.麻醉记录单书写合格率≥98%;
15.麻醉效果优良率100%;
(二)规章制度
1.落实科级质量安全管理组织建设制度
(1)科室医疗质量与安全管理小组每季度至少召开一次会议,全面评价科室质控工作。
(2)各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作,内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况,本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。
2.执行核心制度:
医务人员应做到熟知核心制度内容,按照制度要求规范日常医疗工作。
(1)麻醉医师资格分级授权管理制度;
(2)术前访视和报告制度;
(3)术前病情评估制度;
(4)麻醉前讨论制度;
(5)麻醉计划制度;
(6)麻醉知情同意制度;
(7)麻醉记录制度;
(8)术后访视制度
(9)手术安全核查制度;
(10)值班、交接班制度;
(11)会诊制度;
(12)危重病人抢救制度;
(13)麻醉药品管理制度;
(14)临床输血管理制度;
(15)仪器设备保管制度;
(16)麻醉科医疗事故和纠纷预防、报告与处理制度;
(17)麻醉不良事件上报制度;
(18)死亡讨论制度;
(19)新技术、新项目准入制度。
(三)病历质量
病历书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》、《医疗机构病历书写规范细则》及我院要求。
重点要求:
(1)会诊制度体现及时完成会诊,会诊申请单与会诊记录单书写符合要求。
(2)麻醉知情同意书、授权委托书严格按照规定执行。
麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。
(四)培训与考核
组织科室人员参加医院的各项培训工作,加强科室内部业务学习与技能培训,强化“三基”训练,不断提高技术水平和服务能力。
(5)医患沟通
严格执行医患沟通和知情同意制度,实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前,应向患者履行告知义务,在患方知情同意并签字后方可进行;实施麻醉与技术操作者应亲自履行告知义务并签署知情同意书,以减少医疗纠纷,保障患者和医疗安全。
(六)医疗安全及风险监控
1.按照相关制度,制定评估范围、程序等规范性的流程,对实施麻醉的所有患者进行麻醉前、后评估。
2.加强患者身份识别,落实患者安全措施,杜绝医疗差错。
3.加强麻醉及有创操作并发症的防范。
4.重大手术及特殊病例请示与报告管理。
5.执行危急值报告制度和不良事件上报制度。
6.有突发紧急事件的应急预案,为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重患者,应当从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。
三、科室管理计划及措施
1.对全科人员经常进行质量教育,牢固树立质量意识,把医疗质量作为重点内容来分析和讲评,努力促进医疗质量的不断提高。
2.根据工作实际制定科室年度质控计划和措施,认真加以落实。
3.认真医疗工作信息的登记和统计工作,完成医院的各项医疗任务指标。
4.质管小组定期分析科内存在的质量问题,并提出改进措施。
5.对全体人员进行认真考核,根据落实情况予以奖惩。
麻醉科质量与安全管理小组名单
姓名
职称
职务
组长
李同
主任医师
主任
副组长
王维林
主任医师
副主任
陆立岚
副主任护师
护士长
成员
裴学坤
主治医师
徐军
主治医师
刘仕娟
主管护师
护理组长
李雪
主管护师
护理组长
乔婷婷
护师
护理组长
刘琳
主治医师
吴旭华
副主管护师
孙晓燕
主治医师
质控医师
屈方方
质控医师
王静
主管护师(麻醉)
麻醉科质量与安全管理小组职责
1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长以及质控医师、护士等相关人员组成;科主任是科室质量第一责任人;
2、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室医疗、护理常规、技术操作规范并组织实施;制定及修订本科室的工作制度、人员岗位职责;
3、在医务部和护理部的指导下,负责本科室医、护质量控制检查工作,抓好科内医疗质量、护理质量、医疗文件书写质量;
4、做好科室的质量自测自评,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题,自我查找医疗隐患,自评工作优劣,做好持续改进。
科室质量安全管理小组工作制度
1、质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查、分析、整改,做好持续改进。
2、质管小组的活动应至少每个月一次,每次应认真分析评判本科室质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控活动记录;
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量和安全意识;
4、对医疗护理技术操作、各种医疗文书(病历、处方、记录单)的书写情况、核心制度执行情况进行检查,提出整改措施并落实。
2017年度麻醉科质量和安全管理计划
一、需要改进的内容(全面落实卫生部2011年三级综合医院标准)
(一)医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实:
术前访视和报告制度、术前病情评估制度、麻醉前讨论制度、麻醉计划制度、手术安全核查制度、岗位责任制度、麻醉记录制度、术后访视制度、会诊制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、死亡讨论制度、麻醉药品管理制度、仪器设备保管制度、麻醉医师资格分级授权管理制度、麻醉科医疗事故和纠纷预防报告与处理制度、临床输血管理制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
(二)医疗文献书写
1.病历书写规范》的再学习和再领会;
2.麻醉计划的全面性和合理性;
3.医疗文献书写的及时性和完整性(术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、术后访视记录、手术安全核查记录、手术风险评估记录、会诊记录等);
4.麻醉管理的科学性(麻醉选择、监测方法、并发症的预防、麻醉药物应用等);
5.处方合格书写的正确性(精神类药品、麻醉药品等);
(三)医院感染管理
1.医务人员手卫生的依从性;
2.医务人员职业暴露防护;
3.无菌技术操作执行率和合格率;
4.消毒灭菌合格率(率)
5.医疗废物处置的规范性。
二、改进措施
1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规,加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2.科室实施全程质量管理,重视基础质量,加强环节质量,保证终末质量。
树立全员质量和安全意识,加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理,严重药物不良反应的管理,病历书写中的及时性和完整性的管理,治疗知情同意记录的规范性的管理,医院感染的管理,治疗的合理性等‘
3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,建立环节质量的监控、评价、反馈,每周科室南北两院质控小组进行医疗护理质量的检查不少于一次,每月科室医疗质量和安全管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估,季度和半年总结一次,检查处理情况及时进行通报。
4.每月组织进行“三基”培训,每季度组织技能操作考核。
对各级医师进行考核评价,并完成分级授权。
5.加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会,严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
重点完成麻醉计划单、输血前评估和输血后效果评价记录、病人自控镇痛记录、麻醉质控信息单的设计与实际填写。
对医疗环节质量和医疗文件的检查每周≥1次,病历抽查每月≥50份。
6.提高科室业务学习的质量,保证业务学习的数量。
每月进行业务学习一次,每季度疑难病例讨论一至两次。
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