灏瀚科技电子病历临床信息系统.docx

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灏瀚科技电子病历临床信息系统

灏瀚科技—电子病历临床信息系统

目录

1.概述2

1.1.电子病历临床信息系统基本解释2

1.2.电子病历建设需要完善的临床信息系统2

2.系统功能模块2

2.1.电子病历临床信息系统住院医生2

2.1.1.病历资料2

2.1.2.检验检查管理4

2.1.3.手术资料5

2.1.4.其它功能6

2.1.5.住院病历高级功能6

2.2.电子病历临床信息系统住院护士10

2.2.1.三测表11

2.2.2.常规护理记录11

2.2.3.观察项目记录11

2.2.4.危重、特护记录11

2.2.5.危重症监护中心特护记录11

2.2.6.手术护理记录11

2.2.7.用药动态观察记录12

2.2.8.微量血糖测试记录单12

2.2.9.手术器械、敷料点数管理12

2.3.电子病历临床信息系统统计查询报表12

2.4.电子病历临床信息系统病历质量控制与评分系统13

2.4.1.病历完成情况提醒13

2.4.2.病历书写环节控制13

2.4.3.三级查房控制13

2.4.4.终末质量分析与评分14

2.4.5.病历评分统计14

2.4.6.病历质控手机短信提示14

2.4.7.病例分型管理与分析14

2.4.8.医疗质量控制报表15

1.概述

1.1.电子病历临床信息系统基本解释

电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导信息的数据集成系统。

是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

1.2.电子病历建设需要完善的临床信息系统

　　在临床意义上，电子病历不仅是一个记录本，还是一个信息高度集成的系统，电子病历的实现实质上是医院医疗工作的全面信息化，是整个医疗卫生行业的全面信息化。

因此，它的实现是是一个长期的发展过程，尤其是它的发展很大程度上也依赖临床信息系统的发展。

临床信息系统是电子病历的的直接信息源。

临床信息系统涉及到医生、护士和检查科室等与病人医疗相关的各个环节，包括医嘱处理、病程记录、检验、医学影像、监护和麻醉等多个不同的系统。

这些系统在帮助医护人员完成业务工作的同时，充当病人信息收集者的角色。

临床信息系统和电子病历的关系就像绿叶和鲜花的关系，鲜花正因为有绿叶做衬托，才显得格外娇艳。

因此电子病历建设需要完善的临床信息系统作为基础。

2.系统功能模块

2.1.电子病历临床信息系统住院医生

住院医生能够以非常直观的图形方式随时了解所管病区各床位的病人信息，以及病历书写、医嘱执行、欠费情况等提醒信息。

通过选择病人，病人基本信息会自动从HIS中获取，同时将自动填入到该病人的相关住院病历等资料里，从而避免信息重复录入。

2.1.1.病历资料

病人在住院期间，由临床医生书写的病历文档资料，主要包括住院病案首页、住院病历、病程记录、会诊信息、ICU转入转出记录、出院记录等文档资料。

◆住院病案首页

住院病案首页的内容与国家制定的病案首页内容一致，是对病人住院后诊断与治疗的总结，是医院统计工作的原始材料和主要信息来源。

病案首页记录的内容主要包括：

病人基本信息、诊断信息、手术资料、肿瘤专科病人治疗记录、住院费用等内容。

其他资料以表格方式、文本方式及选择方式录入，可以极大减少医生的书写时间。

◆住院病历（住院志）

住院病历（住院志）是由临床医生在病人入院后24小时内书写完成。

住院病历记录的内容包括：

病人基本信息、主诉、现病史、既往史、婚姻史、个人史、月经生育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助诊断、入院诊断、图片信息等内容。

由于不同临床科室的业务不同，病历的格式都不尽相同，比如表格式、文本式、图表式等，而且不同的临床医生也有不同的病历书写习惯，有的习惯类似WORD文档的书写方式，有的喜欢表格式的录入方法，有的希望能将表格式与文本录入式方法相结合。

