外科.docx
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外科.docx
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外科
外二科
阑尾炎
1.术前禁食;术后胃肠功能恢复后,第1天流质,第2天软食,第3~4天可普食。
2.术后24h下床活动,防止肠粘连发生,增进血液循环,加速伤口愈合。
3.术后拍背咳嗽、咳痰防止坠积性肺炎。
4.出院注意休息,避免劳累,2周内避免重体力劳动。
如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排便、停止排气等应及时就诊。
腹外疝
1.术前指导根据麻醉方式确定术前禁食时间。
(2)术后指导根据麻醉方式及病人情况给予饮食,一般术后6h即可进流质或软食,第2天可进普食。
2.作息指导
(1)术前指导保持心情舒畅,保证充足睡眠,避免劳累。
(2)术后指导术后回病室不宜过早采用半卧位,以免增加腹压影响手术修补部位的愈合。
术后第2天可取半卧位,但膝下垫一软枕以松弛腹壁,减少张力。
如做无张力疝修补术者,术后第2天可下床活动。
3.特殊指导
(1)术前病人有吸烟史者应劝其戒烟。
(2)术后可按医嘱要求将1磅重的小沙袋轻置于伤口上,以助止血。
术后6~12h取去,观察伤口有无渗血。
(3)术后因麻醉或手术刺激,使膀胱暂时性收缩功能丧失而引起尿潴留:
可按医嘱肌肉注射胺甲酰胆碱0.25mg,以促进膀胱平滑肌的收缩,或行导尿术排尿。
4.行为指导
(1)注意保暖,以防受凉而引起咳嗽。
(2)咳嗽时嘱病人按压伤口,下肢屈曲。
(3)保持大便通畅,若有便秘应给通便药物。
(4)适当休息,逐渐增加活动量。
5.病情观察术后观察伤口有无渗血、渗液,及时更换湿敷料,以免伤口感染。
6.出院指导
(1)3个月内避免参加重体力劳动或过量运动。
(2)及时治疗引起腹压增加的疾病,如慢性咳嗽、便秘等,以免复发。
(3)多进食粗纤维食物,多食水果、蔬菜以利排便。
(三)胆囊息肉
胆囊息肉实际上是胆囊隆起样病变,可分为非肿瘤性息肉及肿瘤性息肉。
胆囊息肉大部分为非肿瘤性息肉,包括胆固醇息肉、炎性息肉、胆囊腺肌增生,其中胆固醇息肉占胆囊息肉的40%以上;少部分为肿瘤性息肉,如腺瘤性息肉、腺癌。
通常病人可以没有任何症状,常在体检中发现;也有部分表现为慢性胆囊炎的症状,如右一卜腹隐痛,进食后不适等。
可选择消炎利胆药物治疗。
若发现息肉有增大或恶变的可能,应立即手术切除。
1.心理指导向病人说明胆囊息肉大部分为非肿瘤性息肉,很少恶变,且常无任何症状,不需治疗,只需定期复查,使病人精神放松,解除紧张、焦虑,若是并发胆囊炎反复发作或有恶变可能需手术治疗者,应向其说明手术的必要性及安全性,了解病人思想动态,解除其顾虑,使积极地配合治疗及护理。
2.饮食指导
(1)术前宜低脂饮食,特别是胆囊息肉有40%以上为胆固醇息肉,故应通过饮食对脂肪及胆固醇进行控制,少吃动物内脏、骨髓、肥肉、奶油等高脂、高胆固醇食物。
(2)经腹腔镜手术当天禁食,术后第l天流质,术后第2天半流质,术后第3天起可进食易消化、低脂肪软饭,逐渐过渡到低脂普食,
3.作息指导
(1)劳逸结合,生活有规律,避免疲劳。
(2)体位及活动:
