徐州新型农村合作医疗分级诊疗管理.docx
- 文档编号:3442056
- 上传时间:2022-11-23
- 格式:DOCX
- 页数:21
- 大小:26.81KB
徐州新型农村合作医疗分级诊疗管理.docx
《徐州新型农村合作医疗分级诊疗管理.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《徐州新型农村合作医疗分级诊疗管理.docx(21页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
徐州新型农村合作医疗分级诊疗管理
徐州市新型农村合作医疗分级诊疗管理
实施方案(试行)
根据国家和省、市深化医改工作部署和卫生工作会议精神,为进一步完善分级诊疗制度,简化服务流程,减轻群众医疗费用负担,加快建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序,促进我市新农合制度的健康发展,特制定本方案。
一、指导思想
(一)围绕“保基本、强基层、建机制”的医改工作要求,坚持以人为本、因病施治、分级诊疗的原则,充分发挥县、镇两级医疗卫生体系功能,为群众提供更加便捷、有效、价廉的医疗卫生服务。
(二)积极推进上下级医疗机构之间建立对口支持、紧密协作的工作机制和双向联动的转诊制度,促进基层医疗卫生服务能力的不断提升。
(三)不断巩固完善新农合制度,提高新农合基金使用效益,规范医疗机构服务行为,控制医药费用不合理上涨,促进病人合理分流,有效缓解群众看病就医问题。
二、工作目标
充分发挥新农合补偿政策的监督和引导作用,在有效满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求的同时,确保新农合基金安全,着力构建服务到位、保障有力、分级诊疗的就医新格局,保障新农合制度持续健康发展。
到2015年,住院病人县外就医比例控制在10%左右,县内就医比例达到90%左右(其中县级40%左右,乡镇50%左右)。
三、工作方法
(一)确定分级诊疗管理病种
根据市、县、镇三级医疗机构疾病谱排序分析数据,市卫生局在广泛征求各地经办机构、定点医疗机构意见的基础上,在县、镇两级定点医院各选择100个、50个病种,纳入分级诊疗管理范畴。
(二)确定分级诊疗管理病种的限额收费、定额补偿标准
市卫生局从新农合市级平台中调取各个病种近三年的费用情况,取平均值后确定各病种的限额收费、定额补偿标准(详见附件1、附件2)。
(三)实行临床路径管理
各级各类医疗机构要在原卫生部制定的临床路径原则框架内,结合本单位的实际制定具体实施性临床路径,大力推进临床路径管理。
在9月底前仍未实施临床路径管理的单病种补偿费用,新农合资金不予支付。
(四)明确分级诊疗补偿原则
1、纳入分级诊疗管理的病种。
原则上纳入分级诊疗管理的病人只能在参合地相应级别的定点医疗机构就诊,并实行限额收费、定额补偿,实际发生的住院费用若未达到限额收费标准,实行按比例补偿,县、镇定点医疗机构补偿标准分别为60%和80%,由新农合基金承担,实际发生的住院费用若超出限额收费标准,超出部分全部由定点医疗机构承担;纳入镇级分级诊疗管理的病人到县级定点医院住院治疗,纳入综合补偿,补偿标准和结算办法不变,其中补偿费用的80%由新农合基金支付,接诊医院承担20%;纳入县、镇分级诊疗管理的病人到市级以上医院住院治疗,按非正常转诊处理,并由接诊医院全额承担补偿费用。
2、未纳入分级诊疗管理的病种。
未纳入分级诊疗管理的病人到市级以上医院住院治疗的,纳入综合补偿,补偿标准、结算办法不变;属于农村重大疾病的,实行按病种限额收费、定额补偿,补偿标准不变;转诊到市级定点医疗机构的精神病人可补偿费用减去起付线后仍按照70%比例补偿。
3、2012年制定的全市参合住院病人限额收费、定额补偿标准停止执行(徐卫农卫〔2012〕6号)。
(五)鼓励医疗机构主动控费
对纳入分级诊疗的病种,县、镇定点医疗机构要在确保医疗质量和安全的基础上,切实加强抗生素、活血化瘀、神经营养等重点管理药物和医用耗材的使用监管,严格控制不合理用药,有效遏制滥用药、滥检查、滥用高值耗材等不规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,提高医疗机构经济运行质量和效益,切实减轻患者负担。
(六)严格执行双向转诊制度