为满足不同医务人员的书写习惯，也为满足不同临床科室的应用需要，系统提供表格式或结构式、表格与文本混合的半结构式、自由文本式及表格文本图像多信息混合等多种住院病历格式的书写功能录入方式。

与此同时，数据录入和显示时尽管可以采用自由文本格式，但却以结构式存储，确保临床信息的挖掘与利用。

◆病程记录

病程记录是病人在住院期间，医生对病人病情变化和治疗过程的全部记录，它是每一位住院病人疾病变化的反映。

病程记录分为不同的类型，记录的内容包括首次病程记录、病程记录、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、阶段小结、查房记录、病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论、手术后病程记录、死亡记录、抢救记录等内容。

填写好的病程记录按时间顺序排序。

病程记录提供的各种功能包括：

使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、检验结果提取、检查报告提取、病程记录预览、打印、续打印等功能。

◆ICU转入转出记录

ICU转入转出记录用于记录病人转入、转出情况、监护数据及检验数据。

如与监护仪连接，监护数据能够自动从监护仪获取最新结果；与医院LIS系统集成后，检验数据能够自动从LIS获取最新检验结果。

ICU转入转出记录提供的各种功能包括：

使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、ICU转入转出记录预览、打印等功能。

◆出院记录

出院记录是在病人出院后，由临床医生填写。

内容主要是对病人在整个住院期间病情变化和治疗过程的总结。

包括入院诊断、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等内容。

出院记录提供的各种功能包括：

使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、出院记录预览、打印等功能。

◆死亡记录

死亡记录是在病人死亡后，由临床医生填写。

内容主要是对病人在整个住院期间病情变化和治疗过程的总结。

包括死亡证、死亡记录、死亡讨论等内容。

支持模板功能，可以打印存档。

2.1.2.检验检查管理

◆检验申请单

检验申请单的功能是由临床医生向相关检验科室进行检验申请。

医生根据病人的病情进行选择，填写申请单，同时能够确定样本类型，以及要求检验的项目，并将检验申请单发送到相关的检查科室。

护士采集标本后，送到实验室。

检验结束后，检验科室医生会填写检验报告，并反馈回医生工作站。

此时，医生就能够查阅检验报告，作为诊断和治疗病人的参考数据。

◆检查申请单

检查申请单的功能是由临床医生向相关检查科室进行申请。

医生根据病人病情进行选择，填写申请单，并将检查申请单发送到相关的检查科室，当病人检查完后，检查科室医生会填写检查报告，并将检查报告反馈回医生工作站。

此时，医生就能够查阅检查报告，作为诊断和治疗病人的参考数据。

检查申请单可采用自动产生的方式生成，即医生无需要另外填写申请单信息，申请单的所有信息都根据病人基本信息、病历信息等自动生成，并自动发送到相关检查科室，可有效减轻医生书写申请单的重复工作。

