膝痹病膝关节骨性关节炎中医诊疗方案.docx

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膝痹病膝关节骨性关节炎中医诊疗方案

膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案

一、病名

中医病名：

膝痹病

西医病名：

膝关节骨性关节炎

二．诊断

疾病诊断

1.中医诊断标准：

中医诊断标准参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》标准：

①初起膝关节隐隐作痛,屈伸不利,轻微活动稍缓解,气候变化加重,反复缠绵不愈;

②起病隐袭,发病缓慢,多常见中老年人;

③膝部可轻度肿胀,活动时关节常有咔嚓声和摩擦声;

④X线检查可见骨质疏松,关节间隙变窄,软骨下骨质硬化,边缘唇样改变,骨赘形成。

2.西医诊断标准：

参照美国风湿病学会1995年制定的KOA诊断标准：

①临床标准：

a.近1个月里大多数日子时间有膝痛；

b.有骨摩擦音；

c.晨僵≤30min；

d.年龄≥38岁；

e.有骨性膨大；

满足a＋b＋c＋d条，或a＋b＋e条或a＋d＋e条可诊断KOA。

②临床+放射学标准：

a.近1个月里大多数日子时间有膝痛；

b.X线片显示有骨赘形成；

c.关节液检查符合骨性关节炎；

d.年龄≥40岁；

e.晨僵≤30min；

f.有骨摩擦音；

满足a+b条，或a＋c＋e＋f条或a＋d＋e＋f条可诊断KOA。

三．中医治疗

（一）辨证论治

1．风寒湿痹证：

肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。

舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

治法：

散寒除湿，祛风通络。

方药：

防己黄芪汤合防风汤加减。

防风10g防己10g黄芪10g羌活10g，

独活10g桂枝10g，

加减：

关节肿胀或积液，加茯苓30g、泽泻20g；

服药后有咽干、咽痛者，加玄参10g、麦冬10g、知母10g。

中成药：

风湿骨痛胶囊、追风透骨丸、蠲痹口服液等。

2．风湿热痹证：

起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。

舌质红，苔黄，脉滑数。

治法：

清热疏风，除湿止痛。

方药：

大秦艽汤加减。

秦艽15g当归12g甘草6g羌活12g

防风9g白芷12g熟地10g茯苓9g

石膏30g川芎9g白芍12g独活9g

黄芩12g生地12g白术12g细辛3g

加减：

关节热甚者，加忍冬藤30g；

关节肿胀明显者，加防己15g、薏苡仁30g；

关节游走痛者，加海风藤15g。

中成药：

正清风痛宁、追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等

3．瘀血闭阻证：

曾有外伤或扭伤史，或痹病反复发作，日久入络，关节刺痛，掣痛，疼痛较剧，痛有定处或痛而麻木，不得屈伸，或关节僵硬变形，关节及周围皮色暗紫，舌体暗紫或有瘀点、瘀斑，苔白而干涩，脉细涩。

治法：

活血化瘀，通络止痛。

方药：

身痛逐瘀汤加减。

当归15g川芎10g桃仁10g红花10g

羌活15g独活15g乳香6g没药6g

五灵脂10g川牛膝10g全蝎6g蜈蚣2条

穿山甲10g炙甘草6g。

加减：

痛在腰腿者，加乌梢蛇10g、土鳖虫10g；

痛在肩颈者，加片姜黄15g、葛根15g。

中成药：

大活络丹、小活络丹、舒筋活血片、九味通痹散等，

4．肝肾亏虚证：

骨关节疼痛日久不愈，反复发作，时轻时重，致骨节变形，筋脉拘急，肌肉萎缩，难以屈伸，腰酸肢冷，尿少便溏，或心悸气短，或头晕耳鸣，舌质淡白，或舌红少津，脉沉细，或沉细而数。

治法：

滋补肝肾，强壮筋骨，兼以祛风散寒除湿。

方药：

独活寄生汤加减。

独活10g桑寄生20g杜仲15g怀牛膝15g

川断15g秦艽15g防风10g细辛3g

当归10g白芍10g生地10g党参15g

云苓15g炙甘草6g川芎10g肉桂6g。

加减：

腰膝疼痛较重者，加骨碎补20g、补骨脂10g、狗脊20g；

兼头晕耳鸣者，加天麻15g、枸杞子15g。

中成药：

壮骨伸筋胶囊、壮骨关节丸、珍牡肾骨胶囊、尪痹冲剂等。

对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化瘀类注射剂静滴。

（二）中药外治疗法

1.膏药贴敷：

通络祛痛膏（骨质增生一贴灵）、狗皮膏、活血止痛膏、麝香壮骨膏、奇正消痛贴等等。

2.中药热敷治疗：

是用加热的“通络热奄包”蒸热后敷于患病关节。

一般30～60min/次，1次/d。

3.中药熏洗疗法：

将诸药置于盆中，加水1500〜2000ml煎沸20〜30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10〜15分钟〔注意防止烫伤〕，待药液温度在60℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。