各地要严格执行双向转诊制度,本级诊疗病种原则上不得向上一级医疗机构转诊,镇级分级诊疗病种可由一般卫生院向中心卫生院转诊,县级分级诊疗病种可由乡镇卫生院向县级医院转诊,也可在县级医疗机构之间相互转诊;分级诊疗病种外、确系本级定点医疗机构不能救治、需要向上一级医疗机构转诊的病种,要严格执行逐级转诊制度;上一级医疗机构要将康复期病人及时转至下一级医疗机构继续康复治疗,落实情况纳入定点医疗机构考核内容;纳入县级分级诊疗管理的病种在乡镇卫生院住院治疗,执行县级收费标准的60%,并按照镇级补偿标准给予补偿。
要通过新农合基金这一经济杠杆切实盘活双向转诊制度。
(七)多措并举提升基层医疗机构服务能力
各地区要充分利用新型信息手段(微信、视频会议、远程会诊等),做好上级医疗机构对基层医疗机构的实时指导;鼓励并规范开展医师多点执业,要制定上级医疗机构医师到基层医疗机构多点执业制度,充分考虑相关方面利益,充分调动医疗和广大医生开展多点执业的积极性;通过对口支援、会诊指导等举措提升基层医疗机构服务水平,使患者在基层医疗机构能够享受到上级医疗机构同等水平的医疗服务,实现“医生流动服务,病人本地就医”的目标。
四、工作要求
(一)实施范围。
县级医疗机构分级诊疗病种适用于县级综合医院、中医医院、妇幼保健院等新农合定点医疗机构;乡镇卫生院(社区卫生服务中心)分级诊疗病种适用于落实国家基本药物制度、实行药品零差率销售的乡镇卫生院、社区卫生服务中心。
(二)实施时间。
2014年9月1日起在全市范围实施。
五、保障措施
(一)加大政策宣传力度。
各地卫生行政部门和新农合经办机构要依托基层医务人员和电视、广播、报纸、网络、海报、宣传单、公开信等多种媒介开展对分级诊疗制度的宣传,乡村医生要将《告参合群众一封信》送到每一个参合家庭,并做好宣传解释工作,引导群众选择基层医疗机构就医,提高基层医疗资源利用率;要加强分级诊疗支付方式改革培训,充分调动基层医疗机构及广大医务人员的积极性,优化服务流程,降低服务成本,提高服务质量。
各级定点医疗机构要在显著位置设置宣传栏,注重宣传县、乡两级医疗机构分级诊疗病种和越级诊疗患者新农合补偿政策;要加强对医务人员的培训,对于符合分级诊疗的病种,首诊医生要向患者履行告知义务,并签订知情同意书(见附件3),引导患者到相应级别的定点医疗机构就诊,确保分级诊疗工作顺利实施。
(二)严格执行分级诊疗标准。
各级定点医疗机构要严格掌握住院指征,加强分级诊疗病种的审核管理,不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种,更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种;严禁拒收、推诿重症患者;严禁串换第一诊断与第二诊断的位次,凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗管理,并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等,使患者充分享有知情权。
各地卫生行政部门和新农合经办机构要加强对定点医疗机构的监管,加强对病历的检查,发现违规行为的,要及时予以制止,并对定点医疗机构及相关责任人给予通报批评,要求定点医疗机构限期整改。
造成新农合基金流失的,由定点医疗机构承担。
(三)完善分级诊疗管理制度。
各地要充分认识深化新农合支付方式改革、推行分级诊疗工作的重要意义,要按照本方案要求,做好宣传发动以及实施前的各项准备工作;要探索建立县、乡两级医疗机构实施分级诊疗管理的绩效考核机制,结合医疗质量、病种数量、费用控制等多项指标对定点医疗机构、医师进行动态考核,并将考核指标纳入定点医疗机构整体绩效考核工作,与医师收入挂钩,充分调动医疗机构和医务人员积极性;要利用市级新农合平台的监测功能,组织人员加大监督核查力度,切实加强对定点医疗机构医疗质量、双向转诊、用药和收费行为的监管,确保医疗机构服务规范、收费合理,使分级诊疗工作取得实效,保证老百姓真正得到实惠。
(四)建立分级诊疗激励机制。
各地经办机构要认真执行年初制定的总额预算标准,保证基金安全。
把分级诊疗管理制度落实情况纳入年度考核内容,并与新农合基金拨付挂钩;对于承担精神病人、传染病人救治任务的市级定点医疗机构发生的补偿费用要足额予以结算,以保证基本公共卫生服务工作的落实。
附件1:
徐州市镇级新农合分级诊疗管理病种与限额收费、定额补偿标准
2:
徐州市县级新农合分级诊疗管理病种与限额收费、定额补偿标准
3:
徐州市新农合分级诊疗患者知情同意书
4:
告参合农民朋友的一封信
附件1:
徐州市镇级新农合分级诊疗管理病种与限额收费、定额补偿标准
序号
疾病名称
ICD-10
标准(元)
治疗类型
限额收费
定额补偿
1
椎基底动脉供血不足
G45.001
2300
1840
2
中耳炎
H65-H66.905
1600
1280
3
趾骨骨折
S92.4-S92.511
2900
2320
手术治疗
4
指骨骨折
S62.602,S62.611
2900
2320
手术治疗
5
正常分娩
O80-O80.901
1200
960
住院分娩补助500
6
胰腺炎
K85.11
2500
2000
7
医疗性流产
O04
900
720
8
腰椎骨折
S32.0、S32.001
3100
2480
非手术治疗
9
眩晕综合征
H81.904
2600
2080
10
心律失常
I49.904
1600
1280
11
心绞痛
I20
1700
1360
12
下肢静脉炎
I80.302
2300
1840
13
下肢静脉曲张
I83-I83.906,不含I83.901、I83.902
2300
1840
手术治疗
14
胃溃疡伴出血
K25.0、K25.001
2200
1760
15
胃溃疡
K25
2200
1760
16
外痔
I84.5、I84.501
2200
1760
17
头晕和眩晕
R42、R42.01、R42.02
2200
1760
18
肾结石
N20、N20.0、N20.001
2800
2240
非手术治疗
19
上颌窦炎
J01.0-J01.002,J32.007
3400
2720
20
鞘膜积液
N43-N43.301
2400
1920
21
前庭大腺囊肿
N75.0、N75.001
1800
1440
22
皮肤良性肿瘤
D23-D23.901
1400
1120
23
盆腔炎
N73,N73.9,N73.901
1700
1360
24
膀胱炎
N30-N30.902,不含N30.4、N30.401、N30.902
1700
1360
25
脓肿
L02-L02.907
2000
1600
手术治疗
26
面神经麻痹
G51-G51.002,G51.802
2200
1760
27
卵巢良性肿瘤
D27-D27.13
2500
2000
28
阑尾炎伴脓肿
K35.106
2800
2240
29
胆囊炎
K81.0
2700
2160
非手术治疗
30
骨质疏松,伴有病理性骨折
M80-M80.9
2900
2320
31
股疝
K41
2400
1920
32
宫颈息肉
N84.1、N84.101
1900
1520
手术治疗
33
宫颈糜烂和外翻
N86、N86.01、N86.02
1900
1520
手术治疗
34
睾丸囊肿
N50.806
2000
1600
手术治疗
35
高血压性心脏病
I11
1700
1360
36
高热惊厥
R56,R56.0、R56.001,R56.802
900
720
37
副乳
Q83.1
3600
2880
手术治疗
38
肺部感染
J98.402
2500
2000
39
短暂性脑缺血
G45.901
1500
1200
40
胆石病
K80
2000
1600
非手术治疗
41
丹毒
A46、A46.01
1500
1200
42
包皮过长
N47-N47.02
1900
1520
手术治疗
43
急性胃肠炎
K52.908
1500
1100
44
多处挫伤
T00.901-T01.901
2000
1400
45
关节病
M15、M15.9,M19.9
2300
2000
46
急性胆囊炎
K81.0
2700
2400
非手术治疗
47
颈椎间盘疾患
M50-M50.9
2200
1800
48
类风湿性关节炎
M06.9,M06.991
2200
1900
49
慢性阑尾炎
K36.02
2400
1800
手术治疗
50
十二指肠溃疡
K26
2200
1900
附件2:
徐州市县级新农合分级诊疗管理病种与限额收费、定额补偿标准
编号
类别
ICD-10
县级标准(元)
镇级标准(元)
治疗类型
限额
收费
定额补偿
限额收费
定额补偿
1
子宫平滑肌瘤
D25-D25.902
7500
4500
4500
3600
手术治疗
2
子宫良性肿瘤
D26-D26.901
7200