◆检验、检查报告查询

临床医生可以根据需要随时查阅病人以往各次的检验、检查报告单，以及相应的检查影像数据，作为诊断和治疗病人的参考依据。

同时，医生书写病历时，也可直接调用并引用这些信息，既提高信息共享，又可减少二次录入时可能带来的误差。

2.1.3.手术资料

手术是现代医疗中一项十分重要的治疗手段，其临床意义也越来越大，因此，手术资料的书写和保存对医生的工作、科研非常有用。

系统提供的功能包括：

手术相关知情同意书、手术通知单、术前小结、麻醉记录单、手术记录单等，由临床医生在病人手术前后进行填写和保存或查阅。

所有手术资料都提供模板与打印存档功能。

◆知情同意书

知情同意书包括手术同意书、治疗同意书、麻醉同意书、输血同意书、贵重药品同意书，由临床医生填写，打印后交由病人或病人家属签字确认。

◆手术通知单

手术通知单的功能是由临床医生向麻醉科室进行申请。

医生根据病人病情填写手术通知单，同时确定手术名称、麻醉方法及手术医生等，并将手术通知单发送到麻醉科室。

◆术前讨论与小结

术前讨论与小结由临床医生填写。

◆麻醉记录单

临床医生可以根据需要随时查阅病人以往各次的麻醉记录单，作为诊断和治疗病人的参考数据。

◆手术记录单

手术记录单由临床医生填写。

使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、出院记录预览、打印等功能。

2.1.4.其它功能

◆护理资料查阅

医生可以根据需要随时查阅病人的各种医疗护理资料，包括三测表、一般护理记录、危重患者护理记录、观察项目记录、手术护理记录等，以供临床诊断治疗使用。

但医生无权进行修改。

◆病历归档与待归档

描述病历的归档状况，对已经完成的病历进行归档，使病历可以进行打包并通过网络借阅。

而待归档的病历则可以进行修改，也可把错误归档的病历再转为待归档状态。

◆监护信息监控（与危重监护系统整合）

对于上有危重监护系统的医院并连接有监护设备的病人，系统可以从监护仪、呼吸机等设备采集病人的有关生命体征数据和波形图像，使得医生可以办公室等地随时监控重症病人的情况，而不必长期守候在医疗仪器前，确保医生能方便、及时地获取病人的病情变化，为危重病人的救治提供更多的依据。

◆出院病人随访跟踪

病人经过治疗出院后，往往还需要在一段时间进行跟踪，了解病人出院后的康复情况，确保病人能得到最优诊疗与服务。

灏瀚科技全数字化医院信息系统能对出院病人随访情况进行管理，可以有效管理这些随访记录。

◆会诊信息处理

会诊是临床工作中不可缺少的一部分，一条完整的会诊资料包括临床医生填写的会诊申请和会诊医生填写的会诊意见。

首先由临床医生填写会诊申请单，然后向相关科室发出申请。

会诊医生检查过病人之后，填写好会诊意见，再反馈回临床医生处，从而完成一次会诊。

会诊记录提供的各种功能包括：

使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、会诊记录预览、打印和短信呼叫，即能够通过移动短信功能将会诊信息发给相关人员等功能。

2.1.5.住院病历高级功能

◆病历模板功能

通过选择预先定义好的病历模板，可以将模板中的内容自动填入到病历的相关位置，临床医生只要对住院病历的内容进行适当的修改，即可完成病历的书写工作，这样可以大大提高临床医生书写病历的速度和准确性，而且能够避免病历内容漏写，并提高病历的书写质量。

模板定义非常方便，既可以定义模板的覆盖的范围，如全病历模板、几个项目任意组合的模板、或者是单项目模板，又可定义模板的使用范围，如全院用、科室用或个人用。

全院与科室模板主要是根据各个学科的经典著作和专家的临床经验综合设计而成，具有较高的权威性和规范性。

对于临床医生，特别是年轻医生来说，可以通过模板本身规范自己的诊断和治疗，从而提高自己的临床医疗水平。

◆最小元素集模板

在输入病历某项内容时，比如现病史，通过选择预先定义好的最小元素集模板，可以将在模板中输入或选择的内容自动生成文本并填入病历的相应内容，虽然内容显示是文本方式，但保存是结构化的。

最小元素集模板的结构及内容都可以自定义，这一功能主要是满足现在医生书写病历的习惯，即由科室或者医生个人根据自己的书写习惯，事先定义好病历里某种内容的书写内容，便于在今后的工作中，可以直接调用，并进行适当的修改。

由于最小元素集模板是采用结构化的设计方式，模板中的每项内容（最小元素）都是单独保存的，以后就可以随时按最小元素进行病历的查询及统计分析，有助于日后的临床医学科研需求。