每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，10剂为1疗程。

也可借助腿浴治疗器、熏蒸床（坐式〉等设备进行治疗。

外洗方：

麻黄20g桂枝20g细辛10g制南星20g，

威灵仙20g白芷20g鹿含草20g花椒10g。

4.直流电中药离子导入法：

利用直流电场的作用，使药物离子经过皮肤或粘膜进入人体，达到治疗疾病的目的，称为直流电离子导入疗法。

离子导入的优点是药物在局部组织浓度较高，作用持续时间长，且导入的是药物的有效成分，同时兼有直流电和药物的综合作用。

我们在临床实践中，采用直流电中药离子导入疗法，辅助治疗骨关节炎，收到很好的疗效。

（三）针灸疗法

在治疗骨关节炎时，多采取“以痛为输”的取穴方法，也就是局部选取痛点针刺，一般不局限于某一经络，同时结合远道取穴调节脏腑虚实，疏通经络气血，两者相辅相成，提高疗效。

也可以结合神经节段和神经干的走行路线取穴。

1.体位：

坐位或仰卧位，膝关节屈曲90°。

2.取穴

局部取穴：

阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、膝眼。

远道取穴：

昆仑、悬钟、三阴交、太溪。

3.方法：

进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75%乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部痠，胀，重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。

每次20分钟，每周治疗2次。

4注意事项：

明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。

电针、针刀治疗、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。

对于关节已经变形者，局部穴位的准确位置已受到影响，可以不考虑针灸治疗。

（四）推拿疗法

1．循经推运法:

患者仰卧位，以手掌或掌根分别用推、揉、法，辨病循经，推运所属之经筋及膝关节周围。

连贯推运3～6次，病位处可推运8～10次。

2．活动髌骨分筋法:

以拇指按压于髌骨两侧，有节律地从外向内拨动髌骨;五指拿住髌骨作一紧一松的上提手法;再将髌骨缓慢地环转、滑动。

每项可作3～5次。

3．点穴通经法:

分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阴陵泉、委中等穴及压痛点，手法宜先轻后重，以患者能忍受为宜。

4．按揉理筋法:

患者俯卧位，沿足太阳膀胱经，从承扶、殷门、委中一直到承山、昆仑穴处，手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦，反复进行4～6次。

5．屈伸展筋法:

以左手托其腘窝，右手握住踝部，有力缓慢、沉稳地做屈伸关节被动运动，尽量达到屈伸的极限性，反复进行6～8次。

然后，将膝关节尽量伸直，一手压住膝部，一手握住前足部用力背伸踝关节，重复3～5次。

6．搓擦膝关节:

以两手分别置于膝关节两侧，用搓、擦法治疗数十下。

两掌不可按之过紧，以透热为度。

以上手法应根据患者的病或证循经加减选用，其临床效果更佳。

手法治疗每天1次，10天为1个疗程。

推拿治疗不适合于风湿热痹证。

（五）体疗恢复功能法

膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，练习关节活动，增强肌肉力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。

1．伸膝活动：

患者坐于床边或椅子上，将双足平放于地板上，尽量伸直一侧膝关节，并保持伸直位到有酸胀感，再慢慢屈曲膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。

2．屈膝活动：

患者俯卧位，双下肢平放于床上，将一侧膝关节屈曲尽力靠向臀部，并保持屈曲位到有酸胀感，再慢慢伸直膝关节，两腿交替进行，反复5～10次。

3．腘绳肌锻炼：

患者仰卧，双下肢平放，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，并用手固定大腿，然后逐渐伸直膝关节，当有酸胀感时屈曲膝关节，再慢慢放平。

两腿交替进行，反复5～10次。

4．股四头肌锻炼：

患者俯卧，双下肢平放，屈曲一侧膝关节并用毛巾环绕同侧踝部，逐渐向臀部尽力牵拉小腿，持续1～2分钟，两腿交替进行，反复5～10次。

（六）护理

1．一般护理

（1）耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。

（2）注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。

疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。

（3）膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。

（4）进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤。

（5）病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛。

（6）病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适。

（7）饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。

（8）膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。

及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。

2、辨证施护

（1）风寒湿痹证

卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。

注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。

观察膝关节肿胀、疼痛的变化。

行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。

予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。

饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度。

中药汤剂宜温服。

（2）风湿热痹证

卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。

观察膝关节肿胀、疼痛的变化。

予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。

饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食牛冷、辛辣、滋腻之品。

服用中药汤剂宜以不热为度。

（3）瘀血闭阻证

观察膝关节肿胀、疼痛的变化。

病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理。

膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的日的。

注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。

中药汤剂宜温服。

（4）肝肾亏虚证

卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。

病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。

关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。

头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。

食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥。

中药宜分次温服。

3．日常生活注意事项

（1）减轻关节的负担。

①减肥：

改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。

②避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。

③注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。

（2）加强肌力，肌力增强可防止关节破坏与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。

（3）最大限度的伸展和屈曲膝关节。

四、疗效评价

参照国家中医药管理局1994年中医病症诊断疗效标准。

临床治愈:

临床症状消失，关节功能恢复正常，l年内无复发;

显效:

关节疼痛明显减轻，肿胀基本失，膝关节功能明显改善，或症状、体征消失，但1年内有复发，经治疗后好转者;

有效:

疼痛肿胀、膝关节功能好转;

无效:

治疗前后症状、体征无变化。

五、中医治疗难点分析及应对思路

膝关节骨性关节炎又称为增生性或退行性骨关节炎，是骨科临床上的常见疾病之一，其主要的临床表现是膝关节疼痛、僵硬及功能障碍，主要的病理变化是膝关节软骨的退行性变，关节间隙的狭窄、滑膜的炎性增生及关节边缘骨质增生。

属于中医学的痹症范畴，与“膝痹”一致。

临床上多为中老年人患病，随着增龄，其发病率越高，也是致残的首要因素。

临床实践认为该病发病与肝、脾、肾三脏关系最为密切，该病是多病因的疾病，“风”、“寒”、“湿”、“瘀”、“虚”、“跌仆损伤”为主要的病因，发病还与年老，劳损有关。

更多的文献认为年老劳损，肝肾亏虚，是本病的发病得基础，血瘀是发展过程中的重要病理因素，风寒湿是常见的致病或诱发因子。

邪瘀痹阻经络，血脉凝涩不得宣通为其关键病机，属于本虚标实。

本病的常见的中医辨证要素是肾阳虚、肾阴虚、肝阴虚、脾虚、血瘀、寒湿、痰阻、风寒、风湿、湿热。

常见的症候认为是单一主症或主症兼夹，以肝肾亏虚、血瘀寒凝、寒湿痹阻、气滞血瘀等为多见。

故补益肝肾，强筋健骨，散寒除湿、行气活血、通络止痛是本病的基本治则。

（一）难点分析：

1．有些膝痹病患者症候单一，致病原因不明，辨病辩证论治依据不足，影响疗效。

病机研究多从肝肾、外感入手，对与其他脏腑及气、血、痰、瘀的关系探讨较少，老年人肾气亏虚，气化减弱，易生痰、瘀，而痰、瘀又可加重肾虚，故气、血、痰、瘀的互结病机特点文献阐述较少。

2．虽然中医综合治疗疗效良好，但部分患者仍不能避免复发；

3．部分患者（尤其是骨关节炎进展期和晚期的患者）存在显效慢、疗程偏长、临床治愈率低、复发率高等问题。

对重度、晚期骨关节炎患者，中医缺少有效治疗手段。

（二）应对思路：

1．加强对病患的四诊观察，提高辨病辩证论治能力。

通过对病人病因、发病症候演变、四诊情况的分析，对膝痹病中医证候规律进行深入系统研究，探讨膝关节骨关节炎基本证候分布特点，进一步探讨膝痹病的病理机理，认清其各种证型的病理本质和相互关系，归纳出简单准确、方便临床使用的辫证要点。

2．进一步了解膝关节骨性关节炎复发的原因，制定相应预防与保健措施。

注意保暖、加强锻炼，纠正不良生活习惯、劳动姿势。

3．对病人应做好医患沟通，尤其对重度、晚期骨关节炎患者，要交待预后，建立良好的医患关系。

六、康复训练

1、坐位伸膝

　　坐在椅子上，将双足平放在地上，然后逐渐将左（右）膝伸直，并保持直腿姿势5—10秒钟，再慢慢放下。

双腿交替进行，重复练习10—20次。

2、俯卧屈膝

　　俯卧位，双手在头前交叉，将头部放在手臂上，然后将左（右）膝关节逐渐屈膝，尽量靠近臀部，并保持屈膝姿势5—10秒钟，再慢慢放下。

两腿交替进行。

重复练习10—20次。

3、伸肌锻炼

　　仰卧位，将一侧膝关节屈曲尽量贴向胸部，用双手将大腿固定5—10秒钟，然后逐渐伸直膝关节，两腿交替进行。

重复进行10—20次。

4、股四头肌锻炼

　　俯卧位，将一侧腿屈膝靠向臀部，双手反向握住踝部（或用毛巾环绕踝部），逐渐将下肢向臀部牵拉，并保持这一姿势5—10秒钟，然后放下，双腿交替进行。

反复练习10—20次。

5、推擦大腿

　　坐在椅上，双膝屈曲，用两手的掌指面分别附着左（右）腿两旁，然后稍加用力，沿着大腿两侧向膝关节处推擦10—20次，双腿交替进行。

6、指推小腿

　　坐在椅上，双膝屈曲，双腿微分，将两手的虎口分别放在一侧膝盖的内外侧，然后拇指与其余四指对合用力，沿小腿内、外侧做直线的指推动作尽量至足踝。

反复指推10—20次，然后换腿重复此动作。

7、拳拍膝四周

　　坐在椅上，双腿屈曲，双足平放在地板上，并尽量放松双腿，双手半握拳，用左右拳在膝四周轻轻拍打50次左右。

8、按揉髌骨

坐在椅子上，双膝屈曲约90°，双足平放在地板上，将双手掌心分别放在膝关节髌骨上，五指微张开紧贴于髌骨四周，然后稍用力均匀和缓有节奏地按揉髌骨20—40次。