术后6h后血压稳定,取半坐卧位,术后第1天可起床活动,以促进胃肠功能恢复,防止肺部并发症。
4.特殊指导
(1)B超诊断率高,一般均采用B超复查,不必使用CT或磁共振检查。
(2)保守治疗时3—6个月复查l次,连续2—3次,如果息肉没有变化,则每年体检或有症状时再进行检查。
(3)若B超检查中见胆囊息肉直径超过lcm,基底部较宽,表面不光滑,病变侵及肌层,短时间增大较快,胆囊息肉合并慢性胆囊炎而胆囊炎服药治疗无效,或‘合并胆囊结石,应行手术y台疗。
5.出院指导
(1)进低脂饮食,忌油腻食物及饱餐。
(2)养成复好眇工作、休息和饮,爵规得,避免劳累及精神高度紧张。
(3)若为保守治疗病人,应按医嘱服药,且定期行B超检查,一般为3—6个月检查l次,连续2—3次无特殊变化则每年检查1次。
(四)胆道感染和胆石症
胆道感染与胆石症关系十分密切,它们常常是同时存在,而且可互为因果,胆石症包括胆囊结石、胆总管结石及肝内胆管结石。
其形成主要与胆固醇升高、胆汁代谢异常、胆道感染、细菌、虫卵、炎症坏死组织碎屑以及胆汁滞留有关。
一般表现有右上腹发胀、嗳气、嗳酸、厌油等症状。
当胆道系统发生梗阻、感染或进食油腻食物后,可产生右上腹阵发性绞痛、寒战、高热及黄疸,甚至出现休克。
一般应以手术治疗为主,胆道感染严重而不能手术时,应采取抗炎治疗,好转后再采取手术治疗。
1.心理指导针对胆石发生的位置,说明手术的方式及效果、留置T管或支架管的适应证及带管时间,让病人有充分的心理准备,配合各种治疗及护理。
对于肝内外胆管结石的病人,应强调手术的安全性及必要性;对多次手术者要加强护患沟通,解除病人顾虑,帮助病人树立战胜疾病的信心。
2.饮食指导
(1)宜低脂饮食,因为通过饮食中对脂肪及胆固醇的控制,可消除胆石行程引起疼痛的因素,达到减少诱发因素,同时辅以高碳水化合物、高维生素饮食,可维持机体能量需要,促进肠蠕动,保持大便通畅,减少胆道疾病发作。
但是,急性发作期应禁食,以防诱发胰腺炎,并为手术做好准备。
(2)术前2天进食半流质、少纤维素饮食,术前l天晚餐进食流质,餐后禁食。
(3)术后禁食,单纯胆囊切除病人术后第2天即可进食流质,而行胆道引流或胆肠吻合等手术病人要待有肛门排气,拔除胃管后才可进食流质,以后渐进半流质、普食,应进食低脂饮食。
3.作息指导
(1)胆石症病人应注意休息,避免过度疲劳,睡觉最好以侧卧位为好,以防诱发胆绞痛。
因为平卧时,胆囊底朝上,胆囊颈朝下,胆囊内结石由于重力关系,容易滚到胆囊颈部被卡住而引起胆绞痛。
(2)术后6h血压稳定后可改为半坐卧位,有利于呼吸及腹腔引流,并可减轻腹壁张力,缓解疼痛。
手术当日多做翻身、活动四肢、深呼吸等床上活动,鼓励尽早起床活动。
4.特殊指导
(1)胆道特殊检查
1)B超检查目前已作为常规检查,方法简便,无禁忌证,检查前禁食12h。
2)口服胆囊造影造影前1天午餐进食高脂肪餐,以利排空胆囊内储存的胆汁,晚餐则进食少油饮食,并且不宜过饱。
晚上8点开始服碘番酸片造影剂,每隔5min服1片,半小时内服完6片,服药后禁食至检查结束。
胃肠吸收功能不佳及黄疸病人禁用。
3)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)及置弓l流(PTCD)PTC对肝内外胆管均能观察到病变部位,黄疸病人亦可应用。