同时，由于根据最小元素技术生成的结构化病历，可以规范医生的录入，指导低年资医生病历书写，减少缺项、漏项情况的发生。

◆自定义表单功能

支持用户自定义表单，表单所见即所得，可直接打印，简单实用，并可进行表单流程定义。

结合最小元素集功能，用户根据实际业务发展和管理的需要，采用结构化的设计方式，自行定义病历表单，为用户提供超强的系统扩展。

自定义病历表单中的每项内容（最小元素）都是单独保存的，可以随时按最小元素进行病历的查询及统计分析，有助于临床医学科研需求。

同时，根据最小元素技术生成的结构化病历，可以规范医生的录入，指导低年资医生病历书写，减少缺项、漏项情况的发生。

◆双划线病历修改痕迹功能

在规定的时间内容，凡经临床医生本人签名确认的病历，均不能再修改，但可被有权限的上级医生修改。

上级医生审修过的文件，带有明确的标记。

对于病历的修改，系统提供红字双划线删除功能及红字修改功能，并可以随时在病历界面直观查看删除或修改病历内容的医生及删除或修改的时间。

◆智能数据引擎

智能数据引擎是灏瀚电子病历产品一个非常有特色的功能。

医护人员可以根据需要预先定义好病历资料中需要生成的一段文字的模板，以后每次打开资料录入界面时自动根据定义生成一段相应的文字，既可以实现部分病历的自动生成，提高病历资料输入速度，同时又可以规范病历资料的表达方式，使病历书写内容依据患者的不同而不同，实现个性化病历定制。

如首次病程记录中摘要一般定义为“患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因[主诉]于[入院时间]入院。

”则在任一新病人添加首次病人记录时，系统自动获取病人的姓名、性别、年龄、主诉（入院记录）、入院时间形成一段完整的记录。

◆关键词功能

关键词是引导一组或一段文本的词，比如输入”意识”一词，会自动调出”清晰、模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、嗜睡”一组规范描述”意识”程度的文字，当选择”清晰”时，系统自动将”意识清晰”写入病历中，这样可以规范病历书写用语。

◆上下标功能

可以方便地将病历中的任意文字制定为上下标，满足病历书写时的特效需求，如O2、102。

◆特殊符号功能

可以方便定义特殊符号，比如：

∝，方便医生在病历书写时直接调入。

◆检验结果提取功能

与医院LIS系统集成后，可以将病人有关检验结果中的数据自动填入病历的指定位置，方便医生录入，减少录入误差。

◆检查报告提取功能

与医院PACS、图文工作站系统集成后，可以将病人最新检查报告中的有关内容自动填入病历的指定位置，实现信息共享。

◆图片编辑功能

系统提供八大系统图及多个专科图片供临床医生导入系统，也可从指定图片文件导入系统进行图片编辑，还可以将影像系统的图片嵌入。

编辑功能包括任意线、直线、圆形、方型等的标注及文字标注等。

◆病历预览、打印功能

系统中所有的病历都支持打印预览、病历打印，打印为所见即所得。

为满足医院病历管理的需要，灏瀚科技电子病历系统提供灵活方便的病历续打功能，包括病历的连续续打、区域续打。

连续续打支持定义标识后的病人病历内容的连续续打；区域续打支持用户指定区域范围的续打，用户只需要拖动鼠标便可定义打印范围和区域，系统只打印指定区域内的病历内容。

◆电子签名和数字认证

随着《中华人民共和国电子签名法》的发布，一系列相关法规的出台，为医疗文书电子化运作，尤其是数字证书的应用创造了良好的法律环境和条件。

根据司法证据规则以及《电子签名法》第二章数据电文书面形式和第十三条可靠电子签名的要求，医院电子病历等诊疗信息数据必须具有唯一性且可验证，也就是说医院的电子数据生成时必须采取《国标GB/T25064-2010》中的ES-T、ES-C、ES-X0、ES-X1、ES-X2、ES-X3、ES-X4格式进行签名，在电子病历归档时则采取ES-A格式进行签名，这些格式的签名要使用可靠数字证书和可信时间戳。

系统根据《电子签名法》的相关规定，采用法规上认可的第三方数字认证的方式。

数字认证应用系统具有可配置、可维护的功能，可以设置需要身份验证、数字签名、数据加密解密、数据验证的系统、模块，写入、读出的数据等功能，以便使数字认证技术的应用具有灵活性，不能因为过多的数字认证过程影响了业务系统应用的效率，也不能因为缺少必要的数字认证应用影响了系统数据的真实性、完整性、机密性和不可抵赖性。