4320
4320
3456
3
蛛网膜下腔出血
I60-I60.901
6000
3600
3600
2880
非手术治疗
4
支气管炎
J40-J40.04
2800
1680
1680
1344
5
支气管哮喘
J45.9-J45.903
5000
3000
3000
2400
6
支气管扩张合并感染
J47.03
6200
3720
3720
2976
7
支气管肺炎
J18-J18.004,J18.008
2600
1560
1560
1248
8
正常分娩
O80-O80.901
3600
2160
2160
1728
9
掌骨骨折
S62.2,S62.3,S62.301,S62.311
4800
2880
2880
2304
手术治疗
10
隐睾
Q53-Q53.903
4400
2640
2640
2112
手术治疗
11
翼状胬肉
H11.0,H11.001
3400
2040
2040
1632
12
异位妊娠
O00,O00.1-O00.8,O00.9,O00.901
5700
3420
3420
2736
手术治疗
13
乙型病毒性肝炎
B16.905
7800
4680
4680
3744
活动期
14
腰椎间盘脱出
M51.1,M51.202,M51.9,M51.901
8400
5040
5040
4032
手术治疗
15
腰椎骨折
S32.0,S32.001,S32.002
11300
6780
6780
5424
手术治疗
16
胸腔积液
J94.808
6600
3960
3960
3168
17
出生窒息
P21,P21.1-P21.901,P21.903
4200
2520
2520
2016
18
新生儿黄疸
P59,P59.0,P59.301,P59.8,P59.9-P59.902
4000
2400
2400
1920
19
新生儿肺炎
P23.901
5600
3360
3360
2688
20
心力衰竭
I50-I50.002,I50.004-I50.101,I50.103-I50.006,I50.9-I50.907,I50.911
5500
3300
3300
2640
21
小儿肠炎
K52.919,K52.921-K52.923
3100
1860
1860
1488
22
糖尿病
E10,E10.1-E10.2,E10.4-E11,E11,E11.2,E11.4-E11.902,E14,E14.901
5500
3300
3300
2640
23
胎膜早破
O42-O42.901
3900
2340
2340
1872
24
锁骨骨折
S42.0-S42.011
8000
4800
4800
3840
手术治疗
25
输尿管结石
N20.1-N20.102
6600
3960
3960
3168
手术治疗
26
声带息肉
J38.1-J38.203
5100
3060
3060
2448
手术治疗
27
肾结石
N20.0、N20.001
8700
5220
5220
4176
手术治疗
28
上消化道出血
K92.204
6100
3660
3660
2928
非手术治疗
29
乳房良性肿瘤
D24,D24.01,D24.02
3700
2220
2220
1776
手术治疗
30
桡骨骨折
S52.801,S52.9、S53.0,S53.001
7000
4200
4200
3360
手术治疗
31
青光眼
H40,H40.9,H40.901
5500
3300
3300
2640
32
腔隙性脑梗塞
I63.903
5500
3300
3300
2640
33
前列腺增生
N40,N40.01
10200
6120
6120
4896
手术治疗
34
气胸
J93,J93.1-J93.8,J93.9,J93.901
6900
4140
4140
3312
35
剖宫产
O82-O82.0,O82.8-O82.901
5500
3300
3300
2640
不含并发症
36
膀胱良性肿瘤
D30.3,D30.301
8600
5160
5160
4128
手术治疗
37
膀胱结石
N21.0,N21.001
6600
3960
3960
3168
38
膀胱恶性肿瘤
C67-C67.501,C67.8-C67.901
10600
6360
6360
5088
手术治疗
39
脑缺氧症
G93.1-G93.102
3300
1980
1980