检查前4h禁食,做好碘过敏试验,清洁右季肋区皮肤;检查时平卧,右臂上举于枕后,左臂贴于身体左侧,不要随意转动身体,穿刺成功后按医生嘱咐变换体位;检查后卧床休息4—6h,接受静脉输液,应用止血药及抗生素,观察有无腹胀、腹痛、穿刺口出血、血压变化等情况,饮食不受限制。
如同时置管弓l流可减少胆.汁性腹膜的发生,并可解除梗阻。
4)内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)先行x线钡餐检查,排除食道静脉曲张,检查日早餐进食无渣半流质,中餐禁食、禁饮,做碘过敏试验;检查前30min,右下肢输液(抗生素);检查后禁食4~6h,术后2—3天进食低脂半流质;静脉输液使用抗生素,检查后2h抽血查淀粉酶,观察有无腹痛、发热,以防止出血及胰腺炎发生。
(2)肠道准备术前晚及术晨清洁灌肠,直至无粪渣为止。
(3)黄疸病人皮肤护理黄疸病人常出现皮肤瘙痒,是由于胆汁正常排泄途径受阻,胆汁淤积回流人血中致血液中胆盐增高,刺激皮肤末梢神经所引起。
应剪指甲,防止抓破皮肤,使用温和的溶液及温水洗浴,不可用肥皂或碱性溶液,必要时应用药物,如炉甘石洗剂。
(4)腹泻由于胆囊切除后,从肝脏分泌的胆汁未经胆囊浓缩及无规律性排人肠道,肠道受刺激而使肠蠕动增加,影响脂肪食物的消化,故出现腹泻、腹痛不适等消化不良症状,此时应保护肛周皮肤清洁,进行低脂饮食,口服药物如易蒙停、黄连素或普鲁苯辛等,经过1周一l个月,胆总管可代偿胆囊功能,即可痊愈。
(5)伤口换药注意伤口有无渗血、渗液,配合医生进行换药,保持伤口敷料清洁干燥,若伤口有胆汁渗出,应报告医生,立即换药,必要时采取氧化锌保护伤口周围皮肤以防皮炎发生。
(6)各种引流术前有黄疸病史,术中证实胆总管有结石,胆总管扩张、狭窄或有炎症,胆囊内有泥沙样结石或合并有胰腺炎者,需放置T管。
支架管用于胆肠吻合术病人,其作用同等重要。
3.病情观察指导
(1)急性梗阻性、化脓性胆管炎起病急骤、上腹压痛、肌紧张、肝大、高热、呕吐、黄疸迅速加深,甚至出现烦躁、谵妄、昏迷、血压下降、休克,此时应立即通知医护人员,配合紧急手术。
(2)并发症观察’
1)黄疽病人术前有肝硬化、慢性肝炎或肝功能损害者,术后可出现黄疸。
一般术后3—5天黄疸减退,如术前有较重的肝功能损害、胆管狭窄或术中损伤胆管,术后黄疸时间较长,应及时配合抽血监测胆红素的变化,并应用维生素Kl。
2)出血术后早期出血多为止血不彻底或结扎血管线脱落所致,故应该严密观察腹腔引流管,若引出血性液>100ml/h,持续3h以上,应立刻报告医护人员处理,若出现血压下降、面色苍白、脉搏细速等休克征象要保持镇静、配合抢救。
3)胆瘘观察并记录胆汁流出的量,长期大量胆汁漏出者,应及时补充水电解质。
若胆汁流出伤口皮肤处,要及时换药,保持局部清洁,必要时予氧化锌软膏保护。
4)急性胰腺炎由于奥狄氏括约肌切开后常并发急性胰腺炎,故术后2--3天应密切观察有无发热,剧烈腹痛、腹胀,有无出血及腹腔引流液中淀粉酶升高。
若出现上述情况,要立即禁食,配合持续胃肠减压并作处理。
6.出院指导
(1)养成良好的饮食习惯,宜清淡、易消化、低脂、高维生素、高热量饮食,忌暴饮暴食,少吃动物内脏、豆腐等易致结石食物,多饮水,每日饮水在2000raL以上。
(2)肥胖者应适当减肥,糖尿病应遵医嘱坚持治疗。