数字证书的内容：

数字证书是标志网络用户身份信息的一系列数据，用来在网络通信中识别通信各方的身份，即要在网络上解决“我是谁”和“谁干的”等问题，就如同现实中我们每一个人都要拥有一张证明个人身份的身份证或驾驶执照一样，以表明我们的身份或某种资格。

它的主要功能包括：

身份认证、信息传输安全、信息保密性、信息完整性、信息的不可抵赖性。

具体使用过程中则是通过一个类似于U盘的USB-KEY为使用载体，而这个载体则是由第三方的权威机构——CA数字认证中心提供，该中心负责数字证书的发放和管理，并为医院信息系统提供数字认证和安全支撑的平台，保证医院信息系统使用数字证书具有可信性和合法性。

数字证书的制作和使用：

数字证书采用公匙密码体制，即每个实体都有一对互相匹配的密匙：

公开密匙（公匙）和私有密匙（私匙）。

每个用户拥有一把仅为本人使用的私匙，用它进行解密和签名；另外一把公匙可以对外公开，用于加密和验证签名。

数字证书必须使用CA认证中心提供的密匙生成器软件，产生具有数字证书作用的私匙，该私匙就是电子签名的载体，是USB接口的设备。

私匙制作完成后根据持有人的工作权限，通过管理系统进行绑定。

医护人员在登录应用系统时，首先将私匙插入计算机的USB口，然后系统采用两种认证方法并存的登录方式：

一种是现有的普通用户名密码认证方式，另一种是数字证书认证方式。

登录时首先验证用户名和密码，进而对数字证书进行认证。

两种认证方式都通过后，最终才允许用户登录应用系统，直到完成此次工作，否则私匙不能取下。

2.2.电子病历临床信息系统住院护士

协助护士核对并处理医生下达的医嘱，对医嘱执行情况进行管理，打印生成各种治疗单、信息卡、催款通知单；完成护理信息处理及病区床位管理等日常工作。

提供护理记录；护理计划；护理评价单；护士排班；护理质量控制等功能。

支持对病区对一次性卫生材料的申领、申请单打印，提供一次性卫生材料的消耗量查询。

记录病人生命体征及相关项目。

护理记录是病人在住院期间，护士对病人护理内容的记录。

包括入院病人评估、三测表、一般护理记录、观察项目记录、微量血糖测试记录单、危重患者护理记录、危重症监护中心特护记录、手术护理记录、手术器械、敷料点数表、中心ICU呼吸机治疗监护记录等。

