断肢指再植术后病人标准护理计划.doc
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断肢(指)再植术后病人标准护理计划
骨科护理 2008-02-1321:
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断肢(指)再植术后病人标准护理计划
断肢再植是将断离的肢体血管重新吻合,恢复其血循环,彻底清创和作骨、神经、肌腱及皮肤的整复手术。
断肢再植术恢复部位的损伤,病人术后体质虚弱,随时都有可能发生创伤性、中毒性休克、急性肾衰等严重并发症;另外,也可能发生再植血管痉挛栓塞,甚至出现血管危象,若处理不当,可造成断肢(指)坏死,致使再植失败。
因此,术后细心观察与精心护理是再植成功与否的重要环节之一。
常见护理问题包括:
①焦虑;②自理缺陷;③疼痛;④潜在并发症--休克(失血性、中毒性);⑤潜在并发症--肾衰;⑥潜在并发症--再植肢(指)体血液循环障碍;⑦潜在并发症--便秘;⑧知识缺乏:
功能锻炼知识。
一、焦虑
二、自理缺陷
三、疼痛
以上一~三均参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
四、潜在并发症--休克(失血性、中毒性)
相关因素:
1创伤大、出血量多,尤其是高位断肢。
2毒素吸收:
肢体严重创伤、高平面断离,尤其是缺血时间较长的断肢。
主要表现:
1烦躁不安或表情淡漠,皮肤湿冷,粘膜苍白,脉搏快而弱,脉压差减少,尿量减少。
2高热、神志不清、抽搐、口吐白沫、牙关紧闭等。
护理目标:
1病人能得到及时观察,出现休克先兆时能得到及时处理。
2病人未发生休克。
护理措施:
1密切观察生命体征、神志、尿量等变化,警惕休克发生。
(1)测体温、脉搏、呼吸、血压、神志,每小时1次。
(2)留置尿管,测尿量和尿比重,每小时1次。
(3)注意皮肤粘膜色泽、温度变化。
2配合医师针对休克原因积极处理:
(1)失血所致休克:
①迅速输血、输液,使收缩压维持在13.3kPa(100mmHg)以上,以免血管吻合栓塞导致手术失败。
②避免使用升压药,因其对周围血管的收缩作用,可造成再植肢(指)坏死和急性肾衰的发生。
(2)因中毒性休克而危及生命者,作好断肢离解手术准备,并对症处理。
重点评价:
1病人是否有休克先兆并得到处理。
2病人是否发生休克并得到抢救。
五、潜在并发症--肾衰
相关因素:
1休克。
2肾缺血。
3肾中毒。
主要表现:
1少尿或无尿,尿比重降低,水中毒,高钾血症,代谢性酸中毒及氮质血症。
2尿毒症:
恶心、呕吐、头痛、倦怠无力、意识模糊甚至昏迷等。
3出血倾向:
皮下、口腔粘膜、齿龈及胃肠道出血等。
护理目标:
1病人能得到及时观察,肾衰早期即能得到处理。
2病人未发生肾衰。
护理措施:
1密切观察神志及生命体征,当收缩压逐步下降、舒张压逐步上升、脉压差缩小时,可导致肾供血不足,应及时补充血容量,预防和纠正休克。
2严密观察每小时尿量、颜色及比重。
当尿量变少、颜色加深及至肉眼变红、尿比重降低时,提示为肾衰早期,立即报告医师处理。
3遵循量出为入原则,准确记录24小时出入水量,遵医嘱定时抽血监测血钾、尿素氮等生化指标。
4一旦出现肾衰,给予无钾、低蛋白(优质蛋白)、高热能饮食,并补充多种维生素。
5注意口腔、皮肤护理,预防继发感染。
重点评价:
1病人是否有肾衰征象。
2病人一旦出现肾衰,能否得到妥善处理。
六、潜在并发症--再植肢(指)体血液循环障碍
相关因素:
1血管痉挛:
吸烟、疼痛、寒冷。
2血管栓塞。
3血容量不足。
主要表现:
1再植肢(指)体皮肤、甲床颜色苍白或瘀斑,指腹萎陷或饱满。
2毛细血管(Cap)充血反应迟缓,皮温下降。
护理目标:
1病人无明显血液循环障碍的潜在因素。
2病人无明显再植肢(指)体血液循环障碍。
3病人一旦出现再植肢(指)体血液循环障碍,能得到及时处理。
护理措施:
1测体温、观察指甲床、指腹色泽及饱满程度,每小时1次,以便及时发现危象,紧急处理。
(1)指甲及指腹色泽红润、饱满,Cap反应良好,皮温较健侧高1-2℃,表示血管吻合口通畅。
(2)指甲及指腹苍白,萎陷,Cap无反应,皮温下降,表示动脉痉挛或栓塞。
(3)指甲及指腹发绀、指腹肿胀,Cap反应可存在,皮温下降,表示静脉痉挛或栓塞。
(4)测皮温的要求与皮温判断:
①用半导体皮温计测量肢体温度。
②测量时关闭烤灯片刻。
③需与健肢相应部位对比。
④术后24小时内患肢的温度高于健侧。
24小时后可与健侧相同或低1-2℃。
2防止血管痉挛,预防血栓形成:
(1)卧床休息2周。
(2)患肢绝对制动,避免肢体受压。
(3)注意肢体保暖:
①保持室温25℃。
②用60-100W的照明灯照射再植肢体5-7天,灯距为33-50cm,以使局部的血管扩张。
在患肢血液循环较差时,则不宜用烤灯,以免增加局部组织的代谢。
(4)禁止吸烟。
(5)避免进食辛辣食品。
(6)镇痛:
可用自控镇痛装置。
(7)遵医嘱及时使用血管扩张剂:
罂粟碱和妥拉苏林,低分子右旋糖酐,并观察有无变态反应。
3出现血管痉挛时协助医师进行如下处理:
(1)解开绷带敷料,以解除压迫。
(2)遵医嘱采取血管解痉措施。
①臂丛或硬膜外麻醉。
②交感神经节封闭。
(3)高压氧治疗。
4注意再植肢(指)体位置。
(1)适当地抬高患肢,以利静脉回流,防止和减少肢体的肿胀。
(2)酌情约束肢体,防止入睡后不自觉地活动及移动体位,影响局部血液循环。
(3)避免长时间侧卧致患肢受压造成静脉回流受阻。
(4)两周内更换被服、敷料时动作轻巧,避免较大的体位变动。
重点评价:
1病人再植肢(指)体皮温、指甲、指腹色泽及饱满程度是否正常。
2病人再植肢体出现血液循环障碍的相关因素是否消除。
3病人再植肢体出现血液循环障碍时是否得到及时处理。
七、潜在并发症--便秘
参照"骨科病人一般标准护理计划"中的相关内容。
八、知识缺乏:
功能锻炼知识
相关因素:
1未接受过专业知识教育。
2畏惧。
主要表现:
1不知道如何进行功能锻炼。
2不理解绝对卧床休息与锻炼的尺度。
护理目标:
1病人了解并掌握功能锻炼方法。
2病人再植肢体功能逐步恢复。
护理措施:
1卧床期间,多做深呼吸和健康肢体的活动。
22-3周(伤口愈合)后:
(1)手指主动和被动活动,促进肌肉功能恢复。
(2)理疗。
(3)下床活动。
重点评价:
病人是否进行功能锻炼。
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