(3)若有残余结石需带管出院时应注意保持腹部伤口清洁干燥,定时到当地医院换药,勿淋浴,观察大小便颜色,如有寒战、发热、黄疸、腹痛应及时回院治疗,6周后回院经胆道镜取石后拔管,并配合中西医排石、溶石治疗。
(4)定期复查8超。
(五)下肢静脉曲张
下肢静脉曲张主要发生在大隐静脉。
其发病诱因主要有:
静脉本身受到损伤或感染造成血栓性静脉炎;先天性的静脉瓣膜功能缺陷或功能不全;长久缺血;肥胖;腹内压及静脉压显著等,典型病人的临床表现为:
久站或行走后患肢酸胀,易疲劳,站立时,患肢出现隆起、迂曲,扩张的静脉,重者呈团块状,久病者可于足跗区出现淤滞性皮炎,色素沉着,皮肤变硬及慢性溃疡等。
1.心理指导因本病病程长,患者担心术后疼痛和今后不能行走而产生消极、恐惧等情绪。
护士应与病人沟通,指导患者术后可通过放松疗法如听音乐、数数字等来缓解疼痛。
护士应多关心体贴病人,取得病人的信任,积极配合治疗、护理,并安排与康复的病人交谈,使其解除思想顾虑。
2.饮食指导
(1)术前应进食高蛋白、高维生素饮食,以提高机体抵抗力。
(2)术前晚10点后禁食、禁水。
(3)术后6h如无恶心、呕吐等不适,可进食流质或半流质,并逐渐过渡到普食。
注意应进食多样化且营养丰富食物,注意摄取多种维生素及微量元素,以加速伤口愈合,保证水分的摄人,保持大小便通畅。
3.作息指导
(1)证持心情舒畅,保证充足的睡眠,尽量卧床休息,卧床时抬高患肢,有利于静脉回流。
(2)注意保暖,以防感冒。
.
(3)术后24h下床活动,逐渐增加次数和时间。
4.特殊指导足部护理:
(1)清洁每天用温水和中性、刺激性小的肥皂洗脚l次,用毛巾彻底擦干,擦拭动作要轻柔,不要用力揉搓及磨擦皮肤。
(2)皮肤滋润避免皮肤潮湿,应穿吸湿性好的棉织袜和透气性较好的鞋,防止皮肤干燥,勿在阳光下曝晒,脚太干燥时,可涂一薄层羊毛脂或水分的润滑剂,避免使用含酒精或其他有刺激性的润肤液。
(3)注意避免外伤和末梢组织受压。
(4)注意观察、记录末梢皮肤有无肿胀、红硬和疼痛。
5.行为指导
(1)抬高患肢20°一30°。
(2)脚趾屈伸运动。
术后即指导病人开始活动脚趾。
方法:
尽量用力使脚趾背屈、跖屈运动,每次1-2rain,每天3—4次。
(3)患肢屈伸运动。
术后根据病人情况及患肢感觉情况指导病人运动。
方法:
抬高患肢一伸直一放低。
上述动作重复10次,每天练习3次。
(4)早期下床活动。
术后24h即开始指导,协助病人行走,l每次3—5rain,每天2—3次,逐渐增加次数、时间、行走距离。
注意要循序渐进,不可急于求成,防止肢体劳累,影响伤口愈合。
5.病情观察指导术后观察伤口有无渗血、渗液,患肢是否肿胀,以及末梢循环情况,如有异常,即报告医护人员。
6.出院指导
(1)合理营养。
(2)适当患肢活动,逐渐增加活动量。
(3)按医嘱服药,不可自行更改或停药。
(4)避免长久站立及重体力劳动,卧床时仍需抬高患肢,离床活动时最好穿弹力袜或用弹性绷带,其目的是促进静脉回流,防止下肢肿胀。
(5)定期复查,分别为出院后第l个月、3个月,半年后改每半年1次,如出现以下情况,需马上就诊:
①伤口有分泌物或红、肿、热;②发热;③患肢肿胀。
(十七)乳腺癌
乳腺癌大多发生于40—60岁的妇女,其病因不明,疑与雄、雌激素改变和紊乱有密切关系,另外与遗传、生育、哺乳、高脂肪饮食也有一定的关系。
最常见的首发症状是乳房内出现无痛性肿块,质硬,部分病人出现乳头血性溢液。