护理记录既可以针对单个病人录入，也可以针对整个病区进行整体录入，方便护士根据情况进行操作。

其记录的内容可以帮助临床医生全面的了解病人病情，协助诊断和治疗。

同时，护理记录资料也可以帮助护士总结护理经验，从而在今后的护理工作中，提高护理质量。

2.2.1.三测表

三测表记录的内容包括体温、血压、体重、大便次数、输液量等。

病人基本信息自动从HIS中获取，不需要重新录入。

系统提供体温单的图表显示功能，由电脑根据输入的体温数据自动画图并显示。

体温单能够实现按记录进行续打或按区域进行续打，非常方便日常医疗操作。

2.2.2.常规护理记录

常规护理记录提供的各种功能包括：

使用模板、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.3.观察项目记录

系统提供按日期、类别自动汇总各项数据。

观察项目记录支持整个病区录入或单个病人的录入，可以根据医院要求和应用场合进行自行设计或定义。

具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.4.危重、特护记录

具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.5.危重症监护中心特护记录

系统能够自动从监护仪获取病人最新的生命体征数据。

具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.6.手术护理记录

术前护士检查病人，记录病人的入室时间、病人状态、过敏史、手术体位等相关详细资料，正规及详尽。

具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.7.用药动态观察记录

能够记录病人用药动态，支持整个病区录入或单个病人录入。

系统提供按日期、类别自动汇总各项数据。

具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.8.微量血糖测试记录单

能够记录病人的微量血糖测试记录，支持整个病区病人的整体录入或单个病人录入。

具备模板录入、保留病历修改痕迹、使用上下标、使用特殊符号、常规护理记录预览、打印、续打印等功能。

2.2.9.手术器械、敷料点数管理

病人手术过程中，护士需要对手术器械、敷料等进行点数操作，结果录入系统中。

确保手术器械等不会遗留在病人身体里，防止由此而出现的医疗事故。

2.3.电子病历临床信息系统统计查询报表

包括床位情况、入院情况、出院情况、病人医嘱、科室收入、病人费用、一次性卫生材料消耗等。

✓支持门诊病历、病案首页、住院病历、病程记录、出院记录等医疗文书的书写功能；

✓病历的书写支持模板录入方式，方便医生的录入工作；

✓医生可直接查询调阅检验结果、检查结果；

✓支持病历归档与待归档处理功能；

✓支持监护设备信息实时监控功能；

✓病历的书写符合卫生部《病历书写规范》，支持双划线、修改留痕、上级医生修改权限控制等；

✓支持入院病人评估、三测表及出入量等常规护理记录功能；

✓支持危重、特护记录、手术护理记录等功能；

✓支持病历的电子签名认证；

✓支持病历的续打功能；

✓支持病历表单的自定义，以满足医院业务发展和变化的需要。

2.4.电子病历临床信息系统病历质量控制与评分系统

2.4.1.病历完成情况提醒

当医务人员登陆电子病历临床系统后，如果该登陆人有其他科室的会诊邀请、医院职能管理部门的相关通知、或者还有没有按医疗操作规范完成的病历书写、查房等工作时，系统将会首先弹出一个窗口，提醒该操作人需要尽快处理的相关事宜。

病历完成情况提醒功能主要根据病历的完成情况，自动提醒全院、病区、或某一病人的病历还有多少没有按规定要求完成相关病历记录，自动提醒的对象包括主管医生、上级医生及医院医疗科、质控科等人员。

对病历没有按时完成的情况，也可通过移动短信功能对相关人员进行提醒。

2.4.2.病历书写环节控制

缺项控制：

对病历的主要病历项进行监督和控制，例如主诉、既往史、现病史等，不同的病历设置必要的病历项，出现缺项系统自动提醒，允许保存但不允许提交。

缺陷控制：

对主要病历项的关键内容进行监督和控制，不同病种的病历项的内容可能有所不同，例如对于呼吸道感染的主诉必需有发烧、咳嗽等关键字，出现缺陷系统自动提醒，允许保存但不允许提交。

2.4.3.三级查房控制

三级查房功能对上级医生的查房情况进行管理，包括查房时间、查房记录、查房质量等情况进行质控检查，并发出审批意见。

可选择入院病人、出院病人、科室病区入院时间段等多种条件模糊查询查房情况。

可由系统根据病程记录中记录在上次主任医生查房的时间来自动判断下次需要主任查房的时间，如果主任还没来查房，系统就会发出提醒信息，提醒并通知主任查房。

2.4.4.终末质量分析与评分

病历检查与评分功能提供对病历资料的环节质量进行质量评价及终末质量评价，评价的环节包括：

住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、医嘱单及各种护理文书等，并可根据各环节的质量进行自动评分。

2.4.5.病历评分统计

病历评分统计功能提供对病区病历书写质量进行统计，可按科室、病区、出院时间等条件进行统计。

2.4.6.病历质控手机短信提示

病历质控手机短信提示包括病历超时完成提醒和终末病历质量提醒。

病历超时完成提醒：

系统自动检测到医生未按时提交的病历，并以手机短信的方式通知指定手机用户。

终末病历质量提醒：

系统将终末病历质量的评分结果以手机短信的方式自动通知到制订的手机用户。

2.4.7.病例分型管理与分析

医院收治病人的病情不同，诊断、治疗的难度也不同，