1584
40
脑挫伤
S06.201
18000
10800
10800
8640
41
脑血肿
I61.904
15000
9000
9000
7200
非手术治疗
42
慢性阻塞性肺疾病
J44,J44.8,J44.802-J44.901
6400
3840
3840
3072
43
慢性支气管炎急性发作
J44.101
5600
3360
3360
2688
44
扁桃体炎
J03-J03.906
4500
2700
2700
2160
手术治疗
45
卵巢囊肿
N83.202,N83.203
7500
4500
4500
3600
手术治疗
46
肋骨骨折
S22.3,S22.301
8800
5280
5280
4224
手术治疗
47
心肌病
I42-I42.002
5500
3300
3300
2640
48
胫骨骨折
S82.2,S82.202,S82.203,S82.212
11300
6780
6780
5424
手术治疗
49
胫腓骨骨折
S82.201,S82.211
13500
8100
8100
6480
手术治疗
50
精索静脉曲张
I86.101
3500
2100
2100
1680
手术治疗
51
甲状腺良性肿瘤
D34-D34.02
7700
4620
4620
3696
手术治疗
52
甲状腺恶性肿瘤
C73-C73.05
7700
4620
4620
3696
手术治疗
53
急性支气管炎
J20,J20.9
6700
4020
4020
3216
54
急性阑尾炎
K35-K35.903
5300
3180
3180
2544
55
急性化脓性阑尾炎
K35.101
5600
3360
3360
2688
56
混合痔
I84.102
4300
2580
2580
2064
手术治疗
57
踝骨骨折
S82.801-S82.804
10300
6180
6180
4944
手术治疗
58
过敏性紫癜
D69.004
3500
2100
2100
1680
59
鼻出血
R04.0,R04.001
2700
1500
1620
1200
60
冠状动脉粥样硬化性心脏病
I25-I25.105
6200
3720
3720
2976
非手术治疗
61
骨盆骨折
S32.801
12400
7440
7440
5952
62
股骨头骨折
S72.001
12000
7200
7200
5760
63
股骨颈骨折
S72.0,S72.002
14900
8940
8940
7152
手术治疗
64
股骨骨折
S72-S72.911,不含S72.0、S72.001、S72.002、S72.101
14200
8520
8520
6816
手术治疗
65
股骨粗隆间骨折
S72.101
9200
5520
5520
4416
66
宫颈炎性疾病
N72-N72.03
4000
2400
2400
1920
手术治疗
67
肱骨骨折
S42.3-S42.411
7900
4740
4740
3792
68
跟腱断裂
S86.001
5200
3120
3120
2496
手术治疗
69
跟骨骨折
S92.0-S92.011
8400
5040
5040
4032
手术治疗
70
高血压Ⅲ
I10.04
5000
3000
3000
2400
71
高血压
I10.02
4400
2640
2640
2112
72
肛周脓肿
K61.002
4700
2820
2820
2256
73
肛瘘
K60.3、K60.301、K60.302
3700
2220
2220
1776
74
肛裂
K60.0、K60.1、K60.2、K60.201
3500
2100
2100
1680
手术治疗
75
肝硬化
K74.1、K74.6、K74.601、K74.602
6800
4080
4080
3264
76
腹股沟疝
K40-K41.901
4100
2460
2460
1968
77
急性风湿性心脏病
I01.8,I01.9,I01.901
5400
3240
3240
2592
78
分娩时会阴裂伤
O70-O70.901,不含O70.2、O70.201、O70.3
2300
1380
1380
1104
79
肺源性心
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 徐州 新型农村 合作医疗 分级 诊疗 管理