1.心理指导关心、安慰病人,鼓励其保持心情舒畅,介绍同类成功病例,讲解手术的重要性,让同类疾病且预后乐观病人与其交流;动员家属多关心、安慰、开导病人,帮助病人树立战胜癌肿的信心。
同时要向病人讲解术后在形体上所产生的缺陷,可在日后以义乳来弥补不足。
从而使病人有充分的思想准备,积极地接受手术治疗。
2、饮食指导
(1)术前应进食高蛋白、高热量、高维生素食物,以提高机体抵抗力。
(2)术前晚10小时后禁食、禁水;术后全麻清醒、病情稳定后可清流饮食。
术后第1天可进食流质或半流质,并逐渐过渡至普食,注意应进食营养丰富、富含维生素及微量元素的食物,以加速伤口愈合。
忌高脂肪饮食,因脂肪酸经芳香化可转化成雌激素。
3.作息指导保持心情舒畅,保证充足睡眠以利于术后恢复;麻醉过后取半坐卧位,以病人自觉舒适为度,此体位既利于引流又利于呼吸,并予手垫抬高患侧上肢20-30°C,处于舒适位置;应早期在床上活动和下床活动,而化疗期间,由于机体抵抗力下降,尽量减少外出活动,注意保暖,以防感冒。
4.特殊指导
(1)伤口引流管并接电动负压吸引,以使伤口内皮下积液得到、充分的引流,预防伤口皮下组织液化而致伤口不能愈合。
引流管视引流量不同保留5—7天,需经常挤压,保持弓I流管的通畅。
(2)术后自觉胸部有受压感属正常现象,是胸部伤口加压包扎所致。
鼓励咳嗽并予以拍背助排痰,做深呼吸,并取半坐卧位,以缓解不适。
加压包扎的目的是预防伤口皮肤与胸壁粘贴不紧而形成死腔,避免导致伤口不愈合,病人及家属不能擅自解除或松开包扎敷料。
(3)术后伤口所置引流管,应妥善固定,防止受压、扭曲、堵塞及滑脱。
注意观察伤口有无渗血、渗液;注意引流量、颜色、性质。
如有异常,立即通知医护人员处理。
5.行为指导
(1)患侧肢体功能锻炼
1)术后当天屈伸手指,活动腕关节,每次1-2mjn,每日3次。
2)术后第1天活动手指、腕关节、肘关节,每次5min,每日4次,逐日增加时间及次数。
3)术后第5天主要锻炼肩关节,练习手掌摸对侧肩部及同侧耳部的动作,循序渐进。
进而以患侧手掌越过头颈部,并触摸对侧耳郭,并可做手指爬墙运动;或患侧手梳理头发,以锻炼恢复肢体功能。
但避免肢体过度外展。
注意:
如伤口有植皮者,拆线前不能活动患侧关节,拆线后第1天可活动。
(2)自我检查乳房的方法
1)平躺,手指平放于乳房一侧,依次触摸整个乳房。
正常乳房是软的、无肿块、无结节或触痛。
特别不能遗漏乳房的外上角伸向腋窝方向部位,注意腋窝有无肿大的淋巴结。
最好在每次月经后1周检查,因此q-SLS-是最松弛的状态,容易检查。
2)如非哺乳期妇女乳头有液体流出,或乳罩衬衣上有渍斑,以及月经前乳房胀痛不适,月经后消失伴有肿块的现象,均应到医院检查。
6.病情观察指导
(1)术后需用胸带或绷带加压包扎,如发现包扎松脱或过紧致手指麻木、发凉等,应及时处理。
(2)做扩大根治手术者,如有出现胸闷、气促等异常情况,及时处理。
7.出院指导
(1)按时服药,不可自行停药。
(2)按医嘱定期复查及化疗。
(3)注意休息,作适当活动,如慢跑与太极拳,做轻便的家务等。
(4)增加营养(参考以上饮食知识作指导)。
(5)继续锻炼患侧肢体。
(6)5年内必须避免妊娠,因妊娠会使乳癌复发。
(7)出院后第21天回院化疗1次,以后每隔21天化疗1次,连续6个疗程。
肛肠科
养成日常好习惯预防肛肠病
饮食调解:
不要过量食用辛辣食物,过量饮酒。
要多食蔬菜、水果。
多食含粗纤维的食物,荤素搭配要平衡,粗细粮搭配要得当。
多食具有润肠通便凉血功效的凉性蔬菜和水果类食品。
如香蕉、梨、柿饼、绿豆、丝瓜等。
保持局部清洁卫生:
便后及时清洗肛周局部,防止局部感染。
禁止久蹲、久坐、久立:
从事久蹲、久坐、久立工作的人,工作1~2小时后,应适当走动10~15分钟。
保持大便通畅:
晨起空腹饮一杯淡盐水或蜂蜜水,配合腹部按摩或转腰,水在胃肠内振动,加强通便作用。
常做肛门操:
肛门操通俗易懂,便于操作。
吸气时,紧缩肛门,内吸上提,呼气时放松。
紧缩和放松肛门每回做30次,每日2次。
促进肛周血液循环,从而预防肛周疾病发生。
肛肠科术后健康指导,纠正其不良卫生行为和生活习惯。
(1)手术后患者都有肛门坠胀,及轻度疼痛,老想排便,其实是手术对肛门刺激引起,不要急着上厕所,否则会引起手术后大出血。
手术后排尿困难也是手术对肛门刺激所引起,排尿时充分放松就容易排出尿液,还可以做些下腹部热敷、针灸及诱导导尿。
手术后每天保持便后清洗肛门,保证每天排便1次,换药1次,以利于伤口的愈合。
(2)手术后的饮食。
手术后进半流质饮食,多饮水,饮食要清淡,避免辛辣、油脂重、含糖高的饮食,一般给予藕粉、白米稀饭、麦片为主要饮食。
(3)目前所有痔手术都是症状控制性手术而不是根治性手术,所以术后要有良好饮食和生活习惯,否则很容易复发。
如辛辣饮食,长期不注意饮食卫生,经常腹泻,喝酒,久坐久站,便秘等都是痔复发的原因。
应培养多饮水,多进膳食纤维,保持大便通畅,温热水坐浴,保持会阴清洁等良好卫生行为和生活习惯。
肛肠疾病术后的护理内容:
1创面的护理
术后24h之内严密观察血压、脉搏、面部表情等的变化,注意有无腹胀、腹痛及局部出血情况。
2饮食护理
指导患者合理膳食,在术后护理中非常重要。
嘱其多进易消化、高营养、高蛋白、富含维生素的食物,避免辛辣刺激性食物,更不可暴饮暴食引起消化不良性腹胀腹泻。
3排尿护理
术后当日患者由于精神紧张,加之肛门敷料填塞过紧或卧床排尿不习惯引起尿道痉挛而造成排尿不畅甚至尿潴留。
此时应采取相应的护理措施,如服解痉药物缓解尿道括约肌的痉挛。
腹部红外线理疗,温水坐浴,温水冲洗外阴或用流水声诱导排尿。
指导患者正确的排尿方法,鼓励其自然排尿。
上述方法无效时,可行无菌导尿术。
4排便护理
术后患者由于活动量减少或其他原因而引起便秘,应当指导患者保持良好的心理状态。
当日不要排便,以防出血,次日可适当活动,促进肠蠕动以利排便,养成良好的按时排便习惯,便时不可久蹲,不可过分用力,防止腹压增加而引起创面水肿。
要注意饮食卫生,减少局部刺激症状,防止创面出血或腹泻影响创面愈合;保持局部清洁,便后清洗创口并用温盐水坐浴,及时更换敷料。
如有排便困难者,可口服番泻叶、麻仁丸或液体石蜡等缓泻药物或肥皂水、甘油等灌肠。
5心理护理
术后患者往往出现紧张、烦躁、焦虑等情绪,针对患者出现的此种情况,应主动给予心理上的安慰,并用同情、美好的语言与患者进行交谈,解除其心理压力,消除恐惧心理,解决患者提出的各种问题和要求,使患者感到安全舒适,保持良好的心理状态,达到配合治疗的目